Kommentarer fra Kreftregisteret

Transkript

1 Kommentarer fra Kreftregisteret Solveig Hofvind Leder Mammografiprogrammet Marta Roman, PhD, post doc Kreftforeningen/Kreftregisteret Norges forskningsråd 7. september 2015

2 Hovedtemaer i rapporten Brystkreftepidemiologi Prinsipper ved screening Evalueringsoppdraget, prosjektoversikt Metodologiske vurderinger Dødelighet av brystkreft Overdiagnostikk Intervallkreft Erfaringer med screening og etterundersøkelser Kostnader og kostnadseffektivitet Diskusjon med balance-sheet balansen mellom fordeler og ulemper Konklusjon Anbefalinger fremtiden

3 Dødelighet av brystkreft Inklusjonskriterier Effekten av å inviteres (intention to treat) Studier basert på individdata

4 Rapporten side % reduksjon i dødelighet Med 95% sikkerhet kan vi anta at estimatet er mellom 21% og 36% X X X X X Konklusjon 20-30% reduksjon i dødelighet

5 Økt forekomst - overdiagnostikk Deteksjon (og behandling) av brystkreft som ikke ville blitt oppdaget i kvinnens liv dersom hun ikke hadde deltatt i screening

6 Overdiagnostikk Inklusjonskriterier Beregnet blant de inviterte (intention to treat) Beregnet blant deltakerne (per protocol) Studier basert på individdata

7 Rapporten side 55 UK independent panel/marmotrapportens A, B, C og D Modell A Modell B Modell C Modell D Teller: Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening kvinner ingen tilbud om screening: - Følges fra de er 50 ut livet 650 brystkrefttilfeller (A) kvinner inviteres til screening: - Følges fra de er 50 ut livet 800 brystkrefttilfeller (B) - Følges år 600 brystkrefttilfeller (C) kvinner inviteres og møter til screening: - Følges år 400 brystkrefttilfeller (D)

8 Rapporten side 55 UK independent panel/marmotrapportens A, B, C og D Modell A Modell B Modell C Modell D Teller: Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening Ekstra brystkrefttilfeller i en tenkt situasjon uten screening Nevner: Screening status Uten screening Invitert til screening Målgruppen i programmet Aldergrupper inkludert Oppfølging etter screening Overdiagnostikk 150/650=0,23 Screenede kvinner 50+ år 50+ år år år Ja Ja Nei Nei 150/800=0,19 150/600=0,25 150/400=0,38 23% 19% 25% 38%

9 Hva vet vi om de 150 ekstra brystkrefttilfellene?

10 Publisert 3. sept 2015

11 Rapporten side 107 Variasjon - Konklusjon 7-25% 15-25% (A) 2-20% 15-20% (B) 2-29% 20-30% (C) 0-17%? (D)

12 Balance-sheet forholdet mellom fordeler og ulemper Side 142 i rapporten Død av brystkreft vektes likt med det å få diagnosen brystkreft og behandlingen av denne

13

14 Duffy et al (appendix): 569 brystkrefttilfeller 142/377=38% Metode D 142/569=25% Metode C

15 Usikkerhet i «balance-sheetet» Mortalitet Basert på Weedon-Fekjær et al sitt estimat av antall liv reddet Aksepterer hans studie som korrekt for denne beregningen Beregning av liv reddet ved 28% reduksjon i brystkreftdød 27 liv reddet for screenede Kun en studie ett estimat Simulert populasjon CISNET Hvor er usikkerheten i estimatet? 20-30%? 21-36% reduksjon i dødelighet

16 Usikkerhet i «balance-sheetet» Mortalitet Antall liv reddet ved å velge andre populasjoner som referanse eks NORDCAN populasjon i 1995 Paci et al: 20% i bk-dødelighet 29 liv reddet (variasjon + laveste verdi i 95% KI til Weedon-Fekjær) 30% i bk-dødelighet 43 liv reddet 28% i bk-dødelighet 40 liv reddet (punktestimatet Weedon-Fekjær) 36% i bk-dødelighet 52 liv reddet (øverste verdi i 95% KI til Weedon-Fekjær) Rapporten konkludert at dødelighetsreduksjonen er 20-30% Gjennomsnittet på 25% 36 liv reddet

