Screening. Catch the cancer! NOW! HOW! Klinisk emnekurs i onkologi Solveig Hofvind Leder Mammografiprogrammet Kreftregisteret

Transkript

1 Screening Catch the cancer! NOW! HOW! Klinisk emnekurs i onkologi Solveig Hofvind Leder Mammografiprogrammet Kreftregisteret

2 Screening - definisjon Health screening: Screening refers to a test or exam done to find a condition before symptoms begin. Screening tests may help find diseases or conditions early, when they are easier to treat. Last, 1981

3 Hva er screening (masseundersøkelse)? En systematisk undersøkelse av en presumptivt frisk befolkningsgruppe for å finne individer med risikofaktorer for sykdom eller tidlige stadier av sykdom, før sykdommen gir symptomer Hensikten med screening er at tidlig diagnostikk og behandling skal gi bedre prognose og forlenget overlevelse Screeningtester er normalt ikke diagnostiske Screeningundersøkelser/tester kan baseres på ulike teknologier; bildediagnostiske undersøkelser, celleprøver, antistoffer og andre biokjemiske markører i blod, genetiske undersøkelser eller psykometriske spørreskjema

4 Wilson and Jungner, WHO, The condition sought should be an important health problem 2. There should be an accepted treatment for patients with recognized disease 3. Facilities for diagnosis and treatment should be available 4. There should be a recognizable latent or early symptomatic stage 5. There should be a suitable test or examination. 6. The test should be acceptable to the population 7. The natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood 8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients 9. The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole 10.Case-finding should be a continuing process and not a once and for all project Wilson & Junger, 1968

5 Helsedirektoratet: Høringsutkast Styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer

6 Kriterier for organisert screening 1. Tilstanden skal være et viktig helseproblem 2. Tilstandens naturlige forløp skal være tilstrekkelig kjent 3. Tilstanden skal ha en symptomfri fase som kan detekteres 4. Det må finnes en sikker, presis og validert test 5. Kriterier og prosedyrer for videre oppfølging av testpositive må være definert 6. Testmetoden skal være akseptabel for målgruppen 7. Det må finnes tiltak eller behandling som gir bedre effekt i tidlig stadium enn ved klinisk diagnostikk 8. Tiltak/behandling må være etablert og godt dokumentert 9. Tiltak/behandling skal være akseptable for målgruppen 10. Screeningprogrammet skal redusere sykdomsspesifikk dødelighet eller sykelighet av tilstanden 11. Helsegevinstene må være større enn de negative effektene 12. Personvern og juridiske aspekter må være ivaretatt 13. Screeningprogrammet skal være akseptabelt fra et etisk perspektiv 14. Informasjon om deltagelse i screeningprogrammet må være kunnskapsbasert og bidra til informerte valg 15. Screeningprogrammet skal tilfredsstille kravene til kostnadseffektivitet. 16. Det må foreligge en plan for ledelse, kvalitetssikring og evaluering av programmet Helsedirektoratet: Høringsutkast Styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer

7 Begreper brukt i screening Sensitivitet Testens evne til å klassifisere syke som syke Spesifisitet Testens evne til å klassifisere friske som friske Positiv prediktiv verdi Andel syke blant de som har en positiv test Negativ prediktiv verdi Andel friske blant de som har en negativ test Deteksjonsrate Andelen av de screenede som tester sann positiv Prevalens Andelen i befolkning som har sykdommen på et gitt tidspunkt

8 Screeningtest - + Sensitivitet og spesifisitet Brystkreft + - SP FP SP = Sann Positiv FN = Falsk Negativ FP = Falsk Positiv SN = Sann Negativ FN SN Sensitivitet = SP / (SP+FN) Spesifisitet = SN / (SN+FP)

9 Mammografiprogrammet Organisering Oppstart: Fire fylker i 1996 Landsdekkende fra 2005 Invitasjon: Personlig, brev Målgruppe: Om lag kvinner, år Bildetakingsenheter: Stasjonære og mobile Bildetaking: To projeksjoner av hvert bryst Tyding: Dobbel, uavhengig Etterundersøkelse: Innkalling ved brev, evt telefon BDS-virksomhet: Tverrfaglig samarbeid Kvalitetssikring: Standardisert i manual Nasjonal rådgivingsgruppe: Solveig Roth Hoff (leder) Alle yrkesgrupper representert Kreftforeningen, Allmennlegeforeningen Kreftregisteret: Ansvarlig for drift, informasjon og kvalitetssikring

10 Screeningtesten Sannheten + Sann positiv +

11 Resultater from Randomiserte Kliniske Studier Reduksjon i brystkreftdødelighet blant inviterte versus ikke-inviterte: IARC : Max 25% Canadian Task Force : 21% Duffy et al : 21% Independend UK panel : 20% Cochrane : 19% US Task Force : 19% IARC, 2002 CMAJ, 2011 Duffy et al., 2012 Lancet, 2012 Gøtzsche og Jørgensen (Cochrane), 2013 JAMA, 2010

12 Resultater fra organiserte screeningprogrammer i Europa EUROSCREEN group: 25-31% reduksjon i dødelighet blant de inviterte 38-48% reduksjon i dødelighet blant de som møtte J Med Screen 2012

13 43% lavere dødelighet av brystkreft blant de som møter sammenlignet med de som ikke møter

14 28% reduksjon i dødelighet blant de inviterte 37% reduksjon i dødelighet blant de screenede

15 Andel døde etter kalenderår inviterte og ikke-inviterte til Mp på diagnosetidspunktet år ved diagnose 100 % Invitert Ikke invitert 80 % 60 % 40 % 20 % 0 %

16 Andel døde etter kalenderår med og uten screeningdetektert brystkreft år ved diagnose 100 % Screeningoppdaget Ikke screeningoppdaget 80 % 60 % 40 % 20 % 0 %

17 Selv-seleksjon bias Kvinner som velger å bli screenet er forskjellige fra de som ikke screener seg Hvordan?

18 Screeningtesten Sannheten + Sann positiv Tidligdeteksjon av brystkreft Redusert brystkreftdødelighet. Lever lenger, dør av en annen årsak + Saktevoksende Overbehandling gevinst? Saktevoksende Ville hatt god prognose uansett når den ble detektert - gevinst? Responderer ikke på behandling - gevinst?

19 Overdiagnostikk: En histologisk verifisert diagnose av DCIS eller brystkreft som ikke ville blitt diagnostisert i kvinnens levetid dersom hun ikke hadde deltatt på screening Overbehandling: Gjennomføring av behandling og/eller behandlingsregimer som ikke bidrar til økt levetid eller økt livskvalitet

20 Deteksjon av sykdommen i et tidlig stadium Lead time (forskyvning av diagnosetidspunktet) Lead-time Celleforandringer oppstår: Svulsten starter å vokse Kan oppdages på mammografi (asymptomatisk) Symptomer Tid

21 Tumor malignitet Tumorvekst Symptomer Screeningdetekterbar Tid

22 Omfang av overdiagnostikk ulike estimater Samlestudier Euroscreen 2012 <10% UK Independent panel 11-20% Observasjonsstudier Variasjon 0*-75%** Mammografiprogrammet Zahl & Mæhlen, Tidsskriftet % Kalager et al Ann Int Med % Falk et al., Int J Can % Lund et al., BMC Cancer % * Puliti et al., 2009 **Zahl & Mæhlen, 2012

23 Falk et al Zahl & Mæhlen Kalager et al 100% 52% 29% Figur 2 Oppfølging etter screening. Skjematisk illustrasjon av fødselskohorter invitert i de fire første fylkene i Mammografiprogrammet i perioden Rosa område markerer kvinner som får invitasjon. Gult område markerer kvinner tidligere invitert. Blått område markerer kvinner som aldri ble invitert. Alle tre studiene der man evaluerer overdiagnosikk etter innføring av Mammografiprogrammet inkluderer kvinner i alderen år i perioden etter screening (18 20). Den røde linjen markerer hvilke avgrensninger forfatterne har gjort. Ut fra populasjonsdata (21) og tidspunkt for oppstart av Mammografiprogrammet i de ulike fylkene (opplysninger fra Kreftregisteret) har jeg beregnet andelen personår innenfor den røde avgrensningen, som er tidligere invitert (falkappendiks). I Falk og medarbeideres studie (20) er det benyttet individdata % har vært invitert (venstre panel). Zahl & Mæhlen (18) studerte perioden % har vært invitert (midtre panel). Kalager og medarbeidere (19) studerte perioden % har vært invitert (høyre panel) Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: Tidsskrift for Den norske legeforening

