Anemidiagnostikk. Klassifisering av anemier

Transkript

1 Anemidiagnostikk Anemi er fellesnavnet på tilstander hvor blodets evne til å transportere O 2 er redusert. Det kan være flere grunner til en slik tilstand, blant annet få erytrocytter, nedsatt hemoglobinkonsentrasjon eller en kombinasjon av disse. Årsaker til anemi kan for eksempel være: Primær produksjonsvikt i beinmargen. Økt nedbrytning av erytrocytter ved hemolyse. Tap av erytrocytter ved blødning. Sekundære anemier. De mest vanlige parametre ved utredning av anemier er: Hb. HCT. RBC. Erytrocyttindeksene MCV, MCH og MCHC. Klassifisering av anemier De mest anvendte anemiklassifikasjonene er den patofysiologiske og den morfologiske. Ved den patofysiologiske inndelingen gis et grunnlag for forståelsen av anemienes patogenese. Den morfologiske inndelingen bygger på erytrocyttenes størrelse ved bestemmelse av MCV. Patofysiologisk inndeling: 1. Anemi på grunn av blodtap. 2. Anemi på grunn av redusert erytrocyttproduksjon. - Beinmargssvikt. - Nedsatt erytropoietinsyntese. - Manglende byggesteiner (jern, vitamin B 12, folat). - Defekt globinsyntese. 3. Anemi på grunn av økt destruksjon av erytrocytter. - Feil ved erytrocyttene (enzymdefekter). - Feil utenom erytrocyttene (autoimmun hemolytisk anemi, malaria, medikamenter). Morfologisk inndeling: 1. Mikrocytær anemi (= små bleke erytrocytter). - Jernmangel (lite av jernet bindes til Hb). - Noen tilfeller av sekundær anemi, hvor jernet ikke nyttiggjøres. - Thalassemi. - Medfødt sideroblastanemi (det produseres lite heme). 1

2 2. Makrocytær anemi (= store erytrocytter, god fargemetning). - Vitamin B 12 -, eventuelt folatmangel. - Alkoholmisbruk, leversykdom. - Myelodysplastisk syndrom. - Hemolytisk anemi (hvor retikulocyttene er større enn andre erytrocytter). 3. Normocytær anemi. - De øvrige, det vil si aplasi, leukemi, cancer og de fleste tilfeller av hemolytisk anemi. Jernmangelanemi Jernmangel er den aller hyppigste årsaken til anemi. Det vanligste er at man taper små mengder blod over et lengre tidsrom. Dette fører til at kroppens jerndepoter tømmes og anemien utvikles langsomt. En nedsatt tilførsel av jern vil prege erytropoiesen. Det vil etter hvert utvikles forandringer i beinmarg og perifert blod som er karakteristisk for jernmangelanemi. Jernmangelanemien utvikler seg langsomt, og organismen vil tilpasse seg den etterhvert fallende hemoglobinkonsentrasjonen. De kliniske symptomene vil komme når hemoglobinkonsentrasjonen er blitt forholdsvis lav. Årsaker til jernmangel: En jernmangel vil oppstå når mengden absorbert jern er for liten til å møte behovet. En slik situasjon kan oppstå ved: Nedsatt tilførsel av jern. Jern i kosten forekommer som hemjern, og ikke-hemjern. Hemjern absorberes mer effektivt enn ikke-hemjern. Personer som har lavt energiforbruk som for eksempel personer som slanker seg og eldre, kan risikere å få for lavt inntak. Nedsatt absorpsjon. Ved cøliaki ses jernmangel på grunn av malabsorpsjon. Dette er en nokså hyppig forekommende tilstand. Økt behov for jern. Kvinner har et større behov for tilførsel av jern enn menn, dette på grunn av stort jerntap ved den månedlige menstruasjonen. Gravide kvinner og barn i vekst har også et økt behov for jern. Laboratoriefunn ved jernmangel: 1. Karakteristikk ved erytrocyttene. - Mikrocytose. - Hypokromasi. - Poikilocytose. 2. Forandringer i beinmargen. - Smal og fillete cytoplasmabrem i erytroblastene. - Forsinket hemoglobinisering (mer basofilt cytoplasma). - Mangel på fargbart jern i beinmargsbrokkene. 2

