Cervix cytologi og HPV-vaksine. Pizzakurset Buskerud legeforening mars 2017 Overlege Biljana Karamehic

Transkript

1 Cervix cytologi og HPV-vaksine Pizzakurset Buskerud legeforening mars 2017 Overlege Biljana Karamehic

2 Livmorhalsprogrammet Målgruppe kvinner mellom 25 og 69 år Screeningintervall hvert 3 år Prøvetaking celleprøven tas hos fast lege eller gynekolog Anbefaling om ny celleprøve dersom celleprøven er av dårlig teknisk kvalitet Anbefaling om kontroll kontrollprøve anbefales når prøven viser lette celleforandringer eller en HPV infeksjon

3 Celleforandringer Over norske kvinner får hvert år konstatert unormale celler i livmorhalsen ved celleprøve. Ordet "celleforandringer" dekker både utvikling av unormale celler og forstadier til livmorhalskreft. Forstadier CIN1 CIN2 CIN3 ACIS

4 Etiologi og risikofaktorer Humant Papilloma Virus (HPV) er en kausalfaktor for utvikling av cervix cancer og er påvist i > 99 % av tilfellene. Livstidsrisiko for cervical HPV-infeksjon hos seksuelt aktive er opp til 80 % Persisterende HPV-infeksjon er forutsetning for utvikling av CIN 2+ og risikoen øker med infeksjonens varighet Samtidig infeksjon med flere onkogene HPV-typer øker risikoen for CIN 2+ HPVtype 16 er hyppigst forekommende i CIN2+ De fleste genitale HPV infeksjoner er asymptomatiske og går i spontan klinisk remisjon innen 2 år (90 %).

5 Klassifisering av HPV-genotyper gruppert etter potensiale til å utvikle invasiv cancer Risikogruppe HPV-genotype: Høy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Lav 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81

6 Diagnostikk Ingen symptomer Gynekologisk undersøkelse: som oftest normal Ta prøven både fra ekto- og endocervix Cytologisk prøve: unormal. Oppfølgingen av unormal cytologisk prøve fra cervix avhenger av prøveresultat og prøvehistorikk

7 Prøvetaking celleprøve fra cervix

8 Prøvetaking celleprøve fra cervix Forutsetningen for å få representativt materiale fra livmorhalsen er at ytre mormunn kan sees under prøvetakingen. Dersom rikelig med slim, tørk dette forsiktig bort før prøvetaking Bruk helst ikke eksplorasjonskrem. Dersom nødvendig, bruk en vannbasert type og unngå å få krem på tuppen av spekelet. Ikke ta prøve under menstruasjon

9 Prøvetaking celleprøve fra cervix Kombinasjonsbørsten føres inn i mormunnåpningen og dreies rundt med et lett trykk mot overflaten et gitt antall ganger avhengig av type børste. Roterse x2 Roteres x 5-brukes på gravide

10 Prøvetaking celleprøve fra cervix Etter prøvetaking hektes børstehodet av i prøvebeholderen og skal bli liggende i væsken. Oppbevaring i romtemperatur(cyt) og kjøleskap etter tre dager (HPV)

11 HPV - reflekstest

12 HPV-test i sekundærscreening Celleprøver med ASC-US eller LSIL resultat, testes for HPV i det samme prøvematerialet. Ved positv HPV kontroll cytologi om 6 mnd Persisterende LSIL og ASC-US med positv HPV ved neste kontroll -henvise til gynekolog

13 HPV test på klinisk indikasjon Er prøven representativ? Prøvesvar ikke samsvarer med undersøkelse og tidligere funn Har pasienten vedvarende symptomer (blødning, utflod) Risikopasienter (immunsupprimerte) Spontan regresjon (20 30%) ASC-H og HSIL % CIN2+ LSIL og ASCUS 10-20% CIN2+

14 Henvisning til Gyn Alder til pasienten Antall fødsler Dato for siste menstruasjon Prevensjon Klinisk problemstilling- postcoitale blødninger, mellom blødninger Angi årsak til prøve :a. screeningprøve, b. oppfølging etter tidligere funn/behandling eller c. Opplysninger om utseende på portio/livmorhalsen for å sikre korrekt prioritering og oppfølging av kvinnen. Hvis cytologi er tatt vente med henvisning til dere er fått svar tilbake

15 Diagnostikk Kolposkpi Portiobiopsi: For histologisk verifisering av diagnose Cervikal abrasio : Kan utelates ved avgrenset kolposkopisk lesjon og fullt synlig overgang mellom plate- og sylinderepitel. Skal alltid tas ved AIS og AGUS (lesjonene er ofte multifokale endocervicalt). Skal i regelen utføres hos tidligere koniserte.

