Leif Bostad hovedredaktør. Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster

Transkript

1 Leif Bostad hovedredaktør Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster Den norske lægeforening Oslo, 2001

2 STYRETS FORORD Som ledd i kvalitetssikringen av norsk tumordiagnostikk hilser Den norske patologforening denne veileder velkommen. Medlemmene av arbeidsgruppen takkes for det store arbeidet som de har nedlagt. Veilederen er den første av sitt slag. Den distribueres til alle medlemmer og vil være tilgjengelig for alle patologer ved norske patologiavdelinger. Andre interesserte kan bestille heftet fra Den norske lægeforening. Fordi patologi er et fag som så og si utelukkende baserer seg på den enkelte spesialists evne til gjenkjenning og kunnskaper, vil en veileder måtte forbli nettopp det; en veileder, og ingen absolutt standard. Veilederen kan sees på som skjelettet, som patologen kan formgi sin diagnose rundt. Likevel er det ingen tvil om at dette verket vil danne grunnlaget for utviklingen av en nasjonal standard i tumordiagnostikk. Det er å håpe at patologforeningen vil evne å følge opp dette standardverket, og at medlemmene fortløpende vil diskutere innholdet og å bygge videre på det. Når erfaringer er samlet og denne første utgaven er utslitt av hyppig bruk, vil nye og reviderte utgaver måtte tas opp til vurdering. Oslo 27. november Styret i Den norske patologforening, v/g. Cecilie Alfsen styreleder 2 Den norske lægeforening

3 FORORD Kravene til informasjonsinnhold i våre biopsibesvarelser har økt betydelig de senere år og er nå så stort at det for enkelte biopsityper er vanskelig å huske alle komponentene som bør være med. Sjekklister kan være et hjelpemiddel som sikrer at viktig informasjon ikke blir utelatt. Patologforeningens kvalitetsutvalg fant det derfor naturlig å ta initiativ til et samarbeidsprosjekt for å forsøke og definere hva som bør inngå i biopsibesvarelsen. Arbeidsgruppen fikk følgende sammensetning: Overlege Vidar Isaksen, Regionsykehuset i Tromsø Overlege Harald Aarset, Regionsykehuset i Trondheim Overlege Vera Abeler, Det norske Radiumhospital Overlege Lisa Walaas, Rikshospitalet Overlege Torill Sauer, Ullevål sykehus Overlege Tove Eeg Larsen, Ullevål sykehus Overlege Howard Klys, Sentralsykehuset i Telemark Overlege Leif Bostad, Haukeland sykehus (leder) Arbeidet med våre anbefalinger ville blitt svært omfattende hvis alle biopsityper, svulsttyper og organsystemer skulle dekkes. Vi har derfor valgt å ta med enkelte sentrale organer og maligne svulster. Med noen få viktige unntak har vi konsentrert oss om karsinomer og resektater. Kravene til de ulike biopsitypene innenfor hvert organsystem vil imidlertid ligge så nær opptil kravene til rapporten for resektater som begrensninger i materialet tillater. Detaljeringsnivået for de ulike organsystemene varierer en del, men vi har lagt hovedvekt på morfologiske forhold som er av klinisk betydning og som bør kunne tas hånd om av alle våre avdelinger for patologi. I kommentardelen har vi tatt med en del informasjon som kan være vanskelig å finne i vanlige oppslagsbøker. Standardiseringsmaler og sjekklister kan selvsagt ikke være endelige, men må endres etter hvert som ny pålitelig og relevant kunnskap blir tilgjengelig. Et arbeid av denne karakter kan derfor ikke ansees som avsluttet. Det vil bli nødvendig at patologer og klinikere fra ulike subspesialiteter møtes regelmessig for å komme frem til enighet (konsensus) om hvilke nye prognostiske markører som skal tas med i rapporten, hvilke av de gamle som kan utelates og ikke minst definere hva som er tilstrekkelig informasjonsinnhold i våre biopsibesvarelser. Bergen, oktober 2000 Leif Bostad Den norske lægeforening 3

4 INNHOLD Forord I Generell del II Hud Primæreksisjon malignt melanom Utvidet eksisjon Eksisjon residiv/metastase III Mamma Merkebiopsi Lumpektomi Mastektomi IV Ben/bløtvev V Øvre luftveier VI Nedre luftveier/lunger VII Lever VIII Ekstrahepatiske galleganger IX Pancreas X Oesophagus XI Ventrikkel XII Tykktarm XIII Nyrer XIV Urinblære XV Prostata Nålebiopsi Radikal prostatektomi TUR Transvesikal reseksjon XVI Testis XVII Vulva XVIII Uterus Cervix- konisering Cervix- hysterektomi Corpus- reseksjon/hysterektomi XIX Ovarier XX Thyreoidea * se kommentardel 4 Den norske lægeforening

5 I GENERELL DEL STANDARDISERING AV BIOPSIBESVARELSEN * Forsvarlig klinisk virksomhet er i stor grad avhengig av en godt fungerende patologitjeneste. Biopsibesvarelser av høy kvalitet er en viktig forutsetning for kunnskapsbasert medisin og er ofte helt avgjørende for diagnostikk, behandling og prognosevurdering. Nye høyteknologiske metoder har bidratt vesentlig til forbedret diagnostikk, men har ikke redusert behovet for klassisk morfologisk vurdering. Kravene til innhold i den makro- og mikroskopiske undersøkelsen øker stadig. Sjekklister er et hjelpemiddel for å hindre inkonsistens i biopsibesvarelsene og sikre at klinikerens informasjonsbehov blir dekket. De kan benyttes i forbindelse med beskjæring, mikroskopisk undersøkelse og ettergranskning av biopsier som ledd i kvalitetssikring. Listene er laget på basis av erfaring, tilgjengelig medisinsk faglitteratur, intradepartementalt samarbeid og gjennom kontakt med kolleger i aktuelle kliniske subspesialiteter. Vi har valgt å ta med viktige komponenter som vi mener bør inngå i biopsirapporten. Det har ikke vært vår hensikt å lage ny lærebok i patologi. Veiledning i beskjæringsarbeid og kriterier for diagnoser er kun i liten grad inkludert. Her henviser vi til lett tilgjengelig aktuell faglitteratur, gode lærebøker og manualer. I kommentardelen har vi imidlertid tatt med enkelte opplysninger som kan være vanskelig å finne i de mest vanlig brukte oppslagsbøkene. Vi vil overlate til den enkelte avdeling å avgjøre hvorvidt de vil utarbeide mer skjematiske oppsett med rubrikker som gir muligheter for utkrysning av de ulike komponentene som inngår i sjekklistene. Vi anser det imidlertid ikke som ønskelig at sjekklister erstatter biopsirapporten. Det er viktig, ikke minst i forbindelse med opplæring, at patologen lærer seg å beskrive og kommentere makroskopiske og mikroskopiske funn og sette disse inn i en klinisk-patologisk sammenheng. Til tross for detaljerte standardiseringskrav vil en rekke preparat inneholde komponenter som gjør vurdering, skjønn og kommentarer nødvendig. Verdien av sjekklister reduseres betydelig hvis ikke enhetlige felles kriterier blir benyttet for de morfologiske komponentene som er inkludert. Definisjoner for ulike tumortyper, subtyper og gradering, samt kriterier for f.eks. karinfiltrasjon er selvsagt avgjørende for reproduserbarhet og nytteverdien av sjekklistene. Vi vil anbefale at WHO sine kriterier for histologisk typing og gradering av svulster blir fulgt. Når andre klassifikasjons- og graderingssystemer blir benyttet, må dette opplyses. Biopsibesvarelsen har 4 hovedkomponenter: Kliniske opplysninger, makroskopisk undersøkelse/beskjæring, mikroskopisk beskrivelse og diagnose. Standardisering av biopsirapportene gjelder både form og innhold. Standardisering av form kan gjøres relativt generell og omfatte alle biopsityper. Her inngår et formalisert oppsett av makro- og mikro-beskrivelse, samt diagnoseformulering. En felles nasjonal standard for dette vil bety en betydelig kvalitetsheving av biopsirapporten og muliggjøre ytterligere kvalitetssikring idet rapportene blir mer oversiktlige og lettere sammenlignbare. Når det gjelder de ulike komponentene i Den norske lægeforening 5

