Malabsorbsjon. Bjørn Moum Gastroavdelingen Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus Torsd 10th Feb 2011

Transkript

1 Malabsorbsjon Bjørn Moum Gastroavdelingen Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus Torsd 10th Feb

2 Malabsorbsjon Defekt i opptak og/eller transport av fordøyet næringsstoffer fra tynntarmslimhinnen ( cøliaki) Maldigestion Manglende nedbrytning av fødeemner i tarmlumen (k. pancreatitt og leverchirrose) Steatorre Voluminøs blek illeluktende avføring som flyter og vanskelig lar seg skylle ned, evt ses fettpærler 2

3 Malabsorbsjon - inndeling REDUSERT ABSORBSJONSOVERFLATE Reseksjon Intestinal bypass Hypermotilitet MUKOSADEFEKT/SKADE Infeksjon Enzymdefekter Disakkaridasemangel Abetalipoproteinemi Immunmediert skade Ischemi Stråleskade Crohn s ileitt LYMFATISK OBSTRUKSJON Lymfom Metastatisk carcinom Lymfangietktasi BLIND LOOP Bakteriell overvekst Gallesalt dekonjungering (redusert fettabsorbsjon) Inaktivert lipase (redusert fettabsorbsjon) Bakteriell nedbryting av næring PAKREAS INSUFFISIENS Kronisk pancreatitt Obstruksjon p-gang Cystisk fibrose Bakteriell nedbryting av næring 3

4 Symptomer ved malabsorbsjon Kronisk diare (> 2uker) Langsom vektøkning (barn) eller vekttap Utspilt abdomen Nedsatt hudturgor ( stående hudfolder ) Brekninger Anaemi (jernmangel eller megaloblastær) Ødemer Symptomer av sekundær vit mangel (benskjørhet, blødninger, natteblindhet)

5 EX. MALALABSORBSJONS KOMPLIKASJONER - Osteomalasi (metabolsk bensykdom med defekt skjelettmineralisering, mekanisme D-vitaminmangel pga malabs) - Hyperoksaluri og nyreoksalatstener (skyldes økt oksalatabsorbsjon i kolon) - Gallestener (økt forekomst av kolesterolstener og pigmentstener etter ileumreseksjon) 1) kolesterolstener: avbrutt enterohepatisk kretsløp for gs. økt cholesterol/gallesyre ratio (overmettet galle) 2) pigmentstener ukjent mekanisme 5

6 KLINIKK V/MALABSORBSJONSTILSTANDER Panmalabsorbsjon (klassisk malabsorbsjonsbilde) (Årsaker: cøliaki med affeksjon av både ileum og jejunum, omfattende tynntarmsreseksjon, stråleskadet tarm, bakteriell overvekst syndrom). - Steatore, vekttap og malnutrisjon - Mangelsymptomer (eks: osteomalasi/tetani, anemi) - Dehydrering og elektrolyttforstyrrelser (Na, K, Mg, Ca) - Malabsorbsjonskomplikasjoner (gallesten, nyreoksalatstener) Proksimal tynntarm-sykdom (eks. Cøliaki, jejunal reseksjon) - Fravær av steatore - Tilfredstillende ernæringstilstand - Få mangler (f.eks. Fe-, folsyre-, Ca-mangel) 6

7 Distale tynntarm-sykdommer (Mb. Chron, ileum-reseksjon) - Type I med vanndiare (normal gallesyrepool, <100 cm reseksjon) tilfredstillende ernæringstilstand malabsorbsjon av gallesyrer B12-mangel mindre vanlig - Type II med steatore (redusert gallesyrepool, >100 cm reseksjon) nedsatt ernæringstilstand flere mangler (B12, vit.d, Ca, Mg) litogen galle og hyperoksaluri hyppig Pankreatogen steatore - Betydelig steatore og vekttap - Mangler uvanlig - Osteomalasi mindre vanlgi enn ved epitelial sykdom 7

8 MALABSORBSJONSUTREDNING Steatore, vekttap, mangler og malnutrisjon er hovedsymptomene ved malabsorbsjon. I tidlig stadium mangler ofte steatore og uspesifikke symptomer som tretthet, slapphet og nervøsitet kan være fremtredende malabsorbsjon kan debutere med isolerte mangler som jernmangelanemi eller osteomalasi. Bredt spektrum av symptomer kan/bør gi mistanke 8

9 I. Screening- malabsorbsjonsprøver : Blodprøve mangler: Hb og blodutstryk MCV jern calcium fosfat magnesium alkalisk fosfatase Na K albumin INR folinsyre i serum og fullblod vitamin B12 D vit metabolitter leukocytter 9

10 Initial tilnærming : Etiologi av malabsorbsjon Malabsorbsjon konfirmeres Luminal sykdom Pancreassykdom Øvre GI endoskopi + biopsi Tynntarmsus. CT Elastase i avf. 10

11 Undersøkelse på steatore (oftest ikke indisert) - Inspeksjon av faeces, evt. fæcesmikroskopi m. Sudan-farge - Fettabsorbsjonsundersøkelse (*kvantitativ fettbestemmelse i fæcessamling, eller estimering av absorbsjonen av 13 C- merket triglyserid med måling av 13 CO 2 eksspirasjonsluften Andre prøver: Ofte vil en eller flere av følgende prøver være aktuelle i den første utredning: antitransglutaminase s-amylase blodsukker D-vitamin-metabolitter tynntarmsbiopsi rtg. tynntarm/mr/tynntarmskapselvideo 11

