Kalsium og vitamin D. Kurs Noklus og Legeforeningen 21.november Kristin Lilleholt Overlege, spesialist i medisinsk biokjemi

Transkript

1 Kalsium og vitamin D Kurs Noklus og Legeforeningen 21.november 2013 Kristin Lilleholt Overlege, spesialist i medisinsk biokjemi

2 Kalsium mmol ( g) i kroppen Ca2+ Det meste finnes i skjelettet

3 Kalsium Vi måler serum/plasmaverdien Referansegrense 2,15-2,51 mmol/l 40-45% av kalsium bundet til proteiner, hovedsakelig til albumin biologisk aktive fraksjon er fritt kalsium, s- calcium ionisert Referansegrenser 1,16-1,32 mml/l knapt 10%, er kalsiumkomplekser i form av kalsiumcitrat, kalsiumfosfat og andre

4 Noen av kalsiums funksjoner i kroppen Integritet av skjelett Nødvendig for koagulasjon Hormonsekresjon Muskelsammentrekning Celledelinger

5 Symptomer ved alvorlig kalsiummangel Hypokalsemi kan gi kramper og hjertearytmier alvorlig hypokalsemi s-kalsium < 1,65 mmol/l Ionisert kalsium <0,8 mmol/l Hyperkalsemi kan føre til anoreksi, kvalme, oppkast, forstoppelse, polyuri, muskelsvakhet, tretthet, depresjon, hjertearytmier og nyresteinplager Alvorlig hyperkalsemi s-kalsium over 3,0 mmol/l med symptomer over 3,5 mmol/l med eller uten symptomer krever umiddelbar behandling Referansegrense i plasma 2,15-2,51 mmol/l legemiddelhandboka.no

6 Kalsiummetabolismen er nøye regulert Parathyreoideahormon, PTH Vitamin D 25-OH-Vitamin D (calsidiol) 1,25-(OH 2 )-Vitamin D (calcitriol) (Kalsitonin) Mindre viktig hos mennesker Ikke aktuelt å måle i forbindelse med kalsiumstoffskiftet

7 PTH Produseres i parathyreoidea Utskillelse stimuleres av fall i fritt s- kalsium Hemmes av stigning i s-ca ++

8 Ved fall i fritt ionisert calcium PTH-stigning i løpet av sekunder Virker så på reabsorbsjon av kalsium i nyrene Kalsium fra beinvev og økning calcitriol av i løpet av timer Økt opptak i tarm i løpet av dager Vanligvis absorberes omkring 25%

9 P-PTH Fra Klinisk biokjemi og fysiologi Hagve/ Berg

10 BFHH Benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi Sensorene i parathyreoidea har lavere følsomhet for høy calcium Forskøvet likevekt med normal til lett forhøyet PTH sammen med hyperkalsemi Lav calciumutskillelse i urin Genetisk tilstand

11 Hyperkalsemi med lav PTH Malignitet med økt frigjøring av kalsium fra skjelett Utkillelse av PTH-relatert peptid knyttet til kreft Sarkoidose med alfa-1-hydroksylaseaktivitet Danner aktivt Vitamin D Vitamin D -forgiftning

12 Kalsiumregulering Utgangspunkt lav Ca ++

13 Normokalsemi med høy PTH Finregulerte mekanismer for å opprettholde kalsium i sirkulasjon Ved nedsatt dannelse av aktivt vitamin D vil PTH kunne øke før hypokalsemi kan påvises Mangel på lagerproteinet 25-OH-vitamin D Nyresvikt med nedsatt alfa-hydrksylaseaktivitet Gir Manglende på omdanning fra vitamin 25-OH vitamin D til 1,25-(OH 2 )-Vitamin D

14 Vitamin D Fettløselig Kan tilføres gjennom kost og tilskudd Vitamin D 2 og D 3 Ulike former som begge omdannes til lagringshormoner og aktive hormoner i kroppen Lages av kroppen selv Solens omdanning fra forstadium til kolesterol til Vitamin D 3 i huden

15 Transport i kroppen Fettløselig vitamin krever gallesyrer for absorbsjon fra tarm Fraktes i plasma bundet til vitamin D-bindende protein Omdannes til 25-OH-vitamin D i lever Lagerprotein Konsentrasjon i serum i likevekt med vitaminlagre i fettvev og muskulatur Aktivt protein 1,25-(OH 2 )-Vitamin D har viktigste produksjonssted i nyrene Omdanningen reguleres av PTH