6 sjekklistene, kan disse selvsagt ikke være endelige. Disse vil måtte endres etter hvert som ny, pålitelig og relevant informasjon blir tilgjengelig. Kliniske opplysninger Vi har ikke inkludert kravene til kliniske opplysninger i våre forslag til sjekklister. Dette skyldes i hovedsak at vi har valgt å konsentrere oss om patologens ansvarsområde, men vi tillater oss å minne om at patologen for hvert enkelt kasus må vurdere om tilgjengelig klinisk informasjon er tilstrekkelig slik at preparatet kan besvares fullgodt. For alle biopsibesvarelser gjelder generelle minimumskrav til klinisk informasjon som er helt nødvendig for at patologen skal kunne gi en optimal besvarelse. Biopsirekvisisjonen må inneholde pasientens navn, fødselsdato/personnummer og kjønn. Det må fremgå klart hvem som er innsendende lege og for sykehusinnlagte pasienter skal avdeling og sykehus kunne identifiseres. Dato for inngrepet og innsendingsdato skal være påført. Rekvisisjonen skal inneholde klinisk diagnose, kliniske funn, relevant sykehistorie med opplysninger om behandling forut for biopsien, biopsiprosedyre og eventuelle operasjonsfunn. Kirurgen skal opplyse om anatomisk lokalisasjon for preparatet og hva som er innsendt. Kirurgen må også angi eventuell merking og antall glass, bokser etc. som er innsendt. Det må også opplyses om preparatet er innsendt ufiksert eller fiksert og hvilken fikseringsvæske som eventuelt er benyttet. Kompliserte, sammensatte preparat kan være vanskelig å orientere etterat de er fjernet og fiksert. Det er derfor ofte nødvendig at kirurgen orienterer og monterer preparatene på korkplate før innsending. Eventuelt må kirurgen delta sammen med patologen i forbindelse med makroskopisk undersøkelse av preparatet. Anatomisk lokalisasjon og prosedyre må fremgå fra de kliniske opplysningene og den makroskopiske undersøkelsen for at de skal kunne tas med i diagnosen. BESKJÆRING/MAKROSKOPISK UNDERSØKELSE Vi ønsker å sette den makroskopiske undersøkelsen inn i en klinisk-patologisk sammenheng og understreke betydningen av kvalitativt godt beskjæringsarbeid som en helt nødvendig forutsetning for at patologen skal kunne innfri kravene til mikroskopisk undersøkelse og diagnose. Makrobeskrivelsen skal ivareta krav til: 1. Dokumentasjon. En skal kunne dokumentere hva som har blitt mottatt og hva som ble gjort med preparatet under beskjæringsarbeidet. Dette er vesentlig for å kunne gå tilbake og finne eventuelle feil og mangler. 2. Kommunikasjon. Makrobeskrivelsen skal fungere som et internt arbeidsdokument. Patologen som mikroskoperer skal ved hjelp av makrobeskrivelsen og opplysningene om snittuttak forstå hvordan preparatet så ut, hvilke makroskopiske funn og vurdering som er gjort og hvordan snittene er tatt. Det er naturlig at klinikerne interesserer seg for makrobeskrivelsen som er et bindeledd mellom kirur- 6 Den norske lægeforening

7 gens vurdering og patologens mikroskopiske undersøkelse og diagnose. Makrobeskrivelsen bør derfor være utformet slik at den blir forstått av andre leger enn patologer. Dette vil fremme dialogen mellom kliniker og patolog og øke muligheten for å avdekke eventuelle feil og misforståelser. Makrobeskrivelsen må inneholde opplysninger om snittuttak. Vi vil anbefale at det kommer etter selve makrobeskrivelsen. Snittene/blokkene nummereres separat og fortløpende. Snittene vedrørende tumor bør komme først. Dette gir følgende rekkefølge: Tumor, reseksjonsrender, lymfeknuter, snitt fra eventuelle bifunn og normalstrukturer. KOMMENTARDEL K.1 Med biopsi menes her både små diagnostiske biopsier og store kirurgiske preparat. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE Det er to vanlige måter å lage mikrobeskrivelse på: 1. Fortløpende beskrivelse av de enkelte snitt etterfulgt av eventuell oppsummering og kommentar, samt diagnose til slutt. 2. Sammenhengende tekst der kun enkelte vesentlige snitt kommenteres. Benyttet sammen med en sjekkliste som sikrer at ulike nødvendige komponenter kommer med i beskrivelsen/diagnosen, kan disse metodene være likeverdige. Mikrobeskrivelsen skal være så kort og konsis som mulig. Den skal være problemorientert og beskrive funnene som ligger til grunn for diagnosen. Vi vil imidlertid minne om at biopsirapporten ikke bare dreier seg om en korrekt diagnose, men det er også vesentlig at tilleggsinformasjon som er av betydning for behandling og vurdering av prognose kommer med i rapporten. Detaljeringsnivået i mikrobeskrivelsens innhold vil variere noe mellom ulike tumortyper. Av basale komponenter som skal med i mikrobeskrivelsen vil vi nevne: Tumortype, subtype, grad, dybdeinfiltrasjon, reseksjonsrender og lymfeknuter. Biopsirapporten skal i hovedsak inneholde komponenter som er av klinisk betydning. Disse bør være mest mulig uavhengige av hverandre og signifikante i forhold til prognosen. De ulike prognostiske markørene bør helst kunne integreres til en felles vurdering og munne ut i ett prognostisk budskap. TNM systemet gjør dette mulig. Derfor har vi i våre forslag til sjekklister inkorporert komponentene klinikeren trenger fra patologen for å bestemme stadium i henhold til TNM-klassifikasjonen. Så langt det er mulig må denne informasjonen være med i rapporten. Vi vil imidlertid overlate til den enkelte avdeling å avgjøre om stadiet skal angis i besvarelsen. I tillegg til komponenter som inngår i TNM systemet inkluderer våre sjekklister histologisk tumortype og histologisk grad. Selv om ikke alle tumortyper og subtyper Den norske lægeforening 7