3 3. Biokjemiske forandringer. - Økt TIBC/transferrin (total jernbindende kapasitet). - Redusert transferrinmetning. - Redusert ferritin (økt konsentrasjon av transferrin-reseptorer i serum). Jernmangelanemi: Når jernmangelanemi oppstår på grunn av kronisk blodtap og/eller for liten tilførsel av jern, vil symptomene utvikles i en nokså bestemt rekkefølge. Først vil man få en reduksjon av kroppens jerndepoter og dette vil nedsette den fysiske prestasjonsevnen. Om jerndepotene tømmes helt, vil en se nedsatt serumjern og en økt TIBC. Man vil så få utviklet anemi. Til slutt vil en få affeksjon av hud, slimhinner og avflatete sprø negler. Megaloblastisk anemi Vitamin B 12 og folsyre deltar blant annet i DNA-syntesen. Mangel på vitamin B 12 eller folsyre kan gi sviktende DNA-syntese, og kan føre til anemi. Ved tilførsel av de manglende vitaminene er anemien reversibel, men mangel på vitamin B 12 kan forstyrre nervesystemet. Myelinkjedenes metabolisme endres, og det oppstår en flekkvis demyelinisering. Denne skaden er ofte irreversibel. Vitamin B 12 produseres av bakterier i tykktarmen, men dette er på den gale siden av absorpsjonsstedet slik at kroppen ikke kan nyttig gjøre seg det. I den normale kosten finnes det tilstrekkelige mengder av vitamin B 12. Folat blir syntetisert av mikroorganismer og planter. De aller fleste tilfeller av megaloblastanemi skyldes vitamin B 12 -mangel. Karakteristisk for megaloblastisk anemi er at syntesen av DNA i cellekjernen henger etter. Alle cellene som blir frigjort fra beinmargen vil ha gjennomgått færre delinger enn normalt. Dette forklarer at erytrocyttene ofte er makrocytære, ettersom erytroblastene blir mindre for hver deling. Årsaker til vitamin B 12 -mangel: 1) Feilernæring. Vegetarianerne som hverken spiser animalsk protein eller drikker melk, kan utvikle megaloblastisk anemi på grunn av mangel på vitamin B 12. Det er sjelden at feilernæring er grunnen til vitamin B 12 -mangel, da vi har et lager i leveren som varer i 3-5 år selv uten tilførsel av vitamin B 12. 2) Malabsorpsjon av vitamin B 12. Vitamin B 12 fra kosten vil normalt bindes i ventrikkelen til intrinsic faktor. Pasienter med atrofisk gastritt har ofte manglende sekresjon av både saltsyre og intrinsic faktor. Disse pasientene utvikler den klassiske pernisiøse amemien, som er en type megaloblastanemi. Hos mange pasienter vil det dannes antistoffer mot intrinsic faktor og parietalceller. Påvisning av antistoff mot intrinsic faktor er nærmest diagnostisk for pernisiøs anemi. Ved at man har antistoff mot intrinsic faktor kan absorpsjon av intrinsic faktor/vitamin B 12 -komplekset hindres eller binding til vitamin B 12 blokkeres. Ved atrofisk gastritt kan pasientene ha redusert sekresjon av saltsyre, noe som er vanlig blant eldre mennesker. Den reduserte sekresjonen av saltsyre kan føre til 3

4 manglende frigjøring av vitamin B 12 fra maten. Dette kan forklare hvorfor mange eldre har litt lav konsentrasjon av vitamin B 12. 3) Økt behov. I svangerskapet er behovet for vitamin B 12 større. Hvis depotene for vitamin B 12 er normale kan ikke dette føre til vitamin B 12 -mangel men dersom depotene er lave før svangerskapet kan det utløses en mangel tilstand. Barnet fødes som oftest da med vitamin B 12 -mangel. Årsaker til folatmangel: 1) Feilernæring. Lavt inntak av folat kan føre til folatmangel, men dette fører sjelden til anemi. Kroppens lager av folat varer bare i ca. 3 måneder. Ensidig kost og slanking kan føre til folatmangel, men om man har et eneste blodrikt måltid kan dette normalisere serum-folat. 2) Malabsorbsjon av folat. Ved blant annet cøliaki vil absorbsjonen av folat bli nedsatt. 3) Medikamenter. Langvarig bruk av visse medikamenter kan gi folatmangel. 4) Økt behov. Dagsbehovet for folat vil stige til det mangedobbelte under et svangerskap. Ved hemolytisk anemi er også dagsbehovet økt. Diagnostikk ved megaloblastiske anemier: Den klassiske pernisiøse anemien er ikke vanskelig å diagnostisere. Pasienten blir slapp, får en sår og glatt tunge, man ser funn av makro-ovalocytter og hypersegmentering i blodutstryk og lavt vitamin B 12. Mangel på folat vil gi økt homocystein i serum, mens vitamin B 12 -mangel vil føre til økning av både homocystein og methylmalonsyre. Denne forskjellen benyttes til å skille mellom B 12 - og folatmangel. Når det er mangel på vitamin B 12 eller folat, vil først og fremst vev med rask celledeling rammes, det vil si beinmarg og epitelceller. Ved en langtkommet megaloblastisk anemi foreligger det en betydelig ekspansjon av den aktive beinmargen. Den blir hypercellulær. Spesielt gjelder det en økning av den erytropoietiske aktiviteten. Det ser ut som det foregår en svært aktiv proliferasjon, men den er i virkeligheten langsom. Det er et stort henfall av celler i de senere utviklingsstadier, og da vil man se en venstreforskyvning av alle tre cellelinjer. Det kalles ineffektiv hematopoiese når man har en kombinasjon av økt hematopoiese og økt intramedullær celledød. Dette er årsaken til pancytopeniene som kjennetegner denne tilstanden. 4