16 Systemisk virkning Påvirker tilgang på kalsium ved virkning på absorbsjon i tarm beinmetabolisme

17 Vitamin D, mest kjente funksjon i menneskekroppen Opprettholde nivå av sirkulerende Kalsium Lavt nivå har lenge vært kjent å kunne skade skjelettet manglende mineralisering Rakitt demineralisering Osteomalasi Rakitt Tidsskriftet

18 Kostråd fra tidlige tider Anbefalt til barn fra fireukersalder Tran eller annet vitamin D-tilskudd

19 Kilder til vitamin D Dagbladet 3.januar 2012 Illustrasjon Kari Stai/Patron, Tidsskr Nor Legeforen 2009

20 Andre kilder Noen meieriprodukter Mest effektivt UVB -stråling Klar årstidsvariasjon i nivå og høyere andel av personer med mangeltilstander i innvandrerbefolkning Knyttes til soleksponering, pigment men og kostvaner

21 Dagbladet 3.juni-12, intervju med dosent Johan Malm, Universitetet i Lund

22 Bare godt for Kalsium og skjelettet? Mye ny forskning på vitamin D Også andre vev en nyrer har alfahydroksylase-aktivitet og kan lage aktivt vitamin D med mer lokal virkning Epidemiologiske studier viser assosiasjon mellom lavt vitamin D og en rekke sykdommer Kreft, hjerte-karsykdommer, immunologi, nevrologi, diabetes med mer Det er omdiskutert hvor vidt det er tilstrekkelig holdepunkter for dermed å sette inn befolkningsbasert tilskudd

23 Mye brukte retningslinjer for ønsket konsentrasjon s-25-oh-vitamin D Tolkning Under 30 nmol/l Uttalt mangel nmol/l Mangel nmol/l Mulig mangel nmol/l Ønsket konsentrasjon Over 375 nmol/l Intoksikasjon

24 Faktisk konsentrasjon i en frisk befolkning, 25-OH-Vitamin Forventede verdier (Aker hormonlab) Referanseområde for barn og voksne: nmol/l Det vil si at en høy andel av de som måler Vitamin D vil få påvist mulig mangel Er faktagrunnlaget sterkt nok til å sette i gang utbredt substitusjon?

25 Ingen tvil om av vitamin D er sunnt Skal det måles 25-OH-vitamin D som tilfeldig screening undersøkelse uten påvist forstyrrelse i kalsiumstoffskiftet? Tidobling av rekvirering over de siste år Vi sendte ca prøver i 2012

26 Aker hormonlab: Ikke-klassiske virkninger av vitamin D De senere år har det kommet mange studier som viser sammenhengmellom vitamin D-nivå og en rekke andre sykdommer, bl.a. hjerte-karsykdom, infeksjoner, autoimmune sykdommer, metabolsk syndrom og type 2 diabetes, cancer, med mer. En rekke vev har CYP27B1 aktivitet som gjør dem i stand til selv å produsere det aktive 1,25-(OH)2-Vitamin D fra sirkulerende 25-OH-Vitamin D. Effektiv lokal produksjon av 1,25-(OH)2-Vitamin D krever imidlertid et høyere nivå av 25-OH-Vitamin D enn det som er nødvendig for den klassiske virkningen av Vitamin D på beinhelse. Det er derfor hevdet at 25-OH-vitamin D-nivået bør ligger > 75 nmol/l. Dokumentasjonen er imidlertid foreløpig mangelfull når det gjelder årsakssammenheng mellom vitamin D-mangel og disse tilstandene, slik at det er for tidlig å konkludere.

27 Hva måler vi og når? Hvordan vurdere resultatene? S-Kalsium, dekker behov for screening for kalsiumforstyrrelse Albuminkorrigert kalsium beregnes ved en algoritme Grovt mål til bruk ved store avvik i albuminkonsentrasjon S-kalsium ionisert representerer den frie, biologisk aktive fraksjon Utføres alltid ved analyse av P-PTH Både aktuell og ph - korrigert verdi rapporteres For tilsendte prøver skal ph - korrigert verdi vurderes

28 Utfordring på laboratoriesiden Ionisert kalsium påvirkes av lufttilgang og sentrifugeringstidspunkt Verdi korrigert til ph 7,4 kompenserer for endringer i prøven før analyse Kan ikke brukes hos pasienter med avvikende ph