8 er selvstendige prognostiske markører, er det nødvendig å angi type. Dette blant annet for å slå fast at det eventuelt ikke dreier seg om en type/subtype som har stor prognostisk og terapeutisk betydning. Histologisk type og subtype representerer differensieringsmarkører. Her inngår også grad. Det er ønskelig at WHO sine anbefalinger for klassifikasjon og gradering benyttes. Hvis andre klassifikasjonssystemer følges, må dette opplyses. Når det gjelder differensieringsmarkører utover typing, subtyping og gradering, er det sannsynlig at påvisning av ulike genprodukter, overflateantigener, samt endringer i stroma og basalmembraner vil vise seg å ha selvstendig prognostisk betydning for en rekke svulsttyper. Karinfiltrasjon perifert for hovedtumor er fortsatt en omdiskutert prognostisk variabel for flere karsinomtyper. Vi har valgt å ekskludere karinfiltrasjon fra listene når vi har funnet at store internasjonale ekspertgrupper har konkludert med at det kan utelates fra biopsirapporten. Andre steder har vi inkludert angioinvasjon til tross for usikker klinisk betydning. Funn av angioinvasjon og perineural infiltrasjon kan være et viktig diagnostisk kriterium. Bruk av endotelcellemarkører vil bidra vesentlig til at en med større sikkerhet kan påvise eventuell karsinominfiltrasjon i kar. Det er sannsynlig at histologisk immunrespons vurdert som grad av lymfocyttinfiltrasjon har prognostisk betydning for enkelte svulsttyper. Av andre prognosemarkører vil vi nevne celleproliferasjon. Mitoseindeks, S-fase fraksjonen og immunologiske proliferasjonsmarkører som PCNA og Ki67 har sannsynlig stort potensiale når det gjelder vurdering av prognose og eventuell behandlingseffekt. Det samme gjelder angiogenese og ulike molekylarbiologiske forhold som cytogenetiske avvik, onkogener, tumorsuppressorgener, vekstfaktorer og ploidi. For å vurdere beydningen av disse markørene er det nødvendig med ytterligere klinisk-patologiske studier med standardisering av prepareringsmetoder, målemetoder og bedømmelse. En svakhet er at de foreløpig ikke kan integreres i et felles system som fører frem til ett prognostisk budskap. Vi har ikke tatt dem med i våre forslag til sjekklister, men her vil den enkelte avdeling for patologi måtte forholde seg til den løpende utvikling og grad av subspesialisering i eget og klinisk fagmiljø. Hvis enkelte av disse komponentene blir undersøkt, må imidlertid resultatet av undersøkelsen inkorporeres i biopsirapporten, eventuelt i rubrikken for tilleggsundersøkelser. DIAGNOSEFORMULERING Diagnoseformuleringen skal være fokusert på faktorer som er av betydning for behandling og prognose. Detaljeringsnivået vil være avhengig av hvilke komponenter som er tatt med i mikrobeskrivelsen. I den grad mikrobeskrivelsen utelates, må selvsagt diagnoseformuleringen utvides til å omfatte de fleste av hovedpunktene i mikrobeskrivelsen hvor både positive og negative funn må nevnes. Minimumskravene til innhold i diagnose-formuleringen er: Hva preparatet består av/kirurgisk prosedyre, tumor lokalisasjon, tumor type og subtype, grad, infiltrasjonsdybde, relasjon til reseksjonsrender og lymfeknuter. Diagnosen skal formuleres så kort som mulig. Det er viktig å huske at den skal kunne leses og forståes av alle leger. Unngå bruk av rene forkortinger. Forkortinger kan eventuelt tas med i parentes. 8 Den norske lægeforening

9 GENERELL BIOPSIREMISSE STANDARD: I II III IV V KLINISKE OPPLYSNINGER Pasientidentifikasjon Rekvirentidentifikasjon Kliniske opplysninger/relevant sykehistorie/ behandling/diagnose Opplysninger om preparatet Prøvedato Dato for innsending MAKROSKOPISK UNDERSØKELSE Hva som er mottatt/fiksert/ufiksert/orientering Tumor lokalisasjon Tumor størrelse og konfigurasjon Tumor utbredelse Tumor relasjon til reseksjonsrender Annet vev/andre funn lymfeknuter Snitt/blokker innstøpt MIKROSKOPISK BESKRIVELSE Tumor Reseksjonsrender Lymfeknuter Annet vev/andre lesjoner DIAGNOSE Hva preparatet består av Tumor lokalisasjon Tumor største diameter Tumor type/subtype/grad Tumor utbredelse Reseksjonsrender Lymfeknuter Annet vev KODING SNOMED (T-, M-, S-, E-, F- og P-aksen) Den norske lægeforening 9

10 II HUD HUD MALIGNT MELANOM PRIMÆREKSISJON OG UTVIDET EKSI- SJON MED SYNLIG RESTTUMOR 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall bokser/glass etc. 1.1 Mottatt preparat Fiksering Antall Form og størrelse (mål/lengde og bredde i mm) Orientering Kirurgisk arr (lokalisasjon, mål/lengde i mm) 1.2 Tumor (evt. i forhold til arr) Størrelse inkl. evt. pigmentert halo (min. og max. diameter i mm.) * Form, farge Avgrensning Overflaterelieff og evt. ulcerasjon (diameter i mm) Avstand i mm fra tumor inkl. evt. pigmentert halo til nærmeste reseksjonsrand. 1.3 Satelitter Antall Avstand i mm til nærmeste reseksjonsrand 1.4 Reseksjonsrendene tusjes 1.5 Snitt/blokker innstøpt Tumor (hele i 2 mm tykke skiver) Satelitter (1 2) Reseksjonsrender Alt mat. innstøpt/restmateriale Antall blokker angis 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.1 Tumor vekstmåte * Symmetrisk/asymmetrisk Ulcerasjon 10 Den norske lægeforening

11 2.2 Klassifisering/terminologi WHO/Norsk SNOMED 2.3 Gradering * Atypigrad Mitoseaktivitet 2.4 Dybdevekst (Clark) * 2.5 Vekstfase (Clark) * 2.6 Tumortykkelse i mm (Breslow) * 2.7 Karinfiltrasjon påvist/ikke påvist 2.8 Mikroskopisk satellitt påvist/ikke påvist 2.9 Rest av godartet nævus 2.10 Stroma * Betennelsesreaksjon under/rundt tumor, grad angis Regresjon Kirurgisk arr 2.11 Reseksjonsrender * Til sidene I dybden 2.12 Hud utenom tumor 2.13 Samlet vurdering/anbefaling vedr. evt. utvidet eksisisjon 2.14 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Ulcerert malignt melanom, nodulær type. Infiltrasjon i retikulære dermis, infiltrasjonsdybde nivå IV. Maksimal tumortykkelse 1,5 mm. Frie render. Vurdering/PS. Det anbefales utvidet reseksjon slik at man oppnår fri rand på 2 3 cm til alle sider. Den norske lægeforening 11

