Kap 14 Anemi og graviditet

Transkript

1 Kap 14 Anemi og graviditet Finn Wisløff ) Camilla Smith Definisjon WHO har definert Hb < 11 g/100ml som anemi i svangerskapet. Dette svarer til omtrent to standardavvik under gjennomsnittet for fertile kvinner. Ettersom referanseintervallet (95 %) for Hb for norske kvinner er omtrent g/100ml, vil mange kvinner vanligvis ha vesentlig høyere Hb enn 11 og egentlig ha anemi selv om Hb ligger > 11 g/100ml. Erytrocyttmassen øker gjennom svangerskapet, men fordi plasmavolumet øker enda mere, er et visst fall i Hb gjennom graviditeten fysiologisk. Hemodilusjonen er maksimal i uke Kriterium for å starte anemiutredning kan være Hb <11.0 g/100ml i første og tredje trimester og Hb < 10.5 i annet trimester (1) (evidensgrad IV). Det finnes imidlertid ingen holdepunkter for at en lett anemi (Hb 9-11

2 g/100ml) er til skade for verken foster eller mor. Risikoen for lav fødselsvekt og for tidlig fødsel er faktisk lavest ved Hb 9,0-11,0 g/100ml som lavest målte Hb under svangerskapet (2). Men lavere Hb enn dette er antagelig uheldig. I et amerikansk materiale var Hb < 9,5 g/100ml målt ved 12 ukers graviditet forbundet med en 68 % økt risiko for tidlig fødsel (3). Søkestrategi Søk gjort i Cochrane, Ovid og PubMed Forekomst På verdensbasis har omtrent 40 % av gravide kvinner anemi etter WHO definisjonen. Andelen varierer fra 75 % i enkelte afrikanske land, til 5-6 % i USA (WHO 2008). Eksakte tall finnes ikke for Norge, men i et materiale publisert i 2005 hadde 4,7 % av fertile kvinner Hb < 11,7 g/100ml (4). Etiologi/patogenese

3 Jernmangel anemi Den hyppigste årsaken er jernmangel. Omtrent 15 % av norske kvinner i fertil alder har jernmangel, definert som serumferritin < 12mikrog/l (4;5). Tallet er vesentlig høyere blant gravide med pakistansk bakgrunn (5). Svangerskapet krever gjennomsnittlig mg ekstra jern for å øke erytrocyttvolumet og bygge opp fosterets erytrocyttmasse, og de fleste gravide har et kosthold som ikke gir nok jern i forhold til dette behovet (6;7) og heller ikke et tilstrekkelig jernlager. Hvor mange av kvinnene med jernmangel som utvikler anemi i svangerskapet etter kriteriene overfor har vi ikke sikre tall for. I Sosial- og helsedirektoratets retningslinjer for svangerskapsomsorgen fra 2006 anbefales ikke rutinemessig jerntilskudd til gravide, fordi det ikke er dokumentert gjennomsnittlig helsefremmende virkning for verken kvinnen eller fosteret, og fordi jerntabletter kan gi ubehagelige bivirkninger. Det er ingen tvil om

4 at jerntilskudd gir gjennomsnittlig høyere Hb og ferritin (7), men den kliniske gevinsten er usikker. En Cochrane-analyse fra 2009 konkluderte med at daglig eller intermitterende tilskudd av jern under svangerskapet reduserte risikoen for jernmangel og anemi ved fødselen, men forfatterne fant ingen evidens for signifikant reduksjon av maternell eller neonatal morbiditet eller mortalitet (8). Men de gjennomførte studiene som analysen bygget på var gjennomgående av lav vitenskapelig kvalitet. Rutinemessig jerntilskudd til gravide har mange forkjempere (6;7;9). Vi anbefaler (evidensgrad IV) en individuell tilnærming til problemstillingen, med vurdering av tidligere og nåværende Hb- og ferritinverdi ved starten av svangerskapet, samt eventuelle bivirkninger av jerntabletter. For de fleste med et adekvat kosthold vil et tilskudd av mg jern daglig, gjennom hele eller i alle fall siste halvdel av svangerskapet, være tilstrekkelig til å forebygge jernmangel (6;7).