17 Usikkerhet i «balance-sheetet» Antall liv reddet ved ulik reduksjon i brystkreftdødelighet (populasjon Weedon Fekjær) Antall liv reddet ved ulik reduksjon i brystkreftdødelighet (populasjon Paci) 20% 25% 28% (n=27) 30% 36% Overdiagnostikk Overdiagnostikk 20% (n=29) 25% (n=36) 28% (n=40) 30% (n=43) 36% (n=52) 20% (n=114) 1:4 20% (n=114) 1:3 25% (n=142) 1:5 25% (n=142) 1:4 30% (n=170) 1:6 30% (n=170) 1:4

18 Usikkerhet i «balance-sheetet» 1:1 like riktig som 1:6? Hvilket forhold er vi villige til å akseptere? (hvem er «vi»?) Riktig (og etisk) å sammenligne liv reddet med en matematisk beregning av økt forekomst av brystkreft og definere disse svulstene som saktevoksende?

19 Resultatene fra Mammografiprogrammet alene er ikke tilstrekkelige for å kunne konkludere Resultatene fra RCT er grunnlaget Overensstemmelse med resultater fra andre studier fra sammenlignbare programmer Hvis diskrepans finne årsaker

20 Del 2 Hvilken informasjon trenger man for fremtidig effektevaluering av Mammografiprogrammet?

21 Side 148 og 151 i rapporten 6.4 Questions not addressed in this evaluation

22 Side 148 i rapporten Arbeid som gjenstår spørsmålene som ikke ble besvart: 1. Stadiespesifikk forekomst 2. Organisatoriske aspekter 3. Evaluering av Strålevernets oppgaver 4. Overbehandling 5. Mammografiprogrammets effekt på total dødelighet

23 Side 151 i rapporten 1. En plan for videre overvåking og evaluering av Mammografiprogrammet 2. Data som beskriver omfang og resultater fra screening utenfor Mammografiprogrammet bør gjøres tilgjengelig for myndigheter og forskere 3. Etablere kunnskap om faktorer som påvirker oppmøte og bruk av privat screening 4. Bruke data fra andre registre for å kontrollere for selvseleksjon 5. Beregne effekten blant kvinner som har fått ti invitasjoner og tilstrekkelig oppfølgingstid (2035) 6. Studier av kvinner som ikke var i målgruppen for hormonterapi da toppen av forbruk ble nådd på starten av Økt forståelse av utviklingen av DCIS og i hvilken grad deteksjon og behandling av DCIS forebygger senere infiltrerende brystkreft 8. Øke forståelsen av hetogeniteten av brystkreft for å redusere overbehandling 9. Benytte tverrfaglig forskning med kliniske data fra programmet sammen med biomarkører for å forstå hetrogeniteten av brystkreft 10. Kvalitative studier bør benyttes for å forstå hvorfor kvinner ikke møter til screening 11.Påvirkningen av falske positive etterundersøkelser på videre oppmøte og raten av interval- og påfølgederunde-kreft

24 Andre viktige oppgaver og aspekter knyttet til drift Kvalitetssikring og -forbedring Revisjon av informasjonsmaterialet Revisjon av kvalitetsmanualen Videreføring av strålevernets oppgaver Tomosyntese Sikker Digital Post Aldersgrenser Mammografisk tetthet Stratifisert screening Bildekvalitet

25 Mammografiprogrammet i fremtiden Helsedirektoratet: Styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer En felles strategi for å imøtekomme utfordringene og besvare de ubesvarte spørsmålene Andre mål for suksess?

26 Hvilken informasjon trenger man for fremtidig effektevaluering av Mammografiprogrammet? Tidsaktuelle og komplette data fra programmet alle deler av screening, utredning og behandling Data om alle kvinner som undersøkes med mammografi Data om residiver, metastaser og død av og med brystkreft Data med opplysninger om biologiske markører, genekspressjon Data fra andre helseregistre sosioøkonomi, hormonelle faktorer, etnisitet, bruk av hormoner Er det Mammografiprogrammets som skal tilby slike data til alle som ønsker å benytte de? Hvem er Mammografiprogrammet?