Samhandlingsreformen nye lederutfordringer for sykepleien? Helseutfordringene. Stortingsbehandling 27.april. Innstilling samhandlingsreformen

Transkript

1 Samhandlingsreformen nye lederutfordringer for sykepleien? Dag Olaf Torjesen Førsteamanuensis UIA og HSF Helseutfordringene En av de beste i verden! Kasteballer i helsetjenesten somatiske liggedøgn kunne vært unngått hvis alternative tilbud i kommunene 50% av innlagte akuttavdeling hvis DPS eller kommune tok ansvar Kronikere Stortingsbehandling 27.april Ny helse og omsorgslov, prp. des 2010 vil tydeliggjøre ansvaret Vil styrke basisfinansiering (70%) av hensyn til kronikere En retningsreform en gradvis kursendring tilpasset tiden det tar å bygge opp tilbud i kommunene Konkretisering med ny helse- og sosiallov, ny nasjonal helseplan, budsjetter og prp. Forebyggende helsearbeid styrkes Samhandling mellom helsetjeneste og utdanningssektoren Innstilling samhandlingsreformen Finansiering (kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten) Overføre økonomisk ansvar for utskrivingsklare pasienter Øke graden av rammefinansiering av spesialisthelsetjeneste 70% 1

2 Samhandlingsreformen ledelsesutfordringer Samhandlingsreformen vil gi store ledelsesmessige og organisatoriske utfordringer for spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten store krav til kommunal organisering og ledelse behovet for samfunnsmedisinsk kompetanse, tydelig ansvarspunkt organisatorisk og overordnet faglig brukermedvirkning (Innst. 212 s. 12) Hva slags lederutfordringer gir dette? Forankring av Samhandlingsreformen i helseforetakenes toppledelse og operative enheter? Forankring av Samhandlingsreformen i kommunene på operativt så vel som toppledernivå? Helseforetakenes organisering og ledelse gitt lite rom for forankring av helsefaglige problemstillinger i toppledelsen (flere nivå, klinikksjefsstruktur) Kommunehelsetjenesten og helsefaglige problemstillinger har blitt mindre og mindre forankret i kommunenes toppledelse: etatsmodellen erstattet av tonivå modellen Dagens sykehus Byråkratisering gjennom helseforetaksreformen Sentralisering av beslutningsmyndighet Hierarkisering, kontorisering Faglige hierarki avløses av lederhierarki Større avstand til toppledelse Økonomiske diskurser dominerer Enhetlig ledelse: Stortinget 1995 Helsepersonell loven 2001 Nasjonalt lederutviklingsprogram Management Reformer i Norske Sykehus Regioner: (1975, 1998) Statsforetaksmodellen Eierskapsreform 2002 Foretak /Autonomi Ventelister + tidsgarantier (1990, 1997) DRG/ISF: 1997 Fritt valg/pasient rettigheter: 2001, 2004 Kvalitetsmålinger/b rukerundersøkelser rangering? Kvasi-markeder/ Transparens Utviklingstrekk i norske sykehus 1997: Innføring av innsatsstyrt finansiering (60-30 %) 1999: Dagkirurgi og medisinsk dagbehandling innlemmes i ISF 2002: Sykehusreformen (statlig eierskap av sykehus Reduksjon i senger Tilgjengelige senger redusert med mer enn 1000 fra Gjennomsnittlig liggetid ble redusert fra 6,11 til 4,93. Antall dagopphold har økt med 110% siden 1999 Et økende antall pasienter har kort liggetid under tre dager 48% Preoperativ og postoperativ liggetid avtar Utskrivinger med etterfølgende reinnleggelser øker (62600 pas. i 1999 versus i 2007) 2

3 Oppsummering spesialisthelsetjeneste Gammel hierarkisk struktur Forstander Oversykepleier Adm. overlege Antall institusjoner og senger er redusert Antall årsverk har økt størst vekst av leger Antall reinnleggelser har økt 11% av innleggelser er en reinnleggelse 30% av økning i dagopphold kommer av at hver pasient får flere behandlinger Medisinsk dagopphold gjelder særlig økning i dialyse,kjemoterapi og rehabilitering Kirurgi: økning dagopphold: øye, abort, kneledd Registrering av bidiagnoser øker for 30% av døgnoppholdene ble det registrert bidiagnoser Avd. sykepleier Sykepleier Hjelpepleier Assistent Overlege Lege Ass. lege Turnus kand Økt hierarkisering Synkende andel sykepleiere rapporterer til toppledelsen i helseforetak Færre sykepleiere i toppledelse i hf Sykepleiere dominerer i ledelse av kommunehelsetjenesten (Romøren 2006) årsverk i sektoren Pleie og omsorgsledere 90% sykepleiere med adm videreutdanning (75 stp) Sykehjemsledere Hjemmetjenesteledere Distriktsledere Pleie og omsorgsledere 3