12 3.2 Malignt melanom, superfisiell spredningstype. Utbredte aktive regresjonsforandringer. Infiltrasjon i papillære dermis, infiltrasjonsdybde nivå III. Maksimal tumortykkelse minst 1,25 mm. Ikke fri rand til den ene siden. Vurdering/PS. Det anbefales utvidet eksisjon slik at man oppnår fri rand på 2 cm til alle sider. KOMMENTARDEL PRIMÆREKSISJON OG UTVIDET EKSISJON MED RESTTUMOR K.1 MAKROSKOPISK UNDERSØKELSE/BESKRIVELSE K.1.2 Tumor: Makroskopisk pigmentert halo representerer in situ-vekst av tumor, men kan også omfatte områder med mikroinvasiv vekst. haloen kan omgi tumor helt eller delvis. Makroskopisk halo mangler helt ved nodulært malignt melanom. Dette skal derfor nevnes i makrobeskrivelsen. K.2 MIKROSKOPISK UNDERSØKELSE/DIAGNOSE K.2.1 Tumors vekstmåte: Epidermal komponent: Hvis tvil om en slik er til stede: Skjær dypere og bruk retikulinfarging. Hvis epidermal komponent mangler foreligger det en metastase alt. malign blå nævus. Dermal komponent: Hvis tvil om en slik er til stede, dvs. om det er infiltrerende vekst: Skjær dypere. Skulderdannelse er den mikroskopiske haloen, dvs. in situ-vekst som når til siden for den invasive del av tumor. Kan være asymmetrisk. Pagetoid vekst av atypiske melanocytter når helt opp til str. granulosum og evt. hornlaget ved malignt melanom. Hvis tvil: Skjær dypere. Ulcerasjon forverrer prognosen signifikant uavhengig av tumortykkelsen. Nekroser er meget uvanlig ved primære tumores, sees oftere i metastaser. K.2.3 Gradering: Lett atypi: Kjernen er like stor som kjernen i basale epitelceller og har nukleol, men skrumpet cytoplasma. 12 Den norske lægeforening

13 Moderat atypi: Kjernen er like stor eller større enn kjernen i de basale epitelceller og har nukleol og bevart cytoplasmabrem. Mitoser i nedre del av den dermale komponenten trekker i malign retning hvis tvil overfor Spitz nævus eller annen variant av godartet nævus. Noen tykke, lavgradig maligne melanomer viser meget få mitoser. K.2.4 Dybdevekst (Clark): I Ren in situ-vekst II Infiltrasjon i papillære dermis III Papillære dermis er utfylt av tumorvev som presser seg nedover mot retikulære dermis. Karpleksus på grensen til retikulære dermis ligger under tumor. IV Infiltrasjon av retikulære dermis V Infiltrasjon av subcutis Bedømmes i interfollikulære områder, fordi den papillære dermis følger hårfolliklene. Feilkilder kan være rest av godartet nævus, regresjonsområder og desmoplastisk vekst. K.2.5 K.2.6 Vekstfase: Horisontal: Omfatter dybdevekst nivå I og II. Ved nivå II må ikke noe aggregat av tumorceller i papillære dermis være større enn det største intraepidermale celleredet, og det må ikke være mitoser i den dermale tumorkomponenten. De maligne tumorcellene i dermis antas ikke å ha metastaseringspotentiale. Vertikal: Omfatter dybdevekst nivå II V. Ved nivå II skal minst ett av tumorcelleaggregatene i papillære dermis være større enn det største intraepidermale celleredet eller det er mitoser i den dermale tumorkomponenten. Vekstfasen skal angis ved tynne MM (<1,5 mm) med lav dybdevekst (nivå II III). Tumortykkelse (Breslow): Måles i mm. Bruk mikrometer hvis makr. tykkelse er < 3 mm. Regnes fra str. granulosum alt. sårbunn til dypeste tumorcelle (underliggende satellitt medregnet). Feilkilder kan være rest av godartet nævus, regresjonsområder og desmoplastisk vekst. K.2.10 Stroma: Solar elastose er et krav for diagnosen lentigo maligna melanom. Overfladisk, nydannet bindevev ved for eksempel arr etter ulcerasjon eller regresjon viser ingen elastose (let i underliggende vev). Inflammatorisk reaksjon er alltid til stede rundt tynne MM, men forsvinner som regel når tumor når ned i retikulære dermis. Mangler som regel rundt Den norske lægeforening 13

14 metastaser. Inflammatorisk infiltrat som går inn i tumor og splitter denne opp er tegn på aktiv regresjon. Se etter regresjon, desmoplastisk vekst og nevrotrop vekst. K.2.11 Reseksjonsrender: Feilkilder ved bedømmelsen kan være regresjonsområder samt desmoplastisk eller nevrotrop vekst. K.2.13 Anbefaling vedr. utvidet eksisjon: In situ-mm (alle typer) 0,5 cm LMM, invasivt (uansett tykkelse) 1 cm Annen type MM, invasivt <1,5 mm 1 2 cm - - >/=1.5 mm 2 3 cm MM med desmoplastisk/nevrotrop vekst 3 cm Hvis man ikke kan utelukke muligheten av MM ved diagnostiseringen av en atypisk nævus, bør man anbefale at lesjonen eksideres som et MM med tilsvarende tykkelse. HUD MALIGNT MELANOM UTVIDET EKSISJON UTEN SYNLIG RESTTUMOR 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall bokser/glass etc. 1.1 Mottatt preparat Fiksering Antall Form og størrelse (lengde og bredde i mm) Orientering Kirurgisk arr (lokalisasjon og lengde i mm) 1.2 Snitt/blokker innstøpt Ikke fri rand ved primæreksisjon Hele arret innstøpes Fri rand ved primæreksisjon 1 tverrsnitt av arret innstøpes 14 Den norske lægeforening

15 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.0 Resttumor ikke påvist 2.1 Resttumor påvist Atypigrad og mitoseaktivitet Karinnvekst Avstand til nærmeste reseksjonsrand 2.2 Stroma Arraktig fibrose Betennelsesreaksjon 2.3 Vurdering/Anbefaling 2.4 Koding 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Hud med arr etter tidligere eksisjon for malignt melanom. Resttumor ikke påvist. 3.2 Hud med arr etter tidligere eksisjon for malignt melanom. Resttumor påvist dypt i retikulære dermis. Frie reseksjonsrender. Vurdering/PS. Avstand til reseksjonsranden er 1 cm. Det anbefales at reseksjonen utvides til 2 cm. fri rand. HUD MALIGNT MELANOM EKSISJON FOR RESIDIV/METASTASE 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.1 Mottatt Fiksering Antall glass/preparat Form og størrelse (lengde og bredde i mm) Orientering Kirurgisk arr (lokalisasjon og lengde i mm) Den norske lægeforening 15

16 1.2 Tumor 1.3 Snitt/blokker innstøpt Tumor Størrelse (min. og max. diameter i mm) Form, farge og avgrensning Overflaterelief og evt. ulcerasjon Avstand i mm fra tumor til nærmeste reseksjonsrand Avstand i mm fra tumor til arr * 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.1 Tumor Epidermotropi Nekroser Atypigrad og mitoseaktivitet 2.2. Stroma 2.3 Reseksjonsrender Til sidene I dybden Inflammatorisk reaksjon Arraktig fibrose 2.4 Samlet vurdering/diagnose * Residiv Metastase 2.5 Koding KOMMENTARDEL RESIDIV/METASTASE K.1.2 K.2.4 Tumor (uten ep. komp.)/ Vurdering: Tumorvev innenfor 5 cm fra arret er et lokalt recidiv. Tumorvev mer enn 5 cm fra arret er en metastase. 16 Den norske lægeforening

