Serøse svulster i ovariet. Marit Valla Kurs i ovarialtumores, Radiumhospitalet

Transkript

1 Serøse svulster i ovariet Marit Valla Kurs i ovarialtumores, Radiumhospitalet

2 Disposisjon Serøse karsinomer, ny inndeling WHO 2014 Serøse cystadenomer, borderlinetumores, lavgradig serøst karsinom (LGSC) Serøst tubart intraepitelialt karsinom (STIC) og høygradig serøst karsinom (HGSC) Seromucinøse svulster 2

3 Serøse karsinomer WHO 2002: Høyt, middels, lavt differensiert WHO 2014: Lavgradig serøst karsinom (LGSC) og høygradig serøst karsinom (HGSC) 3

4 Lavgradig serøst karsinom (LGSC) Utgjør 5 % av de serøse karsinomene Mutasjoner i KRAS eller BRAF Ikke mutasjon i TP53 Serøst cystadenom serøs borderline Mikropapillær serøs borderline LGSC 4

5 Høygradig serøst karsinom (HGSC) Utgjør 95 % av de serøse karsinomene Mutasjoner i TP53 P53: «All or nothing» Ikke mutasjoner i KRAS eller BRAF Serøst tubart intraepitelialt karsinom (STIC) HGSC 5

6 STIC/ tubeteorien BRCA1/2-pasienter Identiske TP53-mutasjoner i STIC og i HGSC Telomerlengde Alternative teorier: Metaplasi av ovariets overflateepitel eller implantasjon av normalt tubeepitel i ovariet 6

7 Kurman RJ, Shih IeM. The origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer: a proposed unifying theory. Am J Surg Pathol Mar;34(3):

8 Serøst cystadenom/adenofibrom/ overflatepapillom Utgjør 2/3 av benigne ovariale epiteliale tumores, og majoriteten av de serøse svulstene Cyster fylt av vanntynn væske Papillære formasjoner kledd av tubelignende ciliert epitel Evt en stromal komponent (adenofibrom) Serøst cystadenom/adenofibrom med fokal epitelproliferasjon (< 10 %) 8

9 Kasus 24 9

10 Cystevegg Papiller Tubelignende epitel 10

11 Kasus 24, diagnose Serøst cystadenom 11

12 Kasus 24, diagnoseforslag Benign diagnose, serøst cystadenom, adenofibrom 28 Serøst cystadenom med lett atypi/borderline 8 Klarcellet karsinom 1 12

13 Serøs borderlinetumor Cyster, ekskresenser Atypi i > 10 % av epitelet Forgrenede papillære formasjoner En- til flerradet kubisk til sylindrisk ciliert epitel Serøs borderlinetumor med fokalt (< 5 mm konfluerende område) mikropapillært vekstmønster (høyde = 5 x bredde) 50 % har mutasjon i BRAF eller KRAS 13

14 Serøs borderlinetumor med mikroinfiltrasjon Enkeltliggende eller små grupper av epiteliale celler med rikelig eosinofilt cytoplasma Hvert fokus måler < 5 mm. Flere foci er tillatt. Lignende celler kan sees i overflateepitelet 14

15 Enkeltliggende og små grupper av eosinofile celler i stroma Serøs borderlinetumor med mikroinfiltrasjon, Blaustein 15

16 Mikroinvasivt (lavgradig serøst) karsinom Små solide epiteliale reder eller mikropapiller Ofte omgitt av en spalte Evt med omgivende desmoplastisk stromareaksjon Hvert fokus måler < 5 mm Flere foci er tillatt 16

17 Små solide epiteliale reder og mikropapiller, dels omgitt av spalte Serøs borderlinetumor med mikroinvasivt karsinom, Blaustein 17

18 Serøs mikropapillær borderlinetumor Ikke-invasivt lavgradig serøst karsinom Mikropapillære formasjoner med konfluerende utbredelse i > 5 mm stort område eller i > 10 % av tumor Høyde = 5 x bredde 50 % har mutasjon i BRAF eller KRAS 18

19 Mikropapillær borderlinetumor. Blaustein 19

20 Makroskopisk undersøkelse, snittuttak Angi om det foreligger kapselruptur eller tumorvev på overflaten Ett snitt / cm ved serøs borderlinetumor i ovarium, inntil ti snitt Ved makroskopisk upåfallende oment: 3 snitt 20

21 Prognose Serøst cystadenom/borderline: Like god prognose som i den øvrige befolkningen ved sykdom begrenset til ovariene Tilstedeværelse av mikropapiller /mikroinfiltrasjon endrer ikke dette Mikropapillær borderline: 27 % diagnostiseres i avansert stadium Progresjon til LGSC gir dårligere overlevelse 21