5 Hemoglobinopatier Hemoglobinopatier, spesielt den mildeste formen for thalassemi (thalassemia minor), sees med økende hyppighet med den stigende innvandring fra Pakistan, India, Øst- Asia og Middelhavsområdet. Dette er en genetisk betinget reduksjon i produksjonen av hemoglobinets alfa- eller betakjede. Anbefaling: utelukke samtidig jernmangel. Thalassemia minor nødvendiggjør ikke i seg selv spesiell oppfølging i svangerskapet. Folatmangel Folatmangel kan sees ved ensidig kost eller slankediett men er en sjelden årsak til anemi hos gravide, spesielt fordi gravide rådes til å ta 0,4mg folat daglig for å forebygge nevralrørsdefekter. B12-mangel B12-mangel er også en sjelden årsak til anemi i svangerskapet, fordi uttalt B12- mangel gir infertilitet. B12 (cobalamin) i plasma synker i løpet av svangerskapet

6 (nedre referansegrense faller fra 96 til 71 pmol/l og stiger postpartum) (1). Kjennskap til dette er viktig for å unngå unødvendig B12- tilførsel. Sjeldne årsaker Sjeldne årsaker til anemi er hemolyse, nyresvikt, hypotyreose, kreft, malign blodsykdom, revmatoid artritt, SLE og inflammatorisk tarmsykdom. Diagnostikk av anemi i svangerskapet Anamnesen Anamnesen er selvsagt viktig: Familie (thalassemi/hemoglobinopati, medfødt sfærocytose, pernisiøs anemi) Tidligere sykdommer (menstruasjon/vaginalblødning, dyspepsi, gallesten (hemolytiske anemi), inflammatorisk tarmsykdom)

7 Ernæring (ekstreme dietter, malnutrisjon, alkohol) Infeksjons- eller blødningstendens (ledsagende nøytropeni eller trombocytopeni) Klinisk undersøkelse Hud/negler (ikterus, petekkier, ekkymoser, tynne negler som brekker lett) Tunge (glatt, atrofisk, sår tunge ved jernmangel og B12-mangel) Lymfeknuter, forstørret lever eller milt Rektal eksplorasjon (hemorroider, hemofec) Gynekologisk undersøkelse MCV og MCH MCV (gjennomsnittlig erytrocyttvolum, Mean Corpuscular Volume) og MCH (Mean

8 Corpuscular Hemoglobin) er verdifulle sorteringsparametre. De følger hverandre, men MCV øker ved lagring av blodprøven, som ikke bør være mer enn seks timer gammel. Mikrocytær, hypokrom anemi (lav MCV/MCH) Lav MCV og MCH (nedre referansegrenser 82 fl og 27pg) og lavt ferritin (<12 µg/l): sikker jernmangel. Lav MCV og MCH og normalt eller høyt ferritin: thalassemia minor sannsynlig (NB: sees nesten utelukkende hos personer fra Middelhavsområdet eller Asia). Disse har i tillegg vanligvis erytrocytose. De fleste med thalassemia minor har bare en lett anemi, evt nærmest normal Hb. Bekreftes ved Hbanalyse, eventuelt supplert med gentest. Mange kvinner har både thalassemi og jernmangel. Ferritin < 12 har en spesifisitet på 98 % for

9 jernmangel, men sensitiviteten er bare 61 %. Ferritin er et akutt fase protein og akutte og kroniske betennelser kan forkludre diagnostikken av jernmangel. Økning av CRP indikerer samtidig inflammasjon. Transferrin, målt som TIBC, øker noe i svangerskapet. Serumjern og transferrinmetning er derfor mindre pålitelige parametre enn utenom svangerskap. Ferritin anses som en pålitelig parameter også i svangerskapet. Jerntilskudd anbefales ved ferritin < 12 µg/l. Økning av serum transferrinreseptor er nesten 100 % spesifikk for jernmangel i svangerskapet og affiseres ikke av inflammatoriske tilstander. Nyttig hvis man er i tvil om det foreligger jenmangel. Ved påvist jernmangel (ferritin < 12) hører det med å undersøke på blod i avføringen med Hemofec. I noen tilfeller kan kroniske betennelser og infeksjoner gi en lett anemi med lett nedsatt