24 Metodiske utfordringer Invitert versus screenet Brystkreft/brystkreft+DCIS Sammenligningsgruppe/forekomst uten screening Kontrollgruppe(r) Fremskriving av forekomst basert på historiske trender Oppfølging Observere den kompenserende nedgangen Statistisk justering for lead time Oppfølgingstid Studiedesign Trendanalyser m/aggregerte data Kohortanalyser m/individuelle data Fra R. S. Falk sin prøveforelesning

25 Screeningtesten Sannheten + falske negative Intervalllkreft -

26 Intervallkreft Utgjør om lag 20% av brystkrefttilfellene blant de som møter til screening Dårligere prognose enn screeningoppdaget brystkreft Om lag 20% er synlige på screeningmammogrammet da en vet hvor det skal letes En del av et screeningprogram: Raskt-voksende - ikke synlig ved forrige screeningtest, men gir symptomer før neste planlagte test For små til å kunne detekteres ved screening Oversett Svulstene er ikke synlige på mammografi

27 Screeningtest Sannheten - falske positive Positiv screeningtest - kvinnen kalles tilbake for tilleggsundersøkelser Hurra!!! + Er de sikre???? Feil?

28 Falske positive screeningtester Kumulativ risiko for å bli etterundersøkt med -Tilleggsbilder og ultralyd med negativt utfall: 17% -Tilleggsbilder, ultralyd og nåleprøve med negativt utfall: 3%

29 Screeningtest Sannheten - Sanne negative -???

30 Organisering av screeningprogrammet mot livmorhalskreft Celleprøve med tre års mellomrom for kvinner år (14 tester totalt) 5500 fastleger og gynekologer 19 laboratorier analyserer cytologi, histologi, HPV Påminnelser sendes ved manglende celleprøve Oppfølging av positive screeningprøver monitoreres ved Kreftregisteret Kvinner kan reservere seg mot påminnelser og registrering av negative testresultater

31 Monitorering og påminnelser Påminnelser utsendt i 2011 Antall Type brev Beskrivelse Første påminnelse 3 år etter siste prøve Andre påminnelse 4 år etter siste prøve Informasjonsbrev Kvinner 25 år gamle 2800 Manglende oppfølging ASCUS/LSIL 1700 Manglende oppfølging Uegnet primærprøve 320 Manglende utredning Høygradige celleforandringer 31

32 Aktivitet ,5 års dekningsgrad = 67 % Kvinner år: n = 1,434,810 Cytologi: 403,000 tester (360,000 primærtester) Histologi: 24,000 tester (7000 nye henvisninger fra screening) HPV: 11,000 tester Koniseringer: 3,100 Kreft: 314 Dødsfall 68 Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft: Årsrapport 2012

33 Landsdekkende organisert screeningprogram ~50% reduksjon Oppstart opportunistisk screening På grunn av økende bakgrunnsrisiko Start for livmorhalskreft organisert pilot (HPV infeksjoner) er den faktiske og nasjonal forebyggende effekten overvåking estimert til å være 70 % 33

34 Ulemper 3,6 % av kvinnene som screenes har unormale prøver og anbefales oppfølgende prøver 1,6 % henvises til diagnostisk utredning (kolposkopi og biopsi) 1 % behandles for forstadier, med sannsynlig økt risiko for prematuritet ved senere graviditeter Uten behandling ville <30% av forstadiene utviklet seg til kreft

35 Bakgrunn for pilotprosjektet med colorectalcancerscreening Colorectal cancer er en av de vanligste cancer formene i Norge (om lag 4000 nye tilfeller i året) Forekomsten i Norge er blant de høyeste i verden Rask økningen i forekomst siste årene - sannsynligvis på grunn av endret livsstil 40% dør av sykdommen Kan forebygges ved å fjerne forstadier til sykdommen og ved å bedre livsstil Endret livstil kan også ha positiv påvirkning på hjerte-karsykdommer, diabetes, overvekt og andre kreftsykdommer

36 Pilotprosjekt tarmkreftscreening startet mai 2012 Østfold/Akershus vest/buskerud øst 70, år 4. år 6. år 8. år FIT Runde 1 FIT Runde 2 FIT Runde 3 FIT Runde 4 FIT Runde 5 Randomisering menn og kvinner (alder 50-74) 70,000 Sigmoid oskopi En gang FIT Test usynelig blod i avføring