12 II. Videre utredning for å finne malabsorbsjonens årsak: Utredningen individualiseres ut fra klinisk mistanke Cøliaki: - Non-invasiv screening-prøve: I tillegg til ovennevnte blodprøvescreening rekvireres s-antitransglutaminase - Endoskopi med biopsier fra nedre duodenalkne - Vurd. klinisk respons på diett (ernæringsfys) - Ny biopsi og histologisk bedømming etter ca ett års diett-behandling hvis fortsatt symptomer Primær lactasemangel (smerter, meteorisme, diare etter melkemat) - Klassiske symptomer og terapeutisk respons på diett - Lactosebelastning (måling av hydrogen i ekspir.luft eller s-glucose, lactasebestemmelse i biopsi, gentest) 12

13 Eksokrin pancreassvikt ved kronisk pancreatit (residiverende abd. smerter, diabetes mellitus hyppig, steatore ved fremskreden sykdom) - Førsteundersøkelser: oversikt abdomen med skråbilder og ultralyd abdomen (obs. pankreas-forkalkninger) - CT abdomen, MRP (magnetisk resonans pankreatografi). Endoskopisk retrograd pankreatikografi (ERP) bare hvis diagnosen ikke er sannsynliggjort ved undersøkelsene ovenfor) - Funksjonsprøver: elastase i avf.,s-amylase, fett i feces, blodsukker - Sekretinprøve kan evt. være indisert 13

14 14

15 15

16 Bakteriell overvekst (tynntarmsdivertikler, iatrogene blind loops, motilitetsforstyrrelser i tynntarm) - Rtg. tynntarmspassasje (langsom passasjetid, anatomiske endringer) - Fett i feces, eventuelt B12-absorbsjonsundersøkelse - Prøvebeh. med antibiotika med bedømming av klinisk respons (evt. også virkning på fett i fæces, B12- absorbsjonen, pusteprøver) - Spesialundersøkelser: Screening prøver på bakt. overv. (f.eks. Glukose-hydrogen-pusteprøven: 13C-xylose-pusteprøven), bakteriologisk us. av tynntarmsaspirat gjøres sjelden 16

17 (spesielt Morbus Crohn) - serum B12 Ileal malabsorbsjon - morfologisk undersøkelse av ileum (endoskopi/mr/ct/ul) - undersøkelser i ileumfunksjonen sjeldent indisert (B12-absorbsjonsprøve = Schilling test) 17

18 18

19 19

20

21 Cøliaki (prevalens ca. 1:300) Definisjon: Tynntarmssykdom med totteatrofi og malabsorbsjon, som bedres morfologisk og klinisk ved behandling med glutenfri kost. 21

22 Cøliaki (prevalens ca. 1:300) Etilogi og patogenese - Genetiske faktorer: assosiasjon med vevstypene HLA-B8, HLA-D3 og HLA-DQw2 familieundersøkelser - Immunologisk mekanisme: glutenpeptider reagerer med sensibiliserte lymfocytter enterocytskade, inflammasjon ombygning av slimhinnen 22

23 Cøliaki (prevalens ca. 1:300) Klinikk betydelig variasjon i presentasjonsform! - Steatorrhoe, vekttap og malnutrisjon (utbredt mucosaskade) - Mono-/origo-symptomatiske former, f.eks anemi pga Fe- og folsyremangel, osteomalasi, diare kan mangle!,asteni - Dermatitis herpetiformis hos 6% 23

24 Coeliac iceberg DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 Manifest cøliaki Symptomfattig cøliaki Latent cøliaki Villøs atrofi Normal mucosa Morfoologi av jejunum Friske 24

25 Cøliaki (prevalens ca. 1:300) Patologi: - Atrofi av villi - Kryptehyperplasi - Destruksjon av mikrovilli - Infiltrasjon med plasmaceller og lymfocytter Patofysiologi: - Nedsatt abs.overflate, reduserte enzymaktiviteter, dvs forstyrret epitelial fase - Redusert galle- og pancreas-sekresjon, dvs. forstyrret luminal fase 25

26 Normal jejunum (finger and leaves) 26

27 PVA convolutions 27

28 28

29 Cøliaki (prevalens ca. 1:300) Diagnostikk: - Screening blodprøver på mangler - Antistoff mot transglutaminase - 3 biopsier fra nedre duodenalkne tatt via gastroskop - Andre prøver (ofte ikke aktuelt): d-xyloseprøve, fettabsorbsjonsundersøkelse, evt. laktosebehandling - Rtg tynntarmspassasje - Kapselvideo us. Komplikasjoner: - Malign tumor (lymfom, cancer) - Tynntarmsulcera Behandling: Livslang glutenfri kost, i startfasen lacotsereduksjon og substitusjon av mangler 29

30 Årsaker til villusatrofi (Cøliaki) Postenteritis syndrom Kumelk allergi Soya allergi Giardiasis Immunodeficiency syndrom Autoimmune enteropathi Langvarig parenteral ernæring

31 31