KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET VEDTAK 26. SEPTEMBER 2014

Transkript

1 KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET Saksnummer: 14/44 Klager: A, født ---. VEDTAK 26. SEPTEMBER 2014 Saken gjelder: Vedtak: Klage på vedtak av 11. februar 2014 fra Utenlandskontoret, Helse Sør-Øst, om avslag på søknad om rett til nødvendig helsehjelp i utlandet. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b femte ledd og 7-2 annet ledd, jf. prioriteringsforskriften 3. Vedtak av 11. februar 2014 fra Utenlandskontoret, Helse Sør-Øst, stadfestes. Sakens bakgrunn: Utenlandskontoret, Helse Sør-Øst, avslo 11. februar 2014 søknaden av 28. november 2013 fra A om dekning av utgifter til kirurgisk behandling (innsetting av skiveprotese) av kroniske smerter i korsryggen ved V, i Tyskland. Avslaget er begrunnet med at det finnes adekvat medisinsk kompetanse og et forsvarlig behandlingstilbud i Norge for klageren. A klaget ved brev av 10. mars 2014 på Utenlandskontorets vedtak om avslag. Saken ble oversendt Klagenemnda for behandling i utlandet ved brev 10. april Saken gjelder en -- år gammel kvinne som har hatt tilbakevendende lave ryggsmerter over lengre tid. Fastlege B, W legehus, har i brev 24. november 2013 uttalt at klagerens smerter hadde øket den siste tiden, og at hun i perioder hadde invalidiserende smerter. Omfattende konservativ behandling hadde ikke gitt vesentlig bedring av symptomene. Spesialist i ortopedi C ved X medisinske senter har i notat av 28. oktober 2013 anbefalt et statisk implantat (avstivning) i den nederste delen av korsryggen (L5/S1) mens det i segment L4/L5 ville være mulig å sette inn et dynamisk implantat (skiveprotese).

2 Det fremgår av fysioterapirapport fra fysioterapeut D, Y rehabiliteringssenter fra et opphold i mai/juni 2013 at det ved en vurdering i Polen ikke ble funnet grunnlag for operasjon da hun muligens hadde benskjørhet (osteoporose). Det fremgår av poliklinisk notat 10. januar 2014 fra overlege E, Z avdeling, U sykehus, at klageren har vært til vurdering for kirurgisk behandling flere steder i Norge og i utlandet. Hun ønsket kirurgisk behandling (innsetting av en skiveprotese) utført i Tyskland. Overlege E har uttalt at da klageren har benskjørhet og en helt nedslitt skive i nivå L5/S1, ville en avstivning (ALIF L5/S1) etter hans vurdering være å foretrekke, da det var stor fare for innsynkning av implantatet eller spontan leddstivhet. Man kunne imidlertid vurdere innsetting av en skiveprotese på nivå L4/L5, hvor det var lettere degenerative forandringer. Det fremgår av overlege Es uttalelse at slike inngrep utføres i Norge, men at man måtte forvente lang ventetid. Klageren reiste i november 2013 til Tyskland for å bli vurdert av dr. F ved V i Tyskland. Det fremgår av brev 18. november 2014 fra dr. F at han anbefalte innsetting av skiveprotese i segment L5/S1. Klageren gjennomførte behandlingen i Tyskland i januar Klageren har i det vesentligste bemerket: Hun har vært til vurdering flere steder, både i Norge og i utlandet, men ingen har vært enige om hva som er adekvat behandling i hennes tilfelle. Flere spesialister har imidlertid uttalt at dr. F i Tyskland er den som er mest anerkjent når det gjelder behandlingen hun hadde behov for (innsetting av skiveprotese). Dr. F uttalte til henne at operasjonen måtte gjennomføres så raskt som mulig for å begrense skadeutviklingen. Det er ingen tvil om at behandlingen hun fikk i Tyskland var nødvendig. Utenlandskontoret har lagt vekt på at overlege E har uttalt at det i Norge finnes kompetanse til å utføre operasjonen i Norge. Dette er feil. Etter at Utenlandskontoret avslo søknaden, har overlege E uttalt til henne at behandling med dynamisk skiveprotese ikke utføres i Norge. Dette er ny informasjon i saken. Overlege E har uttalt at man ved sykehuset i T kan sette inn stive ledd, mens hun i Tyskland fikk satt inn et dynamisk ledd. Behandlingen i Tyskland var for henne vesentlig bedre enn behandlingstilbudet i Norge. Nemnda må kontakte overlege E for å få et riktig grunnlag for avgjørelsen. Hun har vært til kontroll hos overlege E etter at behandlingen i Tyskland ble gjennomført. Overlege E har uttalt at resultatet er svært vellykket. Smertene er borte, og hun har begynt i arbeid igjen. Sykmeldingsperioden har blitt forkortet og hun har spart det offentlige for kostnader. Dette må vektlegges. Dersom det likevel viser seg at operasjonen utføres i Norge, ville det uansett ikke vært et forsvarlig behandlingstilbud for henne her. Ventetiden ville ført til vesentlig forverring av ryggskaden. Hun hadde behov for rask behandling. 2

3 Utenlandskontorets vurdering: Utenlandskontoret har ikke funnet grunnlag for å endre sitt tidligere vedtak. Utenlandskontoret har vist til at overlege E har uttalt at det finnes et behandlingstilbud i Norge. Innsetting av skiveprotese har siden 2003 blitt utført ved Z avdeling, S sykehus. Nemndas vurdering: Nemnda har vurdert om klageren har rett til å få dekket utgiftene til gjennomført behandling i utlandet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b femte ledd jf. prioriteringsforskriften 3. Klageren vil ha rett til dekning av utgiftene dersom det ikke finnes et adekvat tilbud i Norge for behandling av hennes sykdomstilstand. Spørsmålet er om det i Norge finnes medisinsk kompetanse som kan tilby forsvarlig vurdering og behandling etter akseptert metode for klagerens smerter i korsryggen, jf. prioriteringsforskriften 3 første ledd. Nemnda har i likhet med Utenlandskontoret kommet til at det i Norge er kompetanse til å tilby forsvarlig helsehjelp for klageren. Metodene for vurdering og behandling i Norge er i tråd med internasjonalt aksepterte metoder. Rygglidelser er en av de vanligste sykdommene i muskel- og skjelettapparatet. I Norge forskes det på rygglidelser innenfor flere områder, herunder slitasjeforandringer og kirurgisk behandling av kroniske ryggplager. Nasjonal kompetansetjeneste for kirurgisk behandling av rygg- og nakkesykdommer ved St. Olavs Hospital ble etablert 1. januar 2014 (tidligere Nasjonalt senter for spinale lidelser). Kompetansetjenesten skal blant annet følge med i den internasjonale utviklingen innen diagnostikk og kirurgisk behandling av rygg- og nakkelidelser, og være oppdatert på den vitenskapelige dokumentasjonen av disse. Kompetansetjenesten har også ansvar for å etablere og ta i bruk eventuelle nye metoder som representerer et fremskritt innen ryggbehandling. Kirurgisk behandling med avstivning (fiksasjon/fusjon) og dynamiske skiveproteser utføres i Norge. Nemnda viser til at det er utført en studie ved de norske universitetssykehusene hvor behandling med innsetting av dynamiske skiveproteser ble sammenlignet med konservativ behandling, se C Hellum mfl., Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study, BMJ 2011;342:d2786). Nemnda viser videre til at overlege E har uttalt at klageren kunne få innsatt en skiveprotese i Norge, men at det kunne være ventetid på grunn av manglende kapasitet. Klageren har vist til at overlege E til henne har uttalt at metoden som benyttes i Tyskland ikke benyttes i Norge. Overlege E har til nemnda opplyst om at klageren har misforstått hans uttalelse. Han anbefalte i klagerens tilfelle en kombinasjon av avstivning (nivå L5/S1) og innsetting av en dynamisk skive (nivå L4/L5) for å unngå innsynkning av implantatet og spontan leddstivhet. Overlege Es uttalelse er i samsvar med lege Cs uttalelse 28. oktober

4 Hva som er riktig behandling for kroniske smerter i korsryggen er omdiskutert, både i Norge og internasjonalt. Det er generell enighet om at primær behandling er ikkekirurgisk (konservativ) behandling i form av tverrfaglig rehabilitering. Dersom konservativ behandling ikke gir tilfredsstillende smertelindring, kan kirurgisk behandling i form av avstivning av ledd i ryggsøylen eller innsetting av skiveprotese være aktuelt for noen pasienter. Valg av behandlingstilbud avgjøres av den aktuelle spesialisten. Pasienten har rett til den helsehjelpen som utgjør "nødvendig helsehjelp" etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b annet og femte ledd ledd, jf. prioriteringsforskriften 2. Dersom det ikke er rett til helsehjelpen, er det ikke rett til slik behandling verken i Norge eller i utlandet. Det fremgår av prioriteringsforskriften 2 annet ledd nr 2 at det er et vilkår for rett til nødvendig helsehjelp at spesialisthelsetjenesten etter en konkret vurdering kommer til at behandlingen vil gi forventet nytte for denne pasienten. Med dette menes at det skal foreligge god vitenskapelig dokumentasjon for at pasientens situasjon kan forandres til det bedre ved den medisinske behandlingen. Nemnda viser til at overlege E har uttalt at kirurgi kunne være aktuelt i klagerens tilfelle, men at hun måtte forvente lang ventetid for behandling. At klageren på det aktuelle tidspunkt ikke ble tilbudt operasjon i Norge, betyr ikke at det er manglende kompetanse her. Klageren har bemerket at det ikke finnes et godt nok tilbud i Norge og at tilbudet i Tyskland er vesentlig mer avansert. Hun har vist til at flere spesialister i Norge og i utlandet anbefalte behandling hos legen i Tyskland. Nemnda er ikke i tvil om at legen i Tyskland har god kompetanse til å utføre den aktuelle behandlingen. Nemnda kan imidlertid ikke se at det mangler kompetanse til forsvarlig helsehjelp etter aksepterte metoder i Norge, som er vilkåret for å få dekket utgiftene. Metodene for helsehjelp til pasienter med langvarige korsryggsmerter er de samme i Norge som internasjonalt, se UpToDates internettsider ( emnesøk Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment, sist oppdatert mai 2014). Nemnda forstår klagerens ønske om å få dekket utgiftene til den helsehjelpen hun mener er den beste for henne, men bemerker at hva som er et adekvat medisinsk tilbud i Norge, herunder forsvarlig behandling etter akseptert metode, fremgår av Ot. prp. nr. 63 ( ) s. 61 der det står at: Pasienten vil ikke få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet dersom det finnes et anerkjent behandlingstilbud i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert tilbud i utlandet. Dette er gjentatt i Rundskriv IS- 12/2004 fra Sosial- og helsedirektoratet og i rettspraksis. Det er med andre ord et krav at kompetansen mangler i Norge. Nemnda kan for øvrig ikke se at det er dokumentert bedre helsehjelp i Tyskland sammenlignet med helsehjelpen i Norge. De vurderinger og den praksis som følges her er i samsvar med internasjonalt aksepterte metoder. Nemnda bemerker for ordens skyld at det vil foreligge et "adekvat tilbud" i Norge, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b femte ledd, også om det skulle være usikkerhet eller uenighet blant eksperter om hvilken behandling som er å anbefale. Klageren har uttalt at hun ikke ble henvist til kirurgisk behandling. Hvis klageren ikke ble henvist til den aktuelle spesialisten, gir ikke det rett til dekning av utgiftene. Det er et grunnvilkår at det er manglende kompetanse i Norge, jf. prioriteringsforskriften 3. Nemnda bemerker for øvrig at dersom en pasient mener at det ikke er foretatt en 4

5 vurdering om rett til nødvendig helsehjelp, kan hun klage til Fylkesmannen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 7-2. Klageren har uttalt at det var lang ventetid for behandling i Norge, og at det var nødvendig med rask behandling. Nemnda behandler klager på grunn av manglende kompetanse, jf. prioriteringsforskriften 3. Når kompetansen finnes i Norge, er det ikke rett til å få dekket utgifter til behandling i utlandet etter det regelverket nemnda forvalter. Klagen har etter dette ikke ført frem. Vedtaket er enstemmig. Vedtak: Nemnda stadfester vedtaket fra Utenlandskontoret, Helse Sør-Øst. Arnfinn Agnalt Janne P. Bjørklund Anne Larsen Rune Moan Henriette Magelssen 5