37 FIT 1 runde Sigmoidoskopi en gang Invitert Invitert Møtt (61,2%) Møtt (54,8%) Møtt (51,2%) Møtt (50,7%) Coloskopi 581 (5,5%) Coloskopi 730 (8,3%) Coloskopi 384 (7,6%) Coloskopi 620 (12,9%) Tykktarmskreft 1,2/1000 invitert Tykktarmskreft 2,2/1000 invitert Tykktarmskreft 2,4/1000 invitert Tykktarmskreft 3,4/1000 invitert Høy risikoadenomer 13,9/1000 Høy risikoadenomer 32,2/1000 Holme et al. JAMA, 2014

38 Potensielle negative konsekvenser av CRC-screening Komplikasjoner Utredning svært uvanlig Endoskopisk behandling 1/1000 Kirurgisk behandling 5-10/100 Enkelte dør Endret livsstil Gjennomgått screening (NORCCAP) kan medføre mindre vilje til å bedre livsstil Psykologiske effekter Kan medføre kortvarig angst

39 Fordeler og utfordringer med screening

40 Fordeler Diagnose tidlig i sykdomsforløpet risiko for å utvikle alvorlig sykdom risiko for å dø av sykdommen Mindre omfattende behandling Ressursbesparende (mindre kostnadskrevende og langvarig behandling) Redusert angst for fremtidig sykdom Redusert omfang av uorganisert screening «Alle» får tilbud Systematisert monitorering og kvalitetssikring Evaluering og forskning ny kunnskap

41 Utfordringer Falske negative screeningtester (intervallkreft) Falske positive screeningtester Sykeliggjøring Overdiagnostikk Overbehandling Etisk dilemma Bruk av ressurser på (i utgangspunktet) friske mennesker Balansen mellom fordeler og ulemper Etisk betingelse å legge til rette for kvalitetssikring evaluere effekten

42 Oppsummering Organisert screening for enkelte krefttyper reduserer forekomst og / eller dødelighet av sykdommen Fordeler og utfordringer kan være vanskelige å evaluere tallfeste Et godt organisert program øker mulighetene for komplett evaluering Målgruppen som inviteres må informeres om fordeler og ulemper ved å delta og ved å ikke delta

43

44 1000 kvinner screenet hvert annet år fra de er 50 til de er 69 år. Fulgt til de er 80 år (30 år): Deteksjon av infiltrerende brystkrefttilfeller Uten screening: 66 tilfeller Med screening: 70 tilfeller Dødelighet av brystkreft Uten screening: 30 dødsfall Med screening: dødsfall Falske positive screeningtester 170 innkalles til etterundersøkelse som konkluderes som negativ etter tilleggsbilder og ultralyd 30 innkalles til etterundersøkelse som konkluderes negativ etter tilleggsbilder, ultralyd og nåleprøve

45 Uorganisert screening Villscreening - Opportunistisk screening - Gråscreening Screening som foregår utenfor et offentlig nasjonalt screeningprogram Skjer med grunnlag i et ønske fra en person eller fordi legen mener at pasienten tilhører en risikogruppe Kommersielle interesser Hva med: Monitorering Kvalitetssikring og evaluering Krav til informasjon

46 En kvinne screenes ti ganger hvert annet år fra hun er 50 år: Risiko for å bli kalt tilbake uten å ha brystkreft = 20% Risikoen for å gjennomgå en nåleprøve som ikke viser kreftceller = 4%

47 Økonomi Nytte og gevinster må sees i sammenheng med kostnader Ressursene som brukes har en alternativ anvendelse Gjennomføringskostnaden består av: kostnaden knyttet til selve screeningtesten kostnaden knyttet til oppfølging av pasientene i etterkant Gjennomføringskostnaden må sees i sammenheng med: potensielle besparelser (reduserte behandlingsutgifter, lavere sykefravær og lavere andre trygde- og stønads- og omsorgsutgifter ved oppfølging av langvarig, alvorlig sykdom) nytte og livskvalitet for pasientene (økt overlevelse, antall kvalitetsjusterte leveår vunnet) Dersom gjennomføringskostnader fratrukket besparelser står i rimelig forhold til nytten, kan programmet sies å være et kostnadseffektivt tiltak. Det finnes gode eksempler på dette og det finnes eksempler på det motsatte.

48 Falk et al., 2013 c c