lungenes diffusjonskapasitet

Transkript

1 Lungenes diffusjonskapasitet SAMMENDRAG SIGURD STEINSHAMN 1 Måling av lungenes diffusjonskapasitet (TLCO) gjøres ved en test som utføres ved de fleste lungefunksjonslaboratorier, og er den hyppigste lungefunksjonstesten etter spirometri. Artikkelen beskriver grunnleggende fysiologiske og fysiske prinsipper ved diffusjon av oksygen i lungene, prinsipper og feilkilder ved målemetodikken samt klinisk anvendelse og fortolkning av testresultater. Testresultatene er ikke spesifikke for noen enkelt tilstand, men måling av lungenes diffusjonskapasitet er likevel en svært viktig og nyttig test i lungemedisinsk diagnostikk. 1 Seksjonsoverlege/professor dr med, Lungemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital HF, Universitetssykehuset i Trondheim. Fakultet for Medisin og Helsevitenskap, NTNU, Trondheim kontaktadresse: Sigurd Steinshamn Lungemedisinsk avdeling St. Olavs Hospital NO-7006 Trondheim sigurd.steinshamn@stolav.no For å måle lungenes diffusjonskapasitet brukes karbonmonoksyd (CO) som testgass da diffusjonen av oksygen vanskelig kan måles direkte. Allerede for mer enn 100 år siden utviklet Marie Krogh en metode for å måle opptak av CO i lungene ved et enkelt innpust. Hun gjennomførte eksperimenter som viste at passiv diffusjon kunne forklare hvordan oksygen passerte fra lungene og over i lungekapillærene (1). En standardisert klinisk metode for å bestemme diffusjonskapasiteten for CO ble beskrevet av Ogilvie et al. i 1957 som brukte en sporingsgass for å bestemme både alveolvolumet og alveolkonsentrasjonen av CO når pusten holdes under testen (2). Senere har metodikken blitt modifisert og er nå, ikke minst pga. tekniske forbedringer, i utstrakt bruk både innen klinikk og forskning. Lungenes diffusjonskapasitet angis som TLCO som står for «transfer factor of the lung for CO». Ofte brukes betegnelsen DLCO der D står for «diffusing capacity». DLCO har vært vanligst i amerikansk litteratur og TLCO vanligst i europeisk litteratur. I dag brukes betegnelsene TLCO og DLCO om hverandre, og det kan synes som DLCO nå er blitt mer vanlig enn TLCO. I denne artikkelen vil betegnelsen TLCO bli brukt. Den vanligste metodikken, som er «single breath» (SB) (testen gjennomføres ved en enkelt inhalasjon), blir omtalt her. Ofte brukes betegnelsen TLCO-SB om testen. Lungenes hovedfunksjon er å tilføre kroppen oksygen under inspirasjon samt eliminere karbon- dioksid under ekspirasjon. Denne prosessen innbefatter ventilasjon, diffusjon og oksygentransport der blodet frakter oksygen i all hovedsak bundet til hemoglobin ut til vevene og der oksygenet til slutt går inn i cellene og forbrukes i mitokondriene. Litt fysiologi Diffusjon av oksygen beskriver trinnet i den nevnte kjeden der oksygen passerer (diffunderer) fra alveolluft og over den alveolokapillære membranen, forbi et plasmasjikt og inn i erytrocyttene hvor det bindes til hemoglobin (Hb) (3). Vi må huske at karbondioksid (CO 2 ) diffunderer motsatt vei når det skal elimineres, dvs. det passerer fra blodbanen over den alveolokapillære membranen til lungenes alveolluft for utånding. Oksygen og CO 2 fordeler og oppfører seg ganske likt i alveolluft, men ulikt i væskefase. CO 2 har 20 ganger større løselighet i kroppens væskefase enn oksygen og diffunderer tilsvarende lettere. Det betyr at nedsatt diffusjonskapasitet i praksis ikke gir problemer med eliminasjon av CO 2. En nedsatt diffusjonskapasitet til et nivå som gir vansker med CO 2 -eliminasjonen, vil gi en diffusjon av oksygen som er så lav at livet ikke lenger kan opprettholdes. Følgende forhold har betydning for diffusjonen av oksygen i lungene (3): 1. Arealet av alveoloverflaten som altså er arealet av blod-gassbarrieren (A). En stor alveoloverflate gir naturlig nok bedre diffusjon enn en liten overflate. 34 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2018