10 MCV. I motsetning til jernmangel vil denne anemien være ledsaget av normal eller lav transferrinreseptor i serum. Aktuelle analyser: ferritin (alternativt serumjern + TIBC), transferrinreseptor, blodutstryk, hemofec, CRP, hemoglobinanalyse. Makrocytær anemi (høy MCV/MCH) Mangel på vitamin B12 eller folsyre gir vanligvis MCV over 110. Disse er som nevnt svært sjeldne hos gravide i Norge. MCV mellom 100 og 110 kan ses ved hemolytisk anemi, hypothyreose, ved leversykdom og ved alkoholmisbruk. Aktuelle laboratorieanalyser: B12, folsyre, LD, bilirubin, haptoglobin, retikulocytter, ALAT, GT, TSH. Normocytær anemi (normal MCV/MCH) Alle andre årsaker til anemi gir vanligvis normal MCV og MCH: hemolyse, nyresvikt,

11 hypotyreose, kreft, malign blodsykdom, revmatoid artritt, SLE og inflammatorisk tarmsykdom. Aktuelle laboratorieanalyser (i tillegg til B og C): kreatinin, urea, TSH, autoantistoffer, eventuelt beinmargsundersøkelse Behandling/oppfølging Jernmangelanemi: «Slow release» depottabletter tolereres best mg daglig er vanligvis tilstrekkelig. Bivirkningene (obstipasjon, diaré, magesmerter, kvalme og oppkast) er som regel minst hvis man tar tablettene om kvelden med litt mat. Risikoen for kvalme og magesmerter øker hvis man svelger tablettene med appelsinjuice (som øker absorpsjonen noe, men som ikke er nødvendig) Ved intoleranse for peroralt jern, og ved malabsorpsjon eller inflammatorisk tarmsykdom, kan man gi jernet intravenøst, som regel mg totalt. Det finnes flere alternative preparater. Det er fortsatt en liten risiko for anafylaktisk sjokk, derfor må

12 adrenalin være tilgjengelig. I praksis gis intravenøst jern derfor nesten bare ved sykehuspoliklinikker. Diagnosen jernmangelanemi krever oppføling med evaluering av behandlingsresultatet. Ved sikker jernmangelanemi skal Hb øke 0,5-1,0 g/100ml per uke. Dersom kvinnen samtidig har thalassemi, gis jern til Hb ikke lenger stiger; de fleste personer med thalassemia minor har en lett anemi. Etter normalisering av Hb gis jern i ytterligere 2-3 mnd. Alle andre årsaker til anemi i svangerskapet enn ukomplisert jernmangel eller thalassemia minor krever henvisning til en hematologisk eller indremedisinsk avdeling. Litteratur 1. Milman N, Bergholt T, Byg KE, Eriksen L, Hvas AM. Reference intervals for haematological variables during normal pregnancy

13 and postpartum in 434 healthy Danish women. Eur J Haematol 2007;79: Little MP, Brocard P, Elliott P, Steer PJ. Hemoglobin concentration in pregnancy and perinatal mortality: A London-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;193: Scanlon KS, Yip R, Schieve LA, Cogswell ME. High and low hemoglobin levels during pregnancy: differential risks for preterm birth and small for gestational age. Obstet Gynecol 2000;96: Borch-Iohnsen B, Sandstad B, +àsberg A. Iron status among 3005 women aged years in Central Norway: The Nordtrøndelag Health Study (the HUNT Study). Scand J Clin Lab Invest 2005;65: Brunvand L, Henriksen C, Larsson

14 M, Sandberg AS. Iron deficiency among pregnant Pakistanis in Norway and the content of phytic acid in their diet. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. The Am J Clin Nutr 2000;72(1 Suppl):257S-64S. 7. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hemat 2008;87: Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron + folic acid supplementation for women during pregnancy. The Cochrane Collaboration Borch-Iohnsen B, Pedersen JI, Henriksen T. Bør gravide kvinner ta jerntilskudd? Tidsskr Nor Lægeforen 2006;126: