To pasienter kommer inn i akuttmottaket med markert anemi og mistanke om malign sykdom. Kurs i hematologi mai 2015

Transkript

1 Kurs i hematologi mai 2015 Kasustikk: Innlagt med lav hemoglobinverdi, med svært ulike diagnoser Av: Inger Berit Hersleth (bioingeniør) og Anne Mørch Larsen (hematolog) Diakonhjemmets sykehus AS Artikkel i bioingeniøren 2013 To pasienter kommer inn i akuttmottaket med markert anemi og mistanke om malign sykdom Hb SR MCV Haptoglobin Pasient 1 6,3 g/ 100 ml > fl < 0,1 g/ L mm/time Pasient 2 6,9 g/ 100 ml 104mm/time 100 fl < 0,1 g/ L 1

2 Karoline ved hematologimaskinen Pasient 1 Kvinne ca 50 år i full jobb Jogger vanligvis jevnlig, men blir imidlertid stadig slappere 2 uker før innleggelsen merker hun under en løpetur at hun ikke har krefter igjen Vekttap på 4 kilo. Har mistet smak eller har annerledes smak Innlegges pga lav Hb 6.3 g/ 100 ml og mistanke om malign sykdom 2

3 Innkomstverdier viser klassisk B12-mangel med uttalt makrocytær anemi B12: 40 pmol/l (referanse: ) Hb: 6,3 g/100ml og MCV: 119 fl I blodutstryk: Funn av hypersegmenterte nøytrofile granulocytter og kjerneholdige røde Høy LDH:1830 U/L er en uspesifikk indikator på celleskade og megaloblastanemi (referanseområde ) Lav haptoglobin: < 0,1 g/l (referanse: 0,4 til 2,1) finnes ved alle former for økt hemoglobinomsetning i organismen (hemolyse og inneffektiv erytropoiese) Støtteverdier Erytropoietin: 61,6 IE/ L forhøyet, en reaksjon på anemien (Referanseområde: 2,8 30,0) Homocystein: 101μmol/ L forhøyet. B12 mangel fører til opphopning av homocystein intracellulært (Referanseområde: 5 15) Metamalonsyre: 6.9 pmol/ L forhøyet. Stigning i metamalonsyre indikerer intracellulær eller funksjonell mangel på vitamin B12 (Referanseområde: < 0,30) 3

4 Behandling etter standardprosedyre B12 substitusjon startes innkomstdagen Deretter ukentlige injeksjoner med B12 tilsammen 5 ganger Videre gis det B12 injeksjoner hver tredje måned. Generelt om megaloblastær anemi B12 eller folinsyremangel er hyppigste årsaken til MCVverdier > 120 fl. B12 og folinsyre deltar hver for seg eller sammen i en lang rekke kjemiske prosesser i kroppen, bl.a DNAsyntesen. Sviktende DNA syntese fører til anemi. Granulocyttene som frigjøres er også preget av den defekte DNA syntesen. Overflødig kjernemateriale avsnøres som ekstra kjernesegmenter. Også nervesystemet trenger vitamin B12. Myelinkjedenes metabolisme forstyrres ved B12 mangel, og disse skadene kan være irreversible. 4

5 Pasient med B12 mangel Dag SR mm/time Hb g/100ml MCV fl Nøy 10 9 /L Retik 10 9 /L B12 pmol/l HAP g/l LDH U/L Innkomst >140 6, , <0, Dag ,4 29 <0, Dag 3 7,4 1, uker , uker , ,2 5

6 Årsak til B12 mangel Feilernæring; oftest ved malabsorbsjon. Sees hos vegetarianere Mangel på intrinsic faktor. Opptak av B12 i tarmen er avhengig av intrinsic faktor Normalt har kroppen tilstrekkelig lagre av B12 til tre fem års forbruk. Pasient 2 Kvinne 60 år med fire ukers lang sykehistorie med hoste og økende slapphet Siste dager økende svimmelhet, noe tung pust og ødemer i underekstremiteter Pasienten har redusert matlyst, kvalme og munntørrhet Innlegges pga lav Hb 6.9 g/ 100 ml og mistanke om malign sykdom 6

7 Innkomstverdier er forenlig med anemi og hemolyse Høyt antall retikulocytter reflekterer livlig erytropoiese og som igjen fører til høy MCV. En finner lav haptoglobin ved alle former for økt hemoglobinomsetning, også ved hemolyse. I tillegg ble det gjort en del serologiske undersøkelser. Cytomegalovirus, IgG og IgMautoantistoff var positive. Det ble dessuten påvist mycoplasmainfeksjon før innleggelsen. Diagnose «Hemolyse med varmeantistoffer utløst av mycoplasmainfeksjon». Klinikk, funn og behandlingsrespons er forenlig med dette. Vanligvis er hemolyse med kuldeantistoffer assosiert til mycoplasmainfeksjon, men denne pasienten har varmeantistoffer og er dermed et unntak. Hemolyse påvises og følges ved å måle hemolyseparametre som LD, bilirubin, haptoglobin og antall retikulocytter. Påvisning av autoimmun patogenese baserer seg på direkte antiglobulintest (DAT) og påvisning av autoantistoff i serum. 7

8 Behandling etter standardprosedyre Dag 3 etter innleggelse startes høydoserte steroider, etterfølgende nedtrapping gradvis etter at effekt er inntrådt. Etter fire måneder er hemolysen gått fullstendig tilbake og blodverdiene er normalisert. IgG subgruppeanalyse viser normale forhold. 8

9 Autoimmune hemolytiske anemier (AHIA) Autoimmun hemolyse initieres ved at et autoantistoff av varme eller kuldetype bindes til et antigen på erytrocyttoverflaten. Et dysregulert immunsystem med redusert evne til å skille mellom eget og fremmed. Hemolyse påvises og følges med hemolyseparametere som forhøyet LD og bilirubin i serum, redusert haptoglobin i serum og økt antall retikulocytter i blod. Videre sees positiv antigloblintest (DAT), og det påvises autoantistoff i serum. Steroider er førstelinjebehandling og splenektomi annenlinjebehandling Pasient med AHIA Dag SR mm/time Hb g/100ml MCV fl Retik 10 9 /L Hvite 10 9 /L Nøy /L B12 pmol/l Innkomst 104 6, ,0 2, <0,1 Dag 6 8, ,5 3, ,9 Dag ,2 3,7 222 Dag ,7 5,3 1,6 4uker ,9 3,9 1,3 4 mnd 12, ,1 3,3 1,4 LDH U/L HAP g/l 9

10 Konklusjon Ved hjelp av disse to pasientene har jeg forsøkt å belyse at pasienter med ganske like innkomstverdier kan ha to helt forskjellige diagnoser. Begge hadde markert anemi og mistanke om malignitet ved innkomst. Den ene pasienten hadde klassisk B12 mangel. Den andre hadde autoimmune hemolytiske anemi med varmeantistoff. Vi bioingeniører vet vanligvis ikke noe om den videre utredningen og behandling av pasientene, men kunnskap om det gjør jobben vår mer spennende. 10