2 Hos friske kan lungenes diffusjonskapasitet bli satt på prøve ved hard fysisk aktivitet da transittiden for blodet og dermed tilgjengelig tid for binding av oksygen til hemoglobin bli mye kortere, spesielt ved aktivitet i stor høyde. FOTO: COLOURBOX 2. Avstanden oksygen må diffundere over for å passere fra alveolluften og til blodbanen. Denne tilsvarer tykkelsen på blod-gassbarrieren, altså på den alveolokapillære membranen (T). Jo lenger diffusjonsavstand, jo lavere diffusjon. 3. Trykkgradienten, dvs. forskjellen i partialtrykk mellom gass i alveolen (Palv) og gass i kapillærene (Pkap) som altså representerer drivtrykket. Jo større trykkgradient, jo bedre diffusjon. I tillegg spiller diffusjonsegenskapene til membranen og gassen, oppløseligheten av gassen i alveolmembranen og bindingshastigheten av gassen til hemoglobin en rolle. Disse kan samles i et begrep som vi kalles diffusjonskonstanten (D). Mengden gass som passerer en flate (Vgass) er proporsjonal med arealet av flaten, forskjellen i partialtrykk over flaten den skal passere og med diffusjonskonstanten, mens den er omvendt proporsjonal med tykkelsen av flaten. Vi kan på denne bakgrunnen utlede følgende likning: Vgas A T D (P 1 P 2 ) I en kompleks struktur, som blodgass-barrieren i lungene, er det imidlertid ikke mulig å måle areal og tykkelse som for øvrig endrer seg gjennom livet. Likningen omskrives til: Vgas D L (P 1 P 2 ) DL kalles her diffusjonskapasiteten og innbefatter også arealet, tykkelsen og diffusjonsegenskapene til gassen det gjelder. Siden det er CO som brukes for å måle diffusjonskapasiteten, kan vi skrive: Vco D L P 1 P 2 P 1 og P 2 er partialtrykket av CO henholdsvis i alveoler og kapillærer. Ettersom partialtrykket av CO i lungekapillærene er neglisjerbart (praktisk talt alt bindes til hemoglobin), kan dette settes lik null og trykkdifferansen blir dermed lik partialtrykket av CO i alveolen (PA CO ). Vi har da: D L Vco PACO Diffusjonskapasiteten til lungene for CO er da, uttrykt med ord, mengden av CO som passerer over i lungene i mmol pr. minutt pr. kpa alveolært partialtrykk. Hva betyr dette? I friske lunger bruker blodet ca. 1,0 sekund på å passere gjennom lungekapillærene i hvile. Normalt tar diffusjonen av oksygen ca. 0,3 sekunder, slik at friske har en stor reservekapasitet for diffusjon i hvile. Hos friske blir disse reservene utfordret ved hard fysisk aktivitet da transittiden for blodet og dermed tilgjengelig tid for binding av oksygen til hemoglobin blir mye kortere, og da spesielt ved aktivitet i stor høyde. Oksygen fordeler seg svært hurtig utover i alveolen, det skjer innen 0,002 sekunder innenfor en diameter på 0,5 mm, slik at denne prosessen ikke representerer noe hinder i normale alveoler med en diameter på ca. 0,1 mm (4). Ved emfysem, der alveolene er destruerte og avstanden større, er det imidlertid mulig at fordelingen av oksygen utover i alveolen kan bli forsinket. A ALLERGI I PRAKXSIS 2/

3 Den alveolokapillære membranen kan representere et hinder for diffusjon dersom den er sykelig forandret. Den er normalt svært tynn, ca 0,1 0,5 μm. Patologiske tilstander med økt tykkelse av denne membranen, f. eks. fibrotiske prosesser i lungene, gir lengre diffusjonsavstand og vil kunne redusere diffusjonskapasiteten. Dessuten vil tilstander med redusert alveolokapillær diffusjonsoverflate, som normalt er ca. 90 m 2, gi nedsatt diffusjon. Metodikk Teoretiske prinsipper Måling av diffusjonskapasiteten er som nevnt en vanlig undersøkelse i alle lungefunksjonslaboratorier og den beregnede verdien angis som TLCO. I en ideell situasjon ville man måle diffusjonskapasiteten for oksygen direkte, men dette er teknisk svært vanskelig. For å måle diffusjonskapasiteten i lungene, bruker vi derfor en gassblanding med CO som testgass. Dette er en gass som har samme diffusjonsegenskaper som oksygen, men den har vesentlig høyere affinitet for hemoglobin, slik at nærmest alt CO som diffunderer over den alveolokapillære membranen vil bindes til hemoglobin og ikke gjenfinnes løst i blodet. Partialtrykket av CO i blodet blir da neglisjerbart, og drivtrykket er derfor tilnærmet lik alveoltrykket for CO. Den vanlige metodikken er såkalt «single breath test» der man innånder testgassen, holder pusten ca. 10 sekunder og utånder (5). Vi innånder da en gassblanding som består av 0,3 % CO og en inert gass som vanligvis vil være metan (CH3). Dessuten vil gassblandingen inneholde nitrogen og oksygen. Siden nærmest alt innåndet CO bindes til hemoglobin, vil differansen mellom innåndet og utåndet CO være et uttrykk for diffusjonen, da forklart betydelig forenklet. En stor differanse vil gjenspeile god diffusjon og en liten differanse gjenspeile redusert diffusjon. Siste del av utåndingsluften som analyseres, regnes tilnærmet å være representativ for gasskonsentrasjonen i alveolluften (Palv). Palv vil imidlertid, i tillegg til å være bestemt av konsentrasjonen av gassen som inspireres og diffusjonen av denne, også være fortynnet og vi trenger derfor et mål på fortynningseffekten. Denne kan beregnes ved å tilsette en inert gass til inspirasjonsluften. En inert gass som CH3, som er tilsatt i inspirasjonsluften, diffunderer ved vanlig barometertrykk ikke over i blodet. Forskjellen mellom CH3insp og CH3alv skyldes derfor fortynningen og kan beregnes. Fortynningen er avhengig av det tilgjengelige lungevolumet. På denne måten vil vi også få et mål for størrelsen av fortynningseffekten for CO, slik at den komponenten som kan tilskrives diffusjonen, også vil kunne identifiseres og beregnes. Utførelse Testen skal utføres i sittende stilling. Ved stillingsendring fra stående til FIGUR 1. Spirogram for måling av lungenes diffusjonskapasitet ved hjelp av single breath test. VIN = inspiratorisk volum (bør være 90 % av VK); VT = tidevolum; ERV = ekspiratorisk reservevolum; RV = residualvolum; BHT = tiden pusten holdes (breath holding time); DV = utvaskingsvolum (discharge volume); SV = prøvevolum (sample volume); TLC = total lungekapasitet; IC = inspiratorisk kapasitet, FRC = funksjonell residualkapasitet VIN VT ERV RV V BHT DV SV IC FRC TLC sittende vil det sirkulerende blodvolumet øke, og fra sittende til liggende stilling øke ytterligere. Stillingsendring av kroppen påvirker derfor den målte TLCO-verdien betydelig. Pasienten skal ikke ha røkt de siste fire timene før testen (helst ikke samme dag som testen gjøres), og testen skal gjennomføres med hvilepuls da økt blodgjennomstrømning i lungene vil øke den målte verdien. Pasienter som bruker medisinsk oksygen skal helst ikke få oksygentilførsel de siste 10 minuttene før testen så fremt dette er forsvarlig. Bruk av beta2-stimulator antas heller ikke å påvirke verdien for TLCO så lenge dette ikke fører til en signifikant bronkodilatasjon. Selve innåndingen skal i skje løpet av fire sekunder, men hvis pasienten ikke klarer å inhalere i løpet av fire sekunder, må en lenger innåndingstid aksepteres. Pusten holdes deretter i 10 (± 2) sekunder inkludert tiden som går med til siste 2/3 av innåndingen. Valsalva- og Muller-manøvrer (ekspiratoriske og inspiratoriske anstrengelser mot lukket glottis) påvirker TLCO ved henholdsvis reduksjon og økning av torakalt blodvolum. Etter fasen der pusten holdes gjøres en ganske hurtig, men ikke forsert utånding. Første del av utåndingsluften representerer dødrom i apparatur og i luftveier (utvaskingsvolumet) og er ikke med i den delen av utåndingsprøven som analyseres. Deretter samles et volum som er representativt for alveolluften og som skal analyseres. Utvaskingsvolumet må være 0,50 0,75 liter. Dersom analysen av testvolumet starter før utvaskingen er ferdig, vil TLCO underestimeres. På den annen side vil TLCO overestimeres dersom analysen av testvolumet forsinkes til noe tid etter at utvaskingen har skjedd. Moderne apparatur kan klare seg med svært lave volum til gassanalysen slik at det kan være mulig å få målt diffusjonskapasiteten også hos pasienter med vitalkapasitet 1 liter. Årsaken er at apparaturen konstruerer en virtuell prøve utfra flow og gasskonsentrasjonsdata i stedet for å samle en fysisk gassprøve for analyse. Vanligvis velger apparaturen selv tidspunkt for analyse av testvol- 36 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2018 Tid

4 met, men dette tidspunktet kan også velges manuelt. I så fall bør undersøker ha god kjennskap til prinsippene for metodikken. Utførelsen som beskrevet ovenfor er framstilt i figur 1. Det kan gjøres i alt maksimalt fire forsøk med fire minutters pause mellom hvert av forsøkene, det siste for å sikre at det ikke er rester av testgass i luftveiene når et nytt forsøk startes. Nyere apparatur kan måle ende-ekspiratorisk konsentrasjon av testgass i inspirasjonsluften under tidevolumpustingen som skjer rett i forkant av en testmanøver. Man kan da få en indikasjon på hvorvidt utvaskingen av testgass er fullstendig før et nytt forsøk kan startes. Det skal ikke gjøres flere enn fire forsøk under måling av TLCO. Flere enn fire forsøk vil gi en økning av CO-Hb på ca. 3,5 % fra utgangsverdien og redusere TLCO tilsvarende. Benevningen for TLCO er mmol x min -1 x kpa -1 (SI-enheter). Det skal tilstrebes minst to akseptable forsøk innenfor en variasjon på 0,67 mmol x min -1 x kpa -1 og resultatet rapporteres som gjennomsnittet av disse (avvikende verdier ekskluderes). Feilkilder, variasjon, referanseverdier Testen har enkelte feilkilder. Det er viktig at innåndingsvolumet ligger så langt som mulig opp mot inspiratorisk vitalkapasitet. Ved et innåndet volum 90 % av vitalkapasiteten er testen ikke utført teknisk tilfredsstillende og TLCO vil kunne være falsk lav, men den korrigerte verdien TLCO/VA, der VA er det ventilerte alveolære lungevolumet, vil fortsatt kunne være korrekt. Røyking før undersøkelsen vil gi falsk lave verdier fordi røyking gir forhøyet CO-Hb. For hver prosent økt CO-Hb, vil man få en reduksjon i TLCO på 1 % slik at f. eks. en CO-Hbverdi på 6 % vil gi ca. 6 % reduksjon i målt verdi for TLCO. Hemoglobinverdien vil også påvirke TLCO. Anemi vil gi en