Helse og vitenskap Universitetet i Oslo 14. august 2003 Vitenskap om helse? Vitenskap om evne til å oppnå egne mål? Vitenskap om menneskelig lykke? = filosofi? Bjørn Hofmann, førsteamanuensis, Senter for medisinsk etikk, UiO og Høgskolen i Gjøvik Presist: Hvilke vitenskaper kommer til anvendelse innen helsefagene? Hvilke vitenskaper kommer til anvendelse innen helsefagene? Avhenger av hvilket spørsmål som stilles: Hva er årsaken til at mennesker får tilstander der de får føling med hodepine, sultformemmelse og kaldsvetting, uro, svekket bevissthet, og evt. koma og kramper (diabetes)? Hvordan opplever en person å få en alvorlig sykdom (for eksempel kreft)? Hvilken sammenheng er det mellom arvematerialet og utviklingen av visse typer hjerte- og kar sykdommer? Hvordan opplever en person å få informasjon om alvorlige sykdommer (eks. diagnosen kreft)? Hvilken makt har legestanden i det moderne samfunnet? Er det krise i helsevesenet? Hvilke mennesker egner seg best til å bli leger? (http://www.dagensmedisin.no/nyheter/visartikkel.asp?artid=3251) Hva er god medisin? Vitenskap: ulike typer C.P.Snow: De to kulturer (1959): Hensikt: Metode: Beskrive, forklare, forutsi Kvantitet Forstå og forandre Område: Natur Adferd, tanker, følelser Studieobjekt: Avdekke lovmessighet (Nomologisk-deduktiv Statistisk-induktiv) Kvalitet Tolke hendelser, adferd tanker og følelser = Hermeneutikk Vitenskapenes områder Vitenskapens målsetting Område Det sanne Det gode Det skjønne Omhandler: er bør ekte Vitenskap: Samfunnsvitenskap Perspektiv: Objektivt Intersubjektivt Subjektivt Interesse: Teknisk Frigjørende Praktisk Uttrykk: Gyldighet: Kognitivt Sannhet Normativt Riktighet Ekspressivt Autentisitet Mål: Resultatkontroll Selvrefleksjon Handlingsrettledning uavhengighet
Omfatter: Beskriver: Helsefaglig vitenskap er kompleks Fysiologiske Biologiske Molekylære forhold, v.hj.a. teknologi Samfunnsvitenskap Sosiale forhold ved helsevesenet og dets aktører eks: sykdommers og spesialiters utbredelse og status, Filosofiske, historiske, etiske, antropologiske forhold Vitenskapelig kunnskap Definisjon: 1. Sann 2. Tro ( Jeg vet at det regner, men jeg tror det ikke. ) 3. Begrunnbart Immunologisk ødelegging av de insilinproduserende cellene i bukspyttkertelen (årsak) Eks: Diabetes (type I) Utbredelse, adferdsendring, profesjoners holdn. Hvordan endres folks oppfatning av seg selv som diabetikere? Ad 1: Hva er sannhet? Ad 1&2: ikke alt som vi tror på som er sant er vitenskapelig kunnskap. Det vil si sann tro er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse. Vitenskapelig kunnskap Sannhet: 1. Korrespondanse Problem: teori og observasjoner er begge oppfatninger 2. Koherens: oppfatningene henger sammen Problem: eventyr er koherente 3. Konsensus Problem: relativisme Behandling på sviktende grunnlag 10.05.01 Skolemedisinen vakler: Bare halvparten av legers avgjørelser kan støtte seg på sikkert vitenskapelig grunnlag, viser siste oppdatering av Cochrane - databasen. Blant behandlinger som mangler dokumentert effekt: Verken jern til gravide med jernmangelanemi eller kostråd ved familiær hyperkolesterolemi har dokumentert effekt. Det har