22 Kasus 21 22

23 Serøst epitel, papiller, epitelproliferasjon, avløsnede cellegrupper 23

24 Mikroinfiltrasjon 24

25 Kasus 21, diagnose Serøst cystadenom med atypi (borderline) med små foci med mikroinfiltrasjon. Intakt ovariekapsel. 25

26 Kasus 21, diagnoseforslag Serøs borderlinetumor med mikroinfiltrasjon 10 Serøs borderline (evt +mikropapillær type) 21 Serøst adenokarsinom 1 Serøst cystadenom 2 Mucinøs borderline, med mikroinfiltrasjon 1 Klarcellekarsinom 2 26

27 Implantater WHO 2002: Invasive, ikke-invasive implantater. Ikke invasive: Epiteliale og desmoplastiske WHO 2014: Invasive implantater = LGSC. Implantater som ikke infiltrerer, men som cytologisk ligner LGSC (små solide cellereder omgitt av spalte, mikropapiller, kribriform vekst) kalles også LGSC Alle andre implantater: Kalles nå bare «implantater» 27

28 Implantat (desmoplastisk implantat), Blaustein 28

29 Papillære epitelgrupper, dels omgitt av spalte Invasivt implantat = LGSC. Blaustein 29

30 Endosalpingeose Benigne kjertler kledd av tubelignende epitel i peritoneum og subperitonealt vev, retroperitoneale lymfeknuter Kjertlene ofte omgitt av fibrose, psammomlegemer, betennelsesceller Viktig differensialdiagnose til implantater og metastaser! 30

31 Kjertler kledd av tubelignende epitel Endosalpingeose i lymfeknute, Blaustein 31

32 LGSC Enkeltliggende celler, reder, papillære formasjoner, evt omgitt av spalte Lite pleomorfi, få mitoser (ofte <2-3/10 HPF), psammomlegemer, sjelden nekroser Samtidig borderline-morfologi 32

33 LGSC, immunhistokjemi P53: Wildtype WT1 positiv ER/PGR positiv 50 % 33

34 LGSC Blaustein 34

35 LGSC Blaustein 35

36 Kasus 10 36

37 Epitelproliferasjon, papillære formasjoner 37

38 Kasus 10 Mikroinfiltrasjon

39 Infiltrerende vekst på overflaten av ovariet 39

40 LGSC i bekkenperitoneum 40

41 Kasus 10, diagnose Serøst cystadenom med atypi (borderlinetumor) i ovarium med mikroinfiltrasjon. Tumorvev med infiltrerende vekst på ovariets overflate påvist. LGSC i bekkenperitoneum. 41

42 Kasus 10, diagnoseforslag 10a: Serøs borderline med (mikro)infiltrasjon 15 Pseudomyxoma peritoneum 1 Serøs borderline 10 Serøst karsinom 4 LGSC 2 HGSC 2 10B: Ikke invasivt implantat 7 Invasiv/Metastase 13 Pseudoinvasivt implantat 1 LGSC 1 Implantat 2 Serøs karsinom 4 Pseudomyxoma peritoneum 1 Mola hydatidosa 1 42

43 Kasus 3 43

44 Under: Rikelig pasammomlegemer, dels kledd av serøst epitel Under: Pasammomlegmer og heterotop bendannelse 44

45 Tumorvev på ovariets overflate 45

46 Benign leydigcelletumor 46

47 Kasus 3, diagnose LGSC med rikelig psammomlegemer. Vekst på ovariets overflate. Bifunn: Benign leydigcelletumor. 47

48 Kasus 3, diagnoseforslag Psammomakarsinom 29 Lavgradig serøst karsinom (med ikke invasivt implantat) 2 Serøs bordeline med psammomalegemer 1 Serøst /papillært karsinom 7 Adult granulosacelletumor 1 48

49 HGSC Aggressiv, rasktvoksende, diagnostiseres oftest i avansert stadium Solid, cystisk, papillært Pleomorfe tumorceller, store eosinofile nukleoler Rikelig mitoser, nekroser, blødninger Evt psammomlegemer 49

50 HGSC. Cyster, papillære formasjoner, HGSC. Cyster, papillære formasjoner. avløsnede Pleomorfi, cellegrupper, store pleomorfi, 50 eosinofile nukeloler store eosinofile nukeloler

51 HGSC, immunhistokjemi P53: All or nothing! (Missense vs nonsense TP53 mutasjon) WT1 oftest positiv, ER?, PGR negativ 51

52 P53 P53, komplett negativ WT1 P16 Lee SH et al. Genetic alteration and immunohistochemical staining patterns of ovarian high-grade serous adenocarcinoma with special emphasis on p53 immnnostaining pattern.. Pathol Int May;63(5):

53 Serøst tubart intraepitelialt karsinom (STIC) Varierende grad av flerrading (1-6 lag) Tap av cilier Forstørrede kjerner Varierende tap av cellenes polaritet Prominente nukleoler Økt mitoseaktivitet Cellebilde som HGSC Fimbriene! 53

54 STIC P53 Mib1 Vang R, Shih IeM, Kurman RJ. Fallopian tube precursors of ovarian low- and high-grade serous neoplasms. Histopathology Jan;62(1): Review.