17 III MAMMA MAMMA EKSISJON AV IKKE PALPABEL LESJON (MERKEBIOPSI) 1.0 BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.1 Mottatt antall glass/bokser etc. 1.2 Mottatt preparat * Ufiksert/fiksert (angi fiksering) Antall Mål/vekt Merket område/orientering Reseksjonsrender tusjes/orientering Skjæres i 5 mm tykke skiver/event. lesjoner beskrives og måles Skivene orienteres/nummereres fortløpende Røntgen av samtlige skiver 1.3 Snitt/blokker innstøpt Skivene med radiologisk merking og naboskivene * Blokkene merkes relatert til plassering/nummerering på røntgenbildet Alt materiale/restmateriale Antall blokker innstøpt 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.1 Tumor lokalisasjon 2.2 Klassifisering/terminologi WHO/Norsk SNOMED 2.3 Gradering * 2.4 Utbredelse/Størrelse (Infiltrerende karsinom og in situ karsinom) Fokal/Multifokal Største diam. angis i mm. * Karinfiltrasjon påvist/ikke påvist Den norske lægeforening 17

18 2.5 Reseksjonsrender Korteste avstand angis infiltrerende karsinom in situ lesjoner 2.6 Eventuell østrogen- og progesteronreseptor status 2.7 Andre funn, spesifiser påvist/ikke påvist Mikroforkalkninger I benigne lesjoner/i maligne lesjoner Epitelhyperplasi uten atypi/med atypi 2.8 Vurdering Spesifiser hva som svarer til mammografisk lesjon 2.9 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Merkebiopsi fra øvre ytre kvadrant høyre mamma med tumor (skive 3 og 4). Tubulært karsinom (grad I), største diameter 8 mm. Karinfiltrasjon eller perineural infiltrasjon ikke påvist. Frie reseksjonsrender. Avstand til nærmeste reseksjonsrand 4 mm; baktil sentralt i preparatet (snitt 4). Duktalt karsinom in situ (lav grad) påvist i, men ikke utenfor tumor. Områder med mikroforkalkninger i tumor. Fibroadenomatose med epitelhyperplasi uten atypi i mammavevet utenom tumor. Mammografisk lesjon svarer til påvist karsinom. KOMMENTARDEL K.1.2 K.1.3 K.2.3 Vi vil anbefale at man lager en skisse av preparatet i full/naturlig størrelse med angivelse av kirurgens orientering og skivenummerering. Små preparat (<5 cm.?): Alt materiale bør innstøpes. Store preparat: I tillegg til skivene med radiologisk merking og naboskivene, bør for eksempel hver 2. eller hver 3. skive innstøpes, alt etter størrelse på preparatet. Nottingham graderingssystemet (modifikasjon av Bloom-Richardson) bør benyttes i samsvar med anbefalinger fra Norsk Bryst Cancer Gruppe. 18 Den norske lægeforening

19 K.2.4. Infiltrerende karsinom: Største diam. angis. In situ lesjoner: Områdets største diam. angis. MAMMA LOKAL RESEKSJON/EKSISJON (LUMPEKTOMI) FOR KARSINOM 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall glass/bokser etc. 1.1 Mottatt preparat Ufiksert/fiksert Antall Mål/vekt Merket område/orientering * Reseksjonsflaten tusjes Preparatet skjæres i 5 mm tykke skiver 1.2 Tumor Mål Form/farge/konsistens/nekrose/kalk etc. Avgrensning Avstand til reseksjonsflate 1.3 Vev perifert for tumor Fettvev/bindevev/andre lesjoner 1.4 Lymfeknuter 1.5 Snitt/blokker innstøpt * Små preparat Hele preparatet innstøpes Store preparat Snitt fra lesjonen/lesjonene 1 skive pr. cm. innstøpes Relasjon til reseksjonsranden Lymfeknuter Den norske lægeforening 19

20 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.0 Lokalisasjon 2.1 Tumor type WHO 2.1A CIS alene Type, lobulær/dcis (subtype og grad) Utbredelse, fokalt/multifokalt Mikroinfiltrasjon påvist/ikke påvist Relasjon til reseksjonflate minste avstand måles 2.1.B Infiltrerende karsinom påvist /utbredelse Fokal/multifokal Type/subtype Grad Størrelse Karinfiltrasjon Perineural infiltrasjon CIS Fokalt/multifokalt Lokalisasjon Type Grad (DCIS) Relasjon til reseksjonsrender/flate Infiltrerende karsinom In situ lesjoner 2.2 Lymfeknuter 2.3 Mikroforkalkninger 2.4 Mammavevet for øvrig Lesjoner/forandringer/spesifiser 2.5 Eventuell østrogen- og progesteronstatus 2.6 Koding Norsk SNOMED 20 Den norske lægeforening

21 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Resektat fra venstre mamma med malign tumor. Infiltrerende duktalt karsinom, grad III. Største diameter 25 mm. Karinfiltrasjon påvist. Perineural infiltrasjon ikke påvist. Frie reseksjonsflater. Nærmeste reseksjonsflate nedad lateralt, avstand 6 mm. Duktalt karsinom in situ av komedo type (høy grad) multifokalt både i og utenfor hovedtumor. Avstand fra den infiltrerende komponenten til den mest fjerntliggende in situ lesjonen 15 mm. Frie reseksjonsflater, men duktalt karsinom in situ nær bakre reseksjonsflate, avstand 1,5 mm. Mikroforkalkninger ikke påvist i relasjon til tumor. Lymfeknutemetastaser påvist til 2 av 9 lymfeknuter fra axille. Fibroadenomatose med område med intraduktal epitelhyperplasi uten atypi i mammavevet utenom tumor. KOMMENTARDEL K.1.1 K.1.5 Skisse av preparatet i naturlig størrelse med orientering og angitt merking anbefales. Små preparat (inntil 5 cm. største diameter = 10 blokker); alt materiale innstøpes. MAMMA MASTEKTOMI FOR KARSINOM 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall bokser/glass etc. 1.1 Mottatt preparat Type mastektomi hø/ve Fiksering Antall Mål/vekt Merket område/orientering 1.2 Preparatet omfatter Hud (mål): Forandringer/lesjoner (lokalisasjon) Areola/Papille: Forandringer/lesjoner (lokalisasjon) Mamma med tumor/sårhule Den norske lægeforening 21

22 Andre strukturer: Angi og beskriv Pectoralis muskulatur/fascie/aksillevev/ Vev fra brystvegg 1.3 Tumor og/eller sårhule En/flere Størrelse Kvadrant/avstand hud og papille Form/farge/konsistens/nekrose/cyster/kalk Avgrensning Utbredelse/relasjon til: Hud, papille, muskulatur, fascie Avstand/mål til reseksjonsflater (tusjet) 1.4 Mammavev utenom tumor Forhold fettvev/parenchym Cyster/dilaterte ganger Annet 1.5 Lymfeknuter Antall 1.6 Snitt/blokker innstøpt Tumor Sentralt Interfase Relasjon til reseksjonsflate (tusjet) Papille Omliggende mammavev 1 snitt fra hver kvadrant (lokaliser) Pectoralis muskulatur Avvikende område el. område nærmest tumor Lymfeknuter 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.0 Preparat type 2.1 Tumor lokalisasjon Sentralt/kvadrant (angi) 2.2 Klassifisering/subtyping/terminologi WHO/Norsk SNOMED 22 Den norske lægeforening