heller ikke intravenøs tilførsel av beta 2-agonister ved astmaanfall, i akuttmottak. http://www.dagensmedisin.no/nyheter/visartikkel.asp?artid=2073 Perspektiver Filosofiens grunnspørsmål Reduksjonisme Mennesket kan forstås ut fra summen av enkeltfaktorer KOMPLEKS FORSTÅELSE: Samspill mellom fysiologiske, emosjonelle, sosiale og kulturelle forhold Holisme Mennesket kan bare forstås ut fra et helhetlig perspektiv 1 Hvordan er verden? Hva er hjerteinfarkt? Ontologi 2 Hvordan kan vi ha kunnskap om den? Hvordan kan vi vite noe om hjerteinfarkt? 3 Hvilken verdi har den? Hvordan vurderer vi hjerteinfarkt? Epistemologi Axiologi (Etikk)
Vitenskapelige tilnærminger (ontologisk) Vitenskapelige tilnærminger (epistemologisk) REALISME Verden fremtoner for oss slik som den faktisk er, uavhengig av om vi sanser den eller ikke. IDEALISME Den virkelige verden er uavhengig av oss, og består av ideer. SOSIAL KONSTRUK- TIVISME Virkeligheten er konvensjon. Vi har ingen tilgang til verden uten gjennom sosialt konstituerte oppfatninger. Rasjonalisme Vi har kognitiv tilgang til verden Eks: operasjoner av små barn uten analgesi endoskopi krybbedød (SIDS) Empirisme Vi har tilgang til verden kun gjennom våre (sanse-) erfaringer Eks: Thalidomid FENOMENOLOGI Vi har tilgang til verden gjennom bevisstheten, men ikke som passivt reseptivt, men gjennom aktiv meningskonstitusjon: intuisjon. Eks: Smerte Vitenskapelig gyldighet akkumulasjon av vitenskapelig kunnskap (ref. Karl Popper) Verifikasjon: bevise en generell sammenheng Akkumulerer positiv kunnskap: vet stadig mer Konklusjon av studie av 1032 pasienter: Alle med mavesår har HP Konklusjon av studie: Fosterforeldre med egne barn fungerer bedre enn fosterforeldre uten. Problem: fordi om 1000 svaner er hvite, trenger ikke den 1001. svanen å være hvit Vitenskapelig gyldighet akkumulasjon av vitenskapelig kunnskap ( ref. Karl Popper) Falsifikasjon: Avkrefte en generell sammenheng (hypotese) Strategi: må avkrefte hypotesen av det motsatte av det vi ønsker å vise. Når vi avkrefter hypotesen Mammografiscreening reduserer IKKE BK-dødeligheten, så kan vi med stor grad av sikkerhet (95%) anta at BK reduserer dødeligheten (men vi kan altså ikke bevise det!) Akkumulerer negativ kunnskap: vi øker kunnskapen om hva som IKKE fungerer, og snevrer inn muligheten for hva som kan v ære sant Vitenskapelig lovmessighet Nomologisk-deduktiv Definisjoner Aksiomer Teoremer Generelt partikulært Lover praktiske konsekvenser Induktiv-Statistisk Observert samvariasjon Lover Partikulært generelt Verifikasjon Hypotetisk deduktiv metode Hypotese: Dødligheten av BK reduserers med 2. Empiriske konsekvenser: BK-dødeligheten må være lavere hos dem som får -us enn dem som ikke gjør det 3. Eksperimenter og obs.: BK-dødligheten reduseres hos de som tar 4. Aksepterer hypotesen: BK-dødeligheten reduseres med Falsifikasjon Hypotese: Dødligheten av BK reduserers IKKE med 2. Empiriske konsekvenser: BK-dødeligheten er IKKE lavere hos dem som får -us enn dem som ikke gjør det 3. Eksperimenter og obs.: BKdødligheten er forskjellig i de to gruppene. (reduksjon ved ) 4. Forkaster hypotesen: Kan vi anta at reduserer BK-D.