5 Hemolytisk anemi Ved hemolytisk sykdom eller tilstand vil erytrocyttlevetiden bli nedsatt, og nedbrytningen av erytrocytter vil være økt. Den økte nedbrytningen kan være nær fullkompensert av erytropoiese som kan øke opp til seks ganger det normale. Ved hemolytisk anemi vil man ikke alltid bare ha hemolyse, men ofte vil det mangle en del på fullkompensasjonen. Er hemolysen for stor, eller den hemolytiske tilstanden har kommet så raskt at beinmargsreservene ikke har fått trådt i funksjon, vil det oppstå en hemolytisk anemi. De fleste hemolytiske tilstander kjennetegnes av økt: - Fagocytose i erytrocytter. - Nedbrytning av erytrocytter i makrofager. - Tilintetgjørelse av erytrocytter i milt og lever. Det er mange årsaker til hemolytisk anemi. En klassisk inndeling av hemolytisk anemi er om den er arvet eller ervervet. Deretter klassifiseres den i henhold til type abnormalitet. Klassifisering av hemolytisk anemi: Type: Patofysiologi: Gruppe: Eksempel: Hereditær Defekt i erytrocytt Membrandefekt Defekt metabolisme Defekt globinstruktur eller -syntese Hereditær sfærocytose Pyruvat kinasemangel Strukturelle varianter Ervervet Ytre påvirkning av erytrocytt Immunologiske Erytrocyttfragmenter Infeksjoner Membrandefekt Thalassemi syndromer Autoimmun - kuldeantistoff - varmeantistoff Alloimmun - transfusjonsreaksjon - allotransplantasjon Medikamenter Svangerskapsforgiftning DIC Malaria Hereditær sfærocytose: Denne sykdommen er den hyppigst forekommende hemolytiske anemien i Nord-Europa, og arvegangen er autosomal dominant. Hereditær sfærocytose omfatter ulike typer av defekter i erytrocyttmembranen. Defekten fører til et stort tap av cellemembranen, særlig ved passasje gjennom milten. Hemolysen varierer, også hos den enkelte pasient på ulike tidspunkter. Pasienten har ofte anemisymptomer, hyperbilirubinemi og splenomegali. Diagnosen stilles blant annet ved påvisning av hemolyse, funn av sfærocytter og splenomegali. Funn av Howell Jolly-celler i en sfærocytt indikerer at pasienten er splenektomert. Sfærocytter er kule formede erytrocytter uten sentral oppklari 5

6 Thalassemi Thalassemi skyldes defekt syntesehastighet av en av de normale globinkjedene. Dette fører blant annet til en defekt hemoglobinisering, og opphopning av både globinkjeder og hemoglobin. Altså vil thalassemisykdommen gi nedsatt eller total opphevelse av globinkjedesyntesen. Sykdomsgruppen deles inn i α- og β-thalassemi, hvor β-thalassemien er den hyppigst forekommende. β-thalassemi Denne tilstanden gir nedsatt syntese av β-kjeder. Den heterozygote formen kalles thalassemi minor, og gir en mild anemi. Problemet med diagnostiseringen av thalassemi minor er å skille den fra jernmangelanemi. Svært karakteristisk er små, bleke erytrocytter (MCV fl.). Erytrocyttene har også en svært varierende form, og hyppigst ses targetceller. Den homozygote formen kalles thalassemi major, og gir oftest en sterk anemi. α-thalassemi Denne thalassemien gir en nedsatt syntese av α-kjeder. Det er fire gener som styrer den normale produksjonen av α-kjeder i hemoglobinet. Hvis alle fire gener mangler hos et foster, vil fosteret produsere Hb Bart og være dødfødt eller dø like etter fødselen. Mangel på tre av genene vil gi produksjon av Hb H med kronisk hemolyse (hemoglobin som oftest i området 7-10 g/dl). Hvis en pasient mangler to av genene for produksjon av α-kjeder, vil hemoglobinet oftest ligge i nedre normalområde og pasienten har ingen symptomer på anemi. Det ses regelmessig en betydelig mikrocytose og hypokromasi. 6