16 Diagnostikk-Gravide Vanlig screeningintervall følges ASC-US/LSIL følges som hos ikke-gravide iht. retningslinjer gitt av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Ved ASC-US/LSIL og positiv HPV-test avvent videre utredning til svangerskapet er avsluttet. Ved påvist ASC-H/HSIL/AGUS/AIS, eller histologisk verifisert CIN2+ (bortsett fra cancer) følges den gravide med kolposkopi/cytologi med ev. biopsi hver 12.uke hos gynekolog Første postpartum konsultasjon med kolposkopi anbefales 8-12 uker etter fødsel.

17 Behandling CIN 1 behandles ikke, unntatt ved persistens i måneder. Konisering øker risiko for preterm fødsel i senere svangerskap 36,37 CIN 2 3 hos unge (< 25 år) skal i regelen behandles, men kan observeres uten behandling hvis lesjonen er godt synlig, lokalisert, avgrensbar og ikke omfatter cervicalkanalen. Ved ekspektanse; kontroll hver 3 6 mnd. med kolposkopi og cytologi i maksimum 1 2 år.

18 Behandling Konisering : CIN 2+ (hos ikke-gravide og kvinner > 25 år Mistanke om mikroinvasjon (diagnostisk konisering) Uavklart histologisk diagnose, diskrepans mellom cytologisk og histologisk diagnose (diagnostisk konisering) Relativ indikasjon: CIN 1 som persisterer mer enn 2 år og CIN 1 hos eldre. Metode: Slynge (LEEP / LOOP / LLETZ /), Nåleeksisjon (NETZ) Laser

19

20 Veileder gynekologisk onkologi 2016 Premaligne lidelser i cervix

21 Risiko etter behandling for CIN 2+/ AIS 5 ganger økt risiko for livmorhalskreft neste år 10-15% økt risiko for CIN2+ (de fleste innen 1-2 år) Risiko ved frie render: For ny CIN2+: ca 5% For ny AIS: ca 15% Risiko ved ikke frie render: For ny CIN2+: ca 20% For ny AIS: ca 45%

22 HPV-vaksinasjon i Norge Barnevaksinasjonsprogrammet Jenter Gutter? Gardasil(HPV 8,11,16 og18) Innhentingsvaksinasjon Cervarix(HPV 16 og 18)

23 HPV-vaksine til jenter i barnevaksinasjonsprogrammet HPV-vaksine introdusert i barnevaksinasjonsprogrammet 2009 Jenter, 7. klasse 4-valent HPV vaksine GARDASIL i 3-dose program Om lag jenter har takket ja til vaksinen Mer enn vaksinedoser er gitt

24 HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet 2015: FHI nedsatte arbeidsgruppe 2016: FHI anbefaling til HOD om HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet Juni 2016: Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet: HPV-vaksine også kan tilbys gutter gjennom barnevaksinasjonsprogrammet, gitt en tilfredsstillende kostnadseffektivitet for hele HPV-programmet Det er en klar forutsetning at det framforhandles en akseptabel pris på vaksinen. Saken ligger i HOD

25 Innhentingsprogram -Målgruppe Alle kvinner født 1991 og senere Kvinner som ikke tidligere har fått tilbud om HPVvaksine Jenter/kvinner som tidligere har takket nei til HPVvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet og er ferdige på ungdomskolen

26 Innhentingsprogram Stortinget har besluttet at alle kvinner født 1991 og senere skal få tilbud om HPV-vaksine Innhentingsprogrammet har 2 års varighet Start 1.november 2016 Siste dose innen 1.juli 2019 Tilbudet er definert som et midlertidig vaksinasjonsprogram Kommunene har plikt til å sørge for et tilbud Alle kvinner i målgruppen har rett til et tilbud uten å måtte betale noe, hverken for vaksine eller konsultasjon

27 Innhentingsprogram -Vaksine Cervarix benyttes i innhentingsprogrammet Vaksinasjonen består av tre vaksinedoser gitt i løpet av 6-12 måneder.

28 HPV-vaksinering etter behandling for CIN2 Vaksinen mangler godt dokumentert effekt etter gjennomgått infeksjon med HPV- genotypene som inngår i vaksinen Etter behandling for CIN2+ med annen HPV-genotype kan vaksinen ha effekt. Det foreligger per i dag ingen anbefaling fra norske helsemyndigheter om HPV-vaksinering etter behandling for CIN2+.