Hypotetisk deduktiv metode Presentasjon av vitenskapelige resultater P1 Hvis hypotesen er sann, så skal vi observere at BK -dødeligheten er lavere hos dem som får -us enn dem som ikke gjør det. P2 Vi observerer at BK-dødligheten reduseres hos de som tar K BK-dødeligheten reduseres med P1: Hvis p, så q P2: q K: p Bekrefte konsekventen: ugyldig P1 Hvis hypotesen er sann, så skal vi observere at BK -dødeligheten IKKE er lavere hos dem som får us enn dem som ikke gjør det. P2 Vi observerer at BK-dødligheten reduseres hos de som tar K Det er ikke grunnlag for å si at BK - dødeligheten IKKE reduseres med P1: Hvis p, så q P2: ikke q K: ikke p Modus tollens: gyldig 1. Mammografiscreening reduserer BK-dødeligheten med mellom 6% og 27% 2. Mammografiscreening reduserer totaldødeligheten med 2% (0,96-1,00) (Sverige) 3. Mammografiscreening påvirker ikke totaldødeligheten for kvinner som screenes (SMM 2002) Litt mer logikk Det blir hevdet at insidensen av brystkreft har øket i den vestlige verden (Rutenquist 2001) og at når dødeligheten forblir uforandret, så betyr det at screening (tidligdiagnostikk) og forbedret behandling har redusert dødeligheten. P1 P2 Insidensen av brystkreft har økt i den vestlige verden Hvis insidensen øker, så øker dødeligheten P3 Hvis tiltakene virker, så øker ikke dødeligheten P4 Dødeligheten øker ikke K Tiltakene virker Bekrefte konsekventen! Vitenskap som sosial konstruksjon Kritikk: Vitenskap som sosial aktivitet (Kuhn, Feuerabend, van Frassen) Normalvitenskap, anomalier, vitenskapelig revolusjon, paradigme, inkommensurabilitet Fenomenologisk tilnærming Fenomenologi(Husserl, Merleau-Ponty) Konkrete erfarte fortolkningsfrie fenomener, essens, livsverden, reduksjonistisk vitenskap Fenomenologi Tilgang til fenomenet gjennom: a) introspeksjon b) innlevelse (empati) Fenomenet er det som kommer til syne for oss i kraft av at det har mening. Det er ikke slik at objekter blir til ved at vi gir mening til en samling av sanseerfaringer, men objekter oppfattes som noe samlet, fordi de er meningsbærende. Dette kan har vi tilgang til gjennom intuisjon.
Erfaringsbasert kunnskap Hermeneutikk Ref. Dilthey, 2xDreyfus Taus kunnskap: praksisbasert, taus, uartiukulerbar kunnskap Nybegynner, avansert nybegynner, kompetent utøver, profesjonell utøver, ekspert, Ref. Gadamer Tolkning, Kontekst. Forstå, ikke bare forklare Hermeneutisk sirkel McGill Prof Wins Prize For Useless Research Peter Barss lands Ig Nobel Award for his research on falling coconuts, resulting injuries by Alex Singer The Journal of Trauma, vol. 21, no. 11, 1984, pp. 990-1 16.09.99 Brennevin, øl og benbrudd i Tromsø Høy kroppshøyde, slank kroppsbygning og høyt forbruk av øl og brennevin er påvist å være risikofaktorer for alle benbrudd i Tromsø. (Doktorgradsavhandling) Tilsvarende: Forskning viser at personer med lavere inntekt har større sykelighet. Konklusjon Carl Carnetskiog Francis Brennan ved Wilkes universitet har sammen med James Harrison vist at å lytte til muzak i heis stimulerer produksjonen av immunoglobulin A (IgA ) og derfor kan hjelpe til å forebygge forkjølelse. (http://www.improbable.com/ig/ig-pastwinners.html) Det må mange vitenskaper til for å besvare helsefaglig relevante spørsmål på en vitenskapelig måte. Dette gjør det uhyre spennende, men også utfordrende: finne rett vitenskapelig metode for det aktuelle spørsmålet, som man har. Felles for alle helsevitenskapelige spørsmål er at de har en retning: hjelpe!