55 Snittuttak HGSC Ved påvist HGSC eller tumor med ukjent histologi i ovariet skal hele fimbrieapparatet + to tverrsnitt fra tubene innstøpes Ved påvist STIC innstøpes hele tuben bilateralt Hele tuber og hele ovarier innstøpes alltid hos BRCA1/2-pasienter. Evt P53 og Mib1 på fimbriesnitt 55

56 HGSC, hvordan kode? ICCR: Tubecancer dersom STIC eller HGSC i tuben WHO: Skjønnsmessig vurdering, tumorload alene ikke egnet kriterium DNPs Gyn-gruppe: 1) Ved HGSC i tube m/uten STIC: Kode tuben som primærtumor 2) Kun STIC i tuben (hele tubene innstøpt), og HGSC i ovarium eller peritoneum: Kode adnex som primærtumor 3) Ikke STIC eller HGSC i tube: Kode ovarium som primærtumor 56

57 Kasus 16 Kasus 16 Papillært, cystisk og solid voksende tumorvev 57

58 58

59 59

60 STIC 60

61 STIC og infiltrasjon 61

62 Serøst intraepitelialt karsinom i endometriet sannsynlig 62

63 Kasus 16, diagnose HGSC i begge ovarier og høyre tube. I tillegg serøst intraepitelialt karsinom i tube (STIC) og endometrium. Primært utgangspunkt i tube sannsynlig. 63

64 Kasus 16, diagnoseforslag 1-4) serøst karsinom, noen med utgått fra tube: ) serøst karsinom, 4: ikke sett karsinom, hormonstim endometrium: ) serøst karsinom, 4) implantasjon: og 4) serøst karsinom, 3) borderline: 1 1-4)Adenokarsinom endometrioid?: 1 1-4) Klarcellet karsinom 1 MMMT 1 64

65 Kasus 11 65

66 Grov atypi, mitose 66

67 Kasus 11, diagnose Metastase til oment fra serøst karsinom i ovariet 67

68 Kasus 11, diagnoseforslag Metastase fra serøst karsinom 16 Metastase fra adenokarsinom 8 Invasivt implantat 8 Usikker primær/metastase 1 Malign epitelial tumor 1 Met fra udiff karsinom 1 Met fra mammakarsinom 1 Ekstraovarialt serøst karsinom 1 Serøst karsinom 2 Serøs borderline fra peritoneum i oment 68

69 Seromucinøse svulster To eller flere Mullerske celletyper som hver utgjør > 10 % Vanligst: Serøst og mucinøst epitel Evt også endometrioid, klarcellet, overgangseller plateepitel Seromucinøst cystadenom/adenofibrom/borderline Mikroinfiltrasjon, intraepitelialt karsinom, implantater, seromucinøst karsinom 69

70 Papillære serøse ekskresenser, fibrøst fortykket område med cyster kledt av epitel med blandet serøs og mucinøs differensiering. Kasus 17 70

71 Serøst epitel 71

72 Mucinøst epitel 72

73 Mikroinfiltrasjon 73

74 Kasus 17, diagnose Seromucinøst cystadenofibrom med atypi (borderline) og mikroinfiltrasjon. 74

75 Kasus 17, diagnoseforslag Seromucinøst cystadenofibrom med atypi og mikro/infiltrasjon 11 Serøs borderline med implantat 1 Serøs borderline 5 Serøst/papillært karsinom Mucinøst cystadenokarsinom 2 Metastase fra seromucinøst karsinom Peritonealt implantat fra serøs borderline 2 Klarcellet karsinom 1 Endometrioid karsinom Endometrioid borderline med mikroinf 1 Subserøs kalk og karinfiltrasjon? 1 75

76 Take home message Borderlinetumor: Mikroinfiltrasjon, mikropapillær vekst Kapselruptur/ vekst på ovariets overflate Serøs cystadenom/borderline LGSC, ikke TP53- mutasjon STIC HGSC, TP53-mutasjon P53: Wildtype vs «all or nothing» BRCA1/2: Støpe inn hele tube og ovarium. P53 mib1 76

77 Takk for oppmerksomheten 77