lav målt TLCO uten at dette trenger være uttrykk for sykdom som påvirker lungenes diffusjonsegenskaper. På samme måte vil høy hemoglobinverdi gi høy verdi for TLCO og dermed potensielt kunne kamuflere en nedsatt evne til gassdiffusjon i lungene. Korreksjon for hemoglobinverdi burde gjøres ved avvikende hemoglobinverdier. Etter Måling av lungenes diffusjonskapasitet (TLCO) gjøres ved en test som utføres ved de fleste lungefunksjonslaboratorier. Testen gir et godt mål på i hvilken grad lungene tar opp oksygen og kvitter seg med karbondioksid og benyttes ved diagnose og oppfølging av en rekke lungesykdommer. FOTO: YOUTUBE / THE EUROPEAN LUNG FOUNDATION alt å dømme gjøres dette i liten grad i praksis. Dette kan imidlertid enkelt gjøres ved at hemoglobinverdien mates inn slik at apparaturens software foretar korreksjonen. Høyden over havet der målingene foretas kan også innvirke. I store høyder vil lavere partialtrykk for oksygen i alveolene endre bindingshastighten for CO til hemoglobin og den målte verdien for TLCO bli litt for høy. Dette er ikke et aktuelt problem ved noe lungefunksjonslaboratorium i Norge. Ved testen får man ved hjelp av fortynningsgassen også et mål for alveolært volum (VA) som er et mål for vitalkapasiteten pluss residualvolumet, altså total lungekapasitet (TLK). Man må være oppmerksom på at eventuell «trapped air» ikke måles ved denne metodikken, og måling av TLK ved gassfortynning under diffusjonsmåling med single breath har svakheter også ellers når det gjelder måling av TLK, ikke minst ved obstruktiv lungesykdom. Variasjonskoeffisienten er ved vårt laboratorium knapt 5 %. I en stor studie var variasjonskoeffisienten for gjentatte målinger hos friske personer 3,1 % og minimalt høyere (4,0 4,4 %) hos personer med unormal spirometri (6). Det er ikke sikkert etablert hvilken forskjell i TLCO som representerer en klinisk betydningsfull endring, men det er antatt at det hos pasienter f. eks. med alvorlig kols, kreves en endring på 10 % fra utgangsverdien (7). Man bør være klar over at der kan være en del variasjon i verdiene mellom ulike laboratorier (8). Det er i Norge i dag ingen etablert konsensus om hvilke referanseverdier som anbefales brukt for TLCO. Mange bruker referanseverdiene til Gulsvik et al. fra 1992 (9). Det eksisterer også referanseverdier fra Global Lung Health Initiative (GLI) (10). Utstyr som brukes til måling av diffusjonskapasitet i dag har også tilleggsopsjoner som gjør det mulig å måle membranfaktoren av TLCO, men dette omtales ikke nærmere her. Kliniske aspekter Måling av TLCO er en nyttig og hyppig brukt test i klinikken. Den har en plass både i utredning av dyspné, utredning og karakterisering av lungesykdom og er også viktig for å følge lungesykdommer både med tanke på forløpet av sykdommen og effekten av behandlingen, samt for monitorering av behandling med potensiell lungetoksisitet. Testen er også brukt i vurdering av medisinsk uførhet. Lav TLCO er videre en prediktor for mortalitet både hos friske og ved lungesykdom (8). Høye verdier av TLCO Høye verdier av TLCO forekommer langt sjeldnere enn lave. Hard fysisk aktivitet kan øke diffusjonskapasiteten to til tre ganger. Årsaken er da rekruttering og dilatasjon av lungekapillærer og dermed økt kontaktflate gass-blod. Av samme årsak øker den målte diffusjonskapasiteten % fra A ALLERGI I PRAKXSIS 2/