4 Hva slags kompetanse? Bare medisinsk kompetanse? Ruste opp klinisk ekspertsykepleiere, utvide mandat, forordne medisiner, undersøkelser? Hindre at sykepleiere slutter å jobbe med syke mennesker? La sykepleiere blir samordningsbyråkrater? Nye karrieremuligheter i koordinatorstillinger, prosjektstillinger, bestiller enheter etc. Mister pleie og omsorgsledere makt? Flat struktur, etatsmodellen på vei ut? Innsparing av stillinger, ansvar uten budsjettpåvirkning? 34% av kommunene to-nivå: ingen ledernivå mellom rådmann/adm. sjef og enkeltvirksomhet (enkelte skole, sykehjem) kontroll spenn i snitt 14 Gjennomsnittskommunen har distriktsinndeling med to distrikt, i store kommuner flere enn fem 25% av kommunene har bestiller-utfører-modell, 54% i store kommuner Status kommuner Av 430 kommuner har 162 under 3000 innbyggere (37%) Kun 13 kommuner har over innbyggere (3%) 219 kommuner har mellom 3000 og innbyggere 36 kommuner har mellom og innbyggere Øk. og administrative konsekvenser av Samhandlingsreformen St.meld.nr. 47 ( ) Kommunene medfinansiering av spesialisthelsetjenesten Vekst i frie midler til helse- og omsorg i kommunene styrke forebygging Ved oppgaveoverføring fra sykehus til kommuner skal tilknyttede ressurser følge med Vekst i legetjenester skal komme i kommunene Samordnet IKT i hele helsetjenesten Ledelsesmessig og organisatorisk forankring i ledelse i spesialist helsetjeneste og kommunene Legeforeningen kritisk til reformen Protesterer på 2 dager med kommunalt allmennlegearbeid vil redusere tid til annet fastlegearbeid protest mot reduksjon i pasientlister reduksjon fra 1200 til 1000 vil føre til at mange pasienter må bytte fastlege Protest mot stopp i sykehusstillinger: mer kreft, mer palliativ behandling, flere gamle, kirurgi på reperasjon/reservedeler Frykter stort samordningsbyråkrati som vil spise opp bevillingene Tidlige erfaringer fra Danmark viser at kommunal medfinansiering av sykehusinnleggelser er problematisk Hvilke hensyn ivaretar reformen? 1. Helseøkonomiske hensyn videreføres i helsepolitikken 2. Forvaltningpolitikk: samordningshensyn og integrasjon ( a whole-of-government reform) 3. Effektivitetshensyn mer helse for hver krone 4. Forbygging framfor sykdomsbehandling 5. Nærhet til helsetjenester BEON 4

5 Samhandling skal løse BEON: Best effektive omsorgsnivå 1. Klarere ansvar og roller mellom nivå 2. Klarere pasientrolle pasientforløp 3. Ny kommunerolle desentralisering BEON/videreføring av LEON 4. Økonomiske insentiver: nytte 5. Rendyrking av spesialisthelsetjenesten, targeting 6. Tydeligere prioriteringer:måloppnåelse Ikke statliggjøring av hele helsetjenesten, men kommunen skal gjennom medfinansiering få insentiv til å tilrettelegge for BEON 20 pst. medfinansiering (10 mrd. somatikk og 3 mrd. psykiatri, rus og rehabilitering Sterkere kommunal styring av fastlegene Økonomiske insentiver Helsestatens pioner: Karl Evang, Helsedirektør : Gjentar historien seg? Fylkeskommunene, LEON BEON-- Samhandlingsreform Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten? Overføre det økonomiske ansvaret for utskrivingsklare pasienter Øke grad av rammefinansiering redusere DRGbetaling Hva oppnår en med kommunal medfinansiering? Redusere etterspørselen etter sykehustjenester? Kommunene oppretter helsehus 20% en ramme som er for liten til å dekke kjøp av sykehustjenester Kostnadene med kommunale tjenester større enn kostnader ved kjøp Større tilgjengelighet i komm. Øker etterspørselen etter sykehustjenester? Interkommunalt samarbeid det beste av to verdener? Lokalt sjølvstyre ivaretas samtidig med rasjonell drift og løsing av tunge tjenesteutfordringer ( innb.) Lokal politikk intakt Ikke tap av lokale oppgaver og kompetanser Den enkelte kommune opprettholder kontroll med beslutninger og oppgaver Interkommunalt samarbeid er relativt lett å tilpasse til nye utfordringer og oppgaver 5

6 Medaljens bakside Beslutningskostnader og koordinering ved interkommunal tjenesteproduksjon høyere enn i selvstendige kommuner: Involverer flere beslutningstakere, mangler hierarki som kan ta styring Tap av demokrati: blir de enkelte kommunestyrene orientert om hva som foregår i konsultasjoner i det interkommunale samarbeidet? Hva hindrer samhandling? Strukturelle skranker Ulikt lovverk Ulikt finansieringssystem Ulike budsjetter og ansvarsområder Ulike datasystem Kulturelle skranker og hinder Ulik profesjonsbakgrunn Domeneforsvar og revirkamper mellom profesjoner Om det ikke fins klare fordeler med å samhandle er det allment best om det fins en valgmulighet for å unngå samarbeide (Huxham & Vangen 2005) Samordningskostnader Sykepleiebyråkrater? Transaksjonskostnader: mer administrasjon, merutgifter med å få i stand avtaleverk, målstruktur og opprette nye rutiner Strukturelle kostnader (Mintzberg 1979) Liasonposisjoner (koordinatorstillinger), prosjektstillinger, økt møtevirksomhet, reiser og mindre tid til konkret saksbehandling Samhandlingsreform ny lokalsykehusstrid? Sentrum mot periferi og periferi mot periferi. sykehusstrukturen: Ikke skapt ovenfra som velferdsstat, men av lokal mobilisering og sykehusstrid. Velferdslokalisme aktiviseres mot forsøk på å etablere funksjonsfor-deling også etter 2002 Fortsatt lokalsykehus, ikke DPS! Befolkningen i fjellregionen gir seg aldri. For 18. gang protesterte de mot nedleggelse av sykehuset sitt. Foto: MARIA GOSSE Eid Da pølsa sprakk Florø Førde Høyanger Lærdal 6