23 2.3 Gradering 2.4 Invasiv tumor Solitær/multisentrisk (angi lokalisasjon) Størrelse Karinfiltrasjon Perineural infiltrasjon Relasjon til reseksjonsflaten Relasjon til hud, papille, kar i hud, muskulatur 2.5 CIS, ikke påvist/påvist Fokalt/multisentrisk Type Gradering av DCIS Relasjon til melkeganger Relasjon til papille Relasjon til reseksjonsflate 2.6 Mikroforkalkning 2.6 Reseksjonsflater Frie/ikke frie (angi lokalisasjon) Invasiv komp./in situ komp. 2.7 Lymfeknuter Antall positive/antall totalt 2.8 Andre funn/mammavevet utenom tumor 2.9 Supplerende undersøkelser Eventuell østrogen- og progesteronstatus 2.10 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Total mastektomi. Venstre mamma med status etter tidligere eksisjon for karsinom. Kirurgisk arr og sårhule i øvre ytre kvadrant. Resttumor påvist. Solitært, infiltrerende duktalt karsinom (NOS), grad II, sentralt i preparatet. Største diameter 8 mm. Den norske lægeforening 23

24 Perineural infiltrasjon påvist, karinfiltrasjon ikke påvist. Frie reseksjonsflater, avstand til nærmeste flate (bakre) 20 mm. Duktalt karsinom in situ (lav grad) med multifokal utbredelse sentralt og i øvre- og nedre ytre kvadrant. Enkelte store melkeganger med karsinom-infiltrasjon. Hud og papille uten påvist tumorvev. Områder med mikroforkalkninger påvist. Frie reseksjonsflater. Avstand til nærmeste reseksjonsflate (laterale) 5 mm. Lymfeknutemetastaser påvist i 2 av 7 axille lymfeknuter fra nivå I, 4 lymfeknuter fra nivå II og 5 fra nivå III uten påvist tumorvev. Mammavevet for øvrig med områder med fibroadenomatose med uttalt grad av intraduktal epitelhyperplasi dels irregulær. Ett område med skleroserende adenose med mikro-forkalkninger. IV BLØTVEV OG BENVEV RESEKSJON FOR SARKOM * 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall glass/bokser/fat, etc. 1.1 Mottatt preparat Antall Fiksert/ufiksert Type reseksjon * Hva preparatet består av/omfatter Mål (vekt) Orientering Kfr. kirurg/radiolog 1.2 Tumor Antall (anatomisk) Størrelse (mål i tre plan) Form/farge/konsistens/brusk/ben/myxoid Blødning Nekrose (% av tumor angis) Avgrensning Utbredelse (anatomisk) * Reseksjonsrender Avstand måles 1.3 Lesjoner etter tidligere biopsi 1.4 Vev/strukturer utenom tumor Normale forhold Satellitter Andre funn (spesifiser) 24 Den norske lægeforening

25 1.5 Lymfeknuter Antall 1.6 Snitt/blokker innstøpt Tumor Områder med varierende utseende Nekrose Relasjon til omgivelser Reseksjonsrender (tusjet) * Andre lesjoner Etter tidligere biopsi Satelitter Annet (spesifiser) Lymfeknuter Antall blokker angis 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.1 Type resektat 2.2 Tumor lokalisasjon 2.3 Histologisk type/klassifikasjon/terminologi WHO/AFIP/Norsk SNOMED 2.4 Malignitetsgrad * Lav/høy Ikke graderbar 2.5 Tumor størrelse 2.6 Tumor nekrose * Ikke påvist/påvist Makro/mikro Angi % av tumor 2.7 Utbredelse Relasjon til omgivende vev/anatomiske regioner Karinnvekst Satelitter 2.8 Reseksjonsrender Fri/fri, avstand < 2 cm (angi lokalisasjon) Ikke fri (angi lokalisasjon) Den norske lægeforening 25

26 2.9 Resultat av spesial-/tilleggsundersøkelser 2.10 Vurdering Korrelasjon til kliniske funn/røntgen Korrelasjon til tidligere biopsifunn 2.11 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Resektat fra høyre lår med solitær tumor lokalisert til m. vastus medialis og m. sartorius med mellomliggende bløtvev. Pleomorft liposarkom (høy malignitetsgrad). Største tumordiameter 8 cm., ca. 15 % nekrose i tumor. Infiltrasjon i tverrstripet muskulatur og intermuskulært fascielt bindevev. Gjennombrudd av fascia lata med infiltrasjon i subcutant fettvev påvist. Karinfiltrasjon påvist. Frie reseksjonsrender, avstand til nærmeste reseksjonsrand 1,5 cm (distalt vastus medialis). 3.2 Amputat. Høyre underekstremitet satt av 15 cm. ovenfor kneet. Tumor i distale femurmetafyse. Osteogent sarkom, anaplastisk subtype (høy malignitetsgrad). Største tumordiameter 7 cm. Gjennomvekst av cortex og periost med infiltrasjon i bindevev og muskulatur (m. gastrocnemius) i fossa poplitea. Nekrose i ca. 25 % av tumor. Karinfiltrasjon ikke påvist. En tumorsatelitt i corticalt benvev 3 cm proksimalt for hovedtumor. Frie reseksjonsrender. KOMMENTARDEL K.0. K.1.1 Resektat vedrørende svulster som skal vurderes for eventuell kjemoterapieffekt skal taes hånd om etter prinsipper oppsatt av den skandinaviske sarkomgruppen. Eks. på reseksjonstype: Lokal eksisjon, vid lokal eksisjon, kompartektomi, radikal eksisjon, amputasjon (angi type). K. 1.2 En bør angi hvor tumor har sitt anatomiske utgangspunkt, og alt etter lokalisasjon må en ved makroskopisk us. av bløtvevssarkom beskrive om lokalisasjonen og utbredelsen er dermal, subcutan, subfascial, intramuskulær, intraabdominal, retroperitoneal eller annen (spesifiser). En bør også vurdere tumors relasjon til store kar og nerver. For bentumores angis relasjon til diafyse, metafyse, epifyse, epifyselinje, leddhule, leddbrusk, medulla, cortex, periost og omgivende bløtvev. 26 Den norske lægeforening

27 K.1.6 K.2.4 K.2.6 K.2.9 Snitt fra proksimale reseksjonsrand må omfatte subcutant vev og muskulatur samt hud og benvev når det er nødvendig. En rekke bløtvevssvulster er av høy eller lav grad ut fra hvilken histologisk subtype de tilhører, men graden bør likevel angis. Enkelte svulsttyper er ikke graderbare. Det er holdepunkt for at myxoid liposarkom, leiomyosarkom, malign perifer nerveskjedetumor, fibrosarkom, myxofibrosarkom og pleomorft malignt fibrøst histiocytom bør graderes. For hver av disse bør det således fremgå fra beskrivelse/diagnose om svulsten er av lav eller høy grad. Vurdering/estimering av utbredelse av nekrose og mitotisk aktivitet er også viktig ved vurdering av effekt av eventuell forutgående kjemoterapi. Det er svært viktig i forbindelse med biopsier/eksisjoner å sammenholde funnene med kliniske funn og resultat av røntgen undersøkelser. Hvis det foreligger diskrepans, bør en ikke sende ut biopsibesvarelsen før uenigheten eventuelt er søkt løst. V ØVRE LUFTVEIER RESEKSJON FOR KARSINOM * 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall glass, bokser etc. 1.1 Mottatt preparat * Type resektat/kirurgisk inngrep Ferskt/fiksert (angi type) Antall preparat Angi hvilke organer, strukturer, vev etc. er med Størrelse Angi evt. trakeostoma Angi evt. merket område Orientering 1.2 Tumor Anatomisk lokalisasjon* Antall Størrelse (tre dimensjoner) Konfigurasjon (eksofyttisk/endofyttisk/annen) Farge/nekrose Den norske lægeforening 27