5 stående til sittende stilling og % fra sittende til liggende stilling. Lungegjennomblødning som venstre-høyre-shunt og akutt lungestuvning er andre tilstander som kan gi høye TCLO-verdier. Polycytemi, med økt hemoglobinnivået i blodet, vil som anført tidligere, gi høy TCLO. Alveolær blødning vil gi økt TLCO slik som ved det sjeldne Goodpasture syndrom. Reduserte verdier av TLCO I den kliniske hverdagen er det vanligvis nedsatte verdier for TLCO vi må ta stilling til. Forenklet kan man si at dette enten skyldes redusert alveoloverflate, redusert kapillært blodvolum eller strukturelt endret diffusjonsmembran med redusert funksjon. Da målingene skjer fra inspirasjon til ekspirasjon, vil forholdet mellom ventilasjon og perfusjon også kunne innvirke. Ofte er et samspill mellom disse faktorene årsak til redusert diffusjonskapasitet. I tillegg kan lavt hemoglobin være årsak til lav målt TLCO. Når redusert TLCO blir årsak til hypoksemi i hvile, vil den oftest være redusert fra % av forventet verdi (4). Emfysem gir ødelagte alveoler og dermed reduksjon av den alveolokapillære diffusjonoverflaten og er den vanligste årsaken til redusert TLCO. Ofte vil TLCO alene likevel underestimere diffusjonen ved emfysem da ujevn ventilasjon kan føre til at testgassen ikke fordeler seg over hele lungevolumet slik at VA og dermed TLCO blir underestimert. Her kan korreksjonen TLCO/ Skjematisk framstilling av lungene alveolus med diffusjon av oksygen og karbondioksid. Den alveolokapillære membranen kan representere et hinder for diffusjon dersom membranen er sykelig forandret. ILLUSTRASJON: ISTOCK VA (= KCO) være nyttig da den vil kunne gi et mer korrekt bilde av graden av emfysem. Skader i lungeparenkymet. Ved ulike sykdommer som skader lungeparenkymet, slik som bindevevssykdommmer med lungeaffeksjon, alveolitter av ulik genese, sarkoidose og ikke minst ved manifest lungefibrose, vil diffusjonskapasiteten være nedsatt. Endret diffusjonsmembran og redusert funksjon av denne vil da ha betydning. Diffusjonsmåling er vanligvis ikke nyttig for å differensiere mellom disse tilstandene. Pulmonal hypertensjon. Uttalt pulmonal hypertensjon vil også ofte gi redusert diffusjonskapasitet.ved primær pulmonal hypertensjon vil man kunne se sterkt redusert TLCO og samtidig bevart normal spirometrisk funksjon. Ved systemisk sklerose må man være oppmerksom på muligheten for pulmonal hypertensjon og være klar over at en redusert TLCO kan reflektere nettopp dette. Kronisk lungembolisme. TLCO er vanligvis ikke påvirket ved akutt lungeembolisme, men ved kronisk lungeembolisme kan man se redusert diffusjonskapasitet. Medikamentbruk. Flere medikamenter, ikke minst cytostatika kan gi lungetoksisitet. Metotreksat er fortsatt mye brukt i revmatologien og kan gi alveolitt og pneumonitt med fare for irreversibel lungeskade. TLCO er det mest sensitive lungefunksjonsmål for å detektere skade forårsaket av dette medikamentet og testen brukes i oppfølgingen av lungefunksjonen hos pasienter som behandles med metotreksat Det antiarrytmiske medikamentet amiodarone er et annet medikament der diffusjonsmåling er viktig for tidlig påvisning av potensiell lungetoksisitet. Strålepneumonitt. Måling av TLCO er også den mest sensitive lungefunksjonstesten for påvisning av strålepneumonitt. Kronisk venstresidig hjertesvikt kan gi noe redusert ventilatorisk funksjon som kan bidra til redusert TLCO. Kronisk venstresidig hjertesvikt kan også ha redusert TLCO utover det som kan tilskrives dette, mulig som følge av endret alveolokapillær membran. Korreksjonen TLCO/VA Korreksjonen TLCO/VA kan være til hjelp. Det må gjøres oppmerksom på at dette begrepet kan misforstås, da det faktisk er den såkalt korrigerte verdien TLCO/VA testen beregner. Et eksempel er pasienter med normal total lungekapasitet, men ikke optimal inspirasjon. Dette er ikke uvanlig ved en test som ikke er riktig utført (mangelfull instruksjon, dårlig kooperasjon). Disse vil få falsk lav VA og dermed lav TLCO. Her vil TLCO/VA gi et riktigere bilde av diffusjonen. Betydningen av TLCO/VA ved emfysem er delvis kommentert tidligere. Imidlertid må man være klar over at pasienter med kols, men uten samtidig emfysem, ofte vil ha redusert TLCO, men normal TLCO/VA. Derfor kan korreksjonen TLCO/VA være til hjelp i emfysemutredning. Ved restriktiv ventilasjonsinnskrenkning av en viss grad, vil TLCO alltid være redusert fordi VA er redusert. Dersom dette har sin årsak i interstitiell lungesykdom, vil også TLCO/VA være redusert. Dersom man imidlertid har friske lunger som ved en ekstrapulmonal restriktiv ventilasjonsinnskrenkning (f. eks. nevromuskulær sykdom), vil TLCO være nedsatt, men ikke TLCO/VA. Personer med en frisk lunge, f.eks. ved status etter pulmektomi, har redusert VA, men bevart kapillært blodvolum. Dette fører til økt blodgjennomstrømning i gjenværende lunge og bevart TLCO/VA, mens TLCO naturlig nok vil være redusert. 38 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2018

6 AKTUELT Man må være klar over at korreksjonen har en begrensning ved at det ikke er noen lineær sammenheng mellom TLCO og VA, heller ikke hos friske (11). Oppsummering Måling av lungenes diffusjonskapasitet er en rask og enkel non-invasiv test som ikke er risikofylt, smertefull eller ubehagelig for pasienten. Den gir et godt estimat på lungenes effektive gassvekslingsflate både for lungeparenkympatologi (luftsiden) og lungekarpatologi (blodsiden). Testen brukes i dyspnéutredning, til hjelp i emfysemdiagnostikk, som ledd i oppfølging av lungesykdommer/ sykdommer med lungeaffeksjon, hos pasienter som får lungetoksiske medikamenter og ved vurdering av medisinsk invaliditet. Testen er sensitiv og har tilfredsstillende reproduserbarhet. Metodikken er en nødvendig basismetodikk som må være tilgjengelig på en lungemedisinsk sykehusavdeling. Lungelegen som har rekvirert testen, må kjenne metodikken og kunne vurdere verdiene og fortolke disse i en klinisk sammenheng. REFERANSER 1. Krogh M. The diffusion of gases through the lungs of man. J Physiol (Lond) 1914; 49: Ogilvie C, Forster R, Blakemore W, et al. A standardized breath-holding technique for the clinical measurement of the diffusing capacity of the lung for carbon monoxide. J Clin Invest 1957; 36: West JB, Luks AM, West JB. Respiratory Physiology. The essentials. Lippincott. Williams and Wilkins Schanning J. Lungenes gassdiffusjon. Allergi i Praksis 2002; 3: Graham BL, Brusasco V, Burgos F et al. ERS/ ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. 2017; 49: Punjabi N, Shade D, Patel A, et al. Measurement variability in single breath diffusing capacity of the lung. Chest 2003; 123: Horita N, Miyazawa N, Kojima R et al. Minimum clinically important difference in diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide among patients with severe and very severe chronic obstructive pulmonary disease. COPD 2015; 12: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: Gulsvik A, Bakke P, Humerfelt SS et al. Single breath transfer factor for carbon monoxide in asymptomatic population of never smokers. Thorax 1992; 47: Stanojevic S, Graham BL, Cooper BG et al. Official ERS technical standards: Global Lung Function Initiative reference values for the carbon monoxide transfer factor for Caucasians. Eur Respir J 2017; 50: Hughes JMB. Interpreting pulmonary function tests. Breathe 2009; 2: Nye internasjonale retningslinjer for behandling av urticaria Urticaria er en vanlig hudsykdom med kløende utslett i form av vabler eller angiødem. Urticaria kan være akutt eller kronisk og i løpet av livet vil 20 prosent av befolkningen oppleve et utbrudd. Sykdommen kan være akutt eller kronisk og ha mange forskjellige utløsende årsaker. Kronisk spontan urticaria og andre former for kronisk urticaria er vist å gi redusert livskvalitet og går utover søvnkvalitet, læring og arbeidsevne. Kronisk urticaria defineres som plager som varer i over seks uker i form av tilbakevendende hevelser og kløende utslett Reviderte internasjonale retningslinjer for klassifisering, diagnostikk og behandling av urticaria er nylig publisert i tidsskriftet Allergy og er et konsensusdokument som bygger på kunnskapsbasert og systematisk granskning av vitenskapelige studier. Felles initiativtakere har vært European Academy of Allergology Strengere krav til merking av MI Flere typer produkter blir pålagt merking av det allergifremkallende stoffet MI, og grenseverdiene for når produkter skal merkes med innhold av MI skal settes langt lavere enn dagens krav. Det er medlemslandene i EU som i februar i år vedtok å sette strengere krav til MI-merking. Beslutningen forventes å bli bindende i løpet av Da blir grenseverdien mer enn 600 ganger lavere enn dagens verdi. Kravene innebærer at produkter som tidligere ikke har hatt opplysninger om innhold av MI, som maling, rengjøringsmidler og andre kjemiske blandinger, skal merkes som allergifremkallende dersom de inneholder 0,0015 prosent (15 ppm) eller mer av konserveringsmiddelet MI. Dersom et produkt inneholder MI-konsentrasjoner ned til 0,00015 prosent (1,5 ppm), skal dette også fremgå av innholdsdeklarasjonen. Grensen blir dermed senket fra de generelle 1 prosent for advarselsmerking og 0,1 prosent for innholdsdeklarasjon. and Clinical Immunology (EEACI), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), European Dermatology Forum (EDF) og World Allergy Organization (WAO). Til sammen 48 spesialister fra 25 ulike land har deltatt i arbeidet med de nye anbefalingene som legger vekt på at målet med behandlingen er å oppnå og opprettholde symptomfrihet hos pasienter med kronisk urticaria. Nytt er også innføring av fire behandlingstrinn, til forskjell fra tidligere tre. De ulike behandlingstrinnene og den terapeutiske tilnærmingen for ulike undergrupper av urticaria er vider oppdatert ette nyere kunnskap om årsaksmekanismer. KILDE Zuberbier T, Aberer W, Asero R et. al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update. Allergy 2018; Jan 15. doi: /all [Epub ahead of print] I løpet av siste tiår er det observert et økende antall tilfeller av MI-allergi i Europa. De fleste tilfellende har vært forårsaket av kosmetiske produkter som kremer og seper, en vesentlig del også av maling og rengjøringsmidler. MI kan gi allergiske symptomer både ved kontakt med huden og ved avdampning. Vanlige reaksjoner er som ved kontaktallergi; eksemlignende, rød hud, hevelser, blemmer, irritasjon, kløe, sprukken, væskende hud. I ekstreme tilfeller også blødende sår. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX.COM ALLERGI I PRAKXSIS 2/