28 Utbredelse Fokal/multifokal Relasjon til naboorganer/nabostrukturer (kar, store nerver etc.) Dybdeinfiltrasjon Relasjon til evt. trakeostoma Relasjon til reseksjonsrender Slimhinne/slimhud utenom tumor Normal/forandringer (spesifiser) 1.3 Lymfeknuter hovedpreparat og separat * (nivå) Antall (hvert nivå) Største måles 1.4 Andre organer og vev (spesifiser) Størrelse Normale forhold/forandringer/lesjoner (spesifiser) 1.5 Snitt/blokker innstøpt Tumor Tumors dypeste infiltrasjon Interfase tumor og mucosa Mucusa utenom tumor Merket område Reseksjonsrender Andre organer, strukturer, vev (spesifiser) 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.1 Tumor lokalisasjon 2.2 Klassifisering/terminologi WHO/Norsk SNOMED Annen (angi) 2.3 Histologisk grad 2.4 Utbredelse Dybdeinfiltrasjon spesifiser (subep. bindevev, muskulatur, ben, brusk) Relasjon til omliggende strukturer/organer Karinfiltrasjon Perineural infiltrasjon (angi nerve) 28 Den norske lægeforening

29 2.5 CIS/Dysplasi mucosa utenom tumor Fokalt/multifokalt 2.6 Reseksjonsrender 2.7 Lymfeknuter (nivå) Antall positive/antall totalt Perinodal infiltrasjon (påvist/ikke påvist) 2.8 Tilleggsundersøkelser (spesifiser) 2.9 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Total laryngektomipreparat med tumor. Middels høyt differensiert plateepitelkarsinom med infiltrasjon av høyre ekte og falske stemmebånd og infiltrasjon i tungeben, brusk og tverrstripet muskulatur fortil. Karinfiltrasjon påvist. Frie reseksjonsrender i trachea og bløtvev. Lymfeknutemetastaser påvist i 1 av 3 lymfeknuter i nivå 2. Kapselgjennombrudd ikke påvist. 6 lymfeknuter fra andre områder uten påvist tumorvev (0 av 6). Normalt struturert thyreoidea og to normale parathyreoideakjertler. KOMMENTARDEL K.0 Vårt forslag er relativt generelt og representerer derfor grove retningslinjer for vurdering av resektat fra munnhule, sinus-system, pharynx, larynx, spyttkjertler, hypopharynx, oropharynx og nasopharynx. Flere av disse preparattypene er svært sammensatte og bør taes hånd om i samsvar med mer detaljerte protokoller utarbeidet av kirurg og patolog. K.1.2/ K.2.1 K.1.1 Tumor lokalisasjon relateres til supraglottis, glottis, subglottis. En bør spesifisere om følgende strukturer er affisert: Ekte og falske stemmebånd (hø/ve); fremre og bakre kommisur; ventrikkel (hø/ve); aryeepiglottiske fold (hø/ve); vallecula; sinus pyriforme (hø/ve). Mottatt preparat Det bør fremgå fra de kliniske opplysninger hvilken prosedyre/type reseksjon som er utført. For flere av disse preparattypene er det helt nødvendig at kirurgen er med og orienterer preparatet i forbindelse med beskjæringen (dette skal selvsagt anføres). Den norske lægeforening 29

30 K.1.3 Lymfeknuter Her må spesifiseres hvilke lymfeknuter som er påvist på hovedpreparatet og lokalisasjon må angis i henhold til nivå, hvis mulig. Lymfeknuter fra ulike nivå innstøpes separat og angis med egen merking. Tilsvarende må gjøres med lymfeknuter i eget preparat. For halsglandeltoilett må egne regler for beskjæring følges. VI LUNGE RESEKTAT FOR KARSINOM 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall glass, bokser etc. 1.1 Mottatt preparat Antall Ufiksert/fiksert (angi) Lunge/lungelapp/segment (korrel. til klinisk informasjon) spesifiser (hø/ve/øvre/nedre/midtre/segment) Vekt (ufiksert) Mål (tre dimensjoner) Pleura overflate Visceral/parietal Fibrin, fibrose, tumor,.. Tilheftet vev fra brystvegg, diafragma, perikard, trachea.. Merket område lokaliseres/beskrives 1.2 Tumor Solitær/multiple (alle beskrives/lokaliseres etc.) Bronkial (hovedbronkus/lappbronkus/segment bronkus) Perifer Størrelse Tredimensjonalt Form/farge/konsistens/blødning/nekrose Avgrensning Relasjon/avstand til pleura (medialt og lateralt) Relasjon til store blodkar Relasjon til bronkus Relasjon til eventuell interlobarspalte Relasjon til reseksjonsrender (korteste avstand angis) Bronkus, kar, resesert parenchym, tilheftet vev 30 Den norske lægeforening

31 1.3 Lungevevet utenom tumor 1.4 Lymfeknuter Antall Intrapulmonale/hilære/mediastinale/peribronkiale 1.5 Snitt/blokker innstøpt Tumor Sentralt Relasjon til bronkus (sentral tumor) Relasjon til pleura (perifer tumor) Relasjon til store kar Relasjon til intrapulmonale lkn. Bronkus proksimalt fra tumor Interfase tumor/lungeparenchym Lungevevet utenom tumor (min. ett snitt fra hver lapp) Tilheftet vev/strukturer Relatert til event. merket område Lymfeknuter Antall/lokalisasjon Antall blokker angis Reseksjonsrender Bronkial Vaskulær Parenchymal Tilheftet vev 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.0 Preparat med tumor 2.1 Klassifisering/terminologi * Tumor type og subtype WHO/Norsk SNOMED 2.2 Gradering (1 4) * høyt-, middels-, lite differensiert og udifferensiert 2.3 Lokalisasjon (bronkus, perifer, annet) 2.4 Tumor størrelse Den norske lægeforening 31

32 2.5 Utbredelse * Bronkus Relasjon til pleura (spesifiser) Relasjon til tilheftet vev 2.6 Bronkialslimhinne til siden for tumor 2.6 Relasjon til event. merket område 2.7 Reseksjonsrender * Bronkial Vaskulær Parenchymal Tilheftet vev 2.7 Lymfeknuter * Antall positive/antall totalt 2.8 Lungevev utenom tumor Normalt Lesjoner/forandringer (spesifiser) 2.9 Resultat av event. suppl. us. (spesifiser) 2.10 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Venstre lunges overlapp med bronkial tumor. Lite differensiert plateepitelkarsinom (grad III), største diameter 5 cm. Karinfiltrasjon påvist. Infiltrasjon i viscerale pleura, men gjennombrudd ikke påvist. Carcinoma in situ påvist i bronkialslimhinne utenom tumor. Fri vaskulær og bronkial reseksjonsrand. Metastaser påvist i 2 av 4 hilære lymfeknuter, kapselgjennombrudd ikke påvist. Mediastinale lymfeknuter uten påvist tumorvev, 0 av 3. Lungevev perifert for tumor med forandringer forenlig med endogen lipidpneumoni. 32 Den norske lægeforening

33 KOMMENTARDEL K.2.1 Klassifisering I forbindelse med klassifisering av adenokarsinom angis også vekstmønster; tubulært, acinært, papillært, bronkioalveolært, solid, eller blandet. Eventuell slimproduksjon bør også anføres. Svulster med adeno- eller plateepitelkarsinom komponent og områder med storcellet preg, klassifiseres henholdsvis som adenokarsinom og plateepitel- karsinom. K.2.2 Gradering Gradering angis i en av fire grader (1 4). Grad 1, 2 og 3 svarer til høyt-, middels- og lite differensiert, og anvendes for plateepitelkarsinomer og adenokarsinomer. Grad 4 svarer til udifferensiert og benyttes for alle varianter av småcellet og storcellet karsinom. K.2.5 Utbredelse En må spesifisere om tumor infiltrerer i, men ikke gjennom pleura viscerale og angi om tumor eventuelt involverer pleura parietale. K.2.7 Lymfeknuter Ekstrakapsulær (perinodal) infiltrasjon er foreløpig av uviss klinisk betydning. VII LEVER RESEKSJON FOR KARSINOM 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall bokser/glass etc. 1.1 Mottatt preparat Fiksering Antall Levervev (kile/segment/lobus/annet) Vev fra andre organer/strukturer Mål/vekt Merket område/orientering Den norske lægeforening 33

34 1.2 Tumor Solitær/flere (antall angis) Form/farge/konsistens/solid/cystisk Størrelse (den største av svulstene) Avgrensning Relasjon til galleganger Utbredelse Relasjon til leverkapsel Relasjon til store kar Relasjon til eventuelle naboorganer/strukturer Avstand til reseksjonsflate 1.3 Levervev utenom tumor Normalt Tegn til cirrhose Tegn til cholestase 1.4 Lymfeknuter Antall Størrelse største knute 1.5 Annet vev/andre organer galleblære/ventrikkel/tarm/peritoneum Normale forhold Lesjoner/Forandringer 1.6 Snitt/blokker innstøpt Tumor Overgang til normalt levervev Relasjon til reseksjonsflate/nærmestliggende Relasjon til leverkapsel Relasjon til andre strukturer/organer/vev Levervev utenom tumor * Vena porta, vena hepatis Lymfeknuter Andre organer/annet vev 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.1 Tumor Antall Størrelse (største tumor) 34 Den norske lægeforening

35 2.2 Klassifikasjon/terminologi WHO/Norsk SNOMED 2.3 Gradering 2.4 Utbredelse Fokalt/multifokalt Relasjon/avstand til leverkapselen Karinfiltrasjon ikke påvist/påvist små/store kar (angis) Infiltrasjon i naboorganer/annet vev 2.5 Reseksjonsrender/flate frie/ikke frie lever andre organer/annet vev 2.6 Lymfeknuter Antall positive Antall totalt 2.7 Levervev utenom tumor Normalt Steatose Cirrhose Cholestase Annet 2.8 Annet vev/strukturer Normale forhold Lesjoner/forandringer 2.9 Event. supplerende undersøkelser Immunhistokjemi Andre 2.10 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Hø leverlapp med solitær tumor i fremre segment. Lite differensiert hepatocellulært karsinom, største diameter 5 cm. Den norske lægeforening 35

36 Infiltrasjon i leverkapsel påvist. Tumorvev på kapsel/leveroverflaten ikke påvist. Karinfiltrasjon ikke påvist. Frie reseksjonsrender. Lymfeknutemetastaser påvist, 3 av 7. Levervev utenom tumor uten påviste forandringer. KOMMENTARDEL K.1.6. Snitt/blokker Når tilgrensende levervev er cirrhotisk, bør en ta snitt fra knuter som er større enn 1 cm i største diameter. VIII EKSTRAHEPATISKE GALLEGANGER RESEKSJON FOR KARSINOM 1. BESKJÆRING Makroskopisk undersøkelse/beskrivelse 1.0 Mottatt antall bokser/glass etc. 1.1 Mottatt preparat * Antall glass, bokser etc. Fiksering Hvilke organer/strukturer etc. Mål/vekt Merket område/orientering 1.2 Tumor * (ampullær/periampullær/annen) Form (Polyppoid/papillær/flat) Farge/Konsistens Størrelse Avgrensning Utbredelse Relasjon til nabostrukturer/organer Avstand til reseksjonsrender måles 1.3 Reseksjonsrender tusjes 36 Den norske lægeforening

37 1.4 Lymfeknuter * (N, M) Antall Størrelse største knute (mm) 1.5 Andre organer/annet vev * Pankreas Duodenum Galleblære Milt Annet 1.6 Snitt/blokker innstøpt Tumor Dypeste infiltrasjon Overgang til normalt vev Gallegang-/ductus-/ampulle-slimhinne utenom tumor Reseksjonsrender Galleganger Pancreas Duodenum Lymfeknuter Andre strukturer/organer galleblære, pankreas, oment, milt etc. 2. MIKROSKOPISK BESKRIVELSE/DIAGNOSE 2.1 Preparat/Kirurgisk prosedyre 2.2 Tumor lokalisasjon og størrelse 2.3 Klassifisering WHO 2.4 Gradering 2.5 Utbredelse * Infiltrasjonsdybde Karinfiltrasjon Relasjon til naboorganer/strukturer 2.6 Slimhinne utenom tumor CIS/Dysplasi Den norske lægeforening 37

38 2.7 Reseksjonsrender I ductus choledochus Mot pancreas/andre organ I duodenum Mot peritoneum 2.8 Lymfeknuter Regionale (N) antall positive/antall totalt Perifere (M) antall positive/antall toltalt 2.9 Galleveier utenom tumor Normale forhold Lesjoner/forandringer 2.10 Organer/strukturer/vev utenom tumor Normale forhold Lesjoner/forandringer 2.11 Supplerende undersøkelser 2.12 Koding Norsk SNOMED 3. DIAGNOSE EKS. 3.1 Pankreasresektat med duodenum, ventrikkelresektat og 5 cm. av ductus choledochus. Lite differensiert adenokarsinom i ductus choledochus 2 cm. proksimalt for papilla vateri. Infiltrasjon gjennom muscularis og inn i omliggende bindevev. Infiltrasjon i tilstøtende organer ikke påvist. Karinfiltrasjon ikke påvist. Frie reseksjonsrender. 2 av 7 regionale lymfeknuter med påvist tumorvev. 2 perifere lymfeknuter uten påvist tumrovev (0 av 2) Fokale områder med fibrose i pancreas. Normal ventrikkel og duodenum Pancreasresektat med duodenum og ventrikkelresektat. Papillært adenokarsinom i ampulla valeri. Tumors største diameter 5 mm. Infiltrasjon i pancreas påvist i et lite område (1 cm. dypt). Karinfiltrasjon ikke påvist. Frie reseksjonsrender. Infiltrasjon i duodenum eller andre organer, ikke påvist. 1 av 5 regionale lymfeknuter med tumorvev. 3 perifere lymfeknuter uten påvist tumorvev (0 av 3). Normalt vev fra duodenum og ventrikkel. 38 Den norske lægeforening