Kvalitetssikring i patologi. Sveinung Sørbye Universitetssykehuset Nord-Norge Mars 2017

Transkript

1 Kvalitetssikring i patologi Sveinung Sørbye Universitetssykehuset Nord-Norge Mars 2017

2 Feilkilder i patologifaget Alt som kan gå galt vil før eller senere gå galt I mange industriprosesser er risiko for feil mye mindre enn en prosent (typisk 0,01 %) I patologifaget snakker vi om hele prosenter Tekniske feil eller logistiske feil i 2-3 % av tilfellene Feildiagnostikk i 5-10 % av tilfellene

3 Akkreditering Valideringssystem Kontrollsystem (interne og eksterne) Opplæring, avvikssystem Interne revisjoner Ledelsens gjennomgang Sporbarhet, Dokumentstyring Malboken

4 Preanalytiske feil 1 Prøve tatt fra feil pasient Prøve tatt fra feil lokalisasjon Ikke-representativ prøve Forbytting av prøver fra ulike pasienter Forbytting av prøver fra samme pasient Feilmerking av remisse Feilmerking av glass

5 Preanalytiske feil 2 Manglende remisse Feil opplysninger om rekvirent Manglende opplysninger om rekvirent Feil opplysninger om pasient Manglende opplysninger om pasient Prøve innsendt på feil medium Prøve behandlet feil

6 Preanalytiske feil 3 Prøve registrert på feil pasient Remisse innscannet på feil pasient Feil i antall innsendte prøver Prøver fra ulike lokalisasjoner innsendt på samme glass Innsending av tomt glass Prøver forsvunnet i posten Remisser forsvunnet i posten

7 Tiltak mot preanalytiske feil Prosedyrer for prøvetakning Elektronisk rekvisisjon Muligheter for sporing av prøven Rekvirent må ha oversikt om innsendte prøver er blitt mottatt og besvart Bruk av strekkoder / barkoder Unngå manuell punching av prøvenummer Sporbarhet i alle ledd

8 Feil ved makrobeskjæring Forbytting av remisse og prøve Feil ved preging av blokker Forbytting av blokker Ikke-representativ uttak av materiale Forurensning av prøven med materiale fra annen pasient Søl av tumor på normalt vev

9 Tiltak mot feil ved makro Strukturert opplæring Gode rutiner på beskjæringsrommet Riktig utstyr, skarpe kniver Ergonomi, plass, hygiene, orden Makromaler Mikroskopi av preparater som er beskåret selv

10 Tekniske forhold Fikseringsmedium Fikseringstid Fremføring Innstøping Snitting på mikrotom Farging Flytere

11 Eksempler på diagnostiske feil Benign diagnose ved kreft Forsinket behandling Malign diagnose ved benign tilstand Unødvendig behandling / fjerning av friskt organ Feil malign diagnose Feil behandling / suboptimal behandling

12 Tiltak mot feildiagnoser Dobbeltsignering ved nye tilfeller av høygradig dysplasi og kreft Strukturerte diagnosemaler / malbok Diagnoseprofiler Intern og ekstern ringtesting Revurdering / rescreening av et tilfeldig utvalg prøver Immunfarging

13 Tiltak mot feildiagnoser Subspesialisering Direkte tildeling Obligatorisk medsignering Konsultasjon ved behov Second opinion Konsultasjonspreparater

14 Diagnoseprofiler 1 Andel malignt melanom av alle føflekker pr lege Andel lavgradig og høygradig neoplasi av alle colonpolypper pr lege Fordeling normal, CIN1, CIN2, CIN3 og kreft i cervixbiopsier Fordeling Gleason grad og score i prostatabiopsier

15 Diagnoseprofiler 2 Fordeling WHO grad 1, 2 og 3 i coloncancer Fordeling WHO grad 1, 2 og 3 i blærecancer Fordeling plate, adeno, småcellet i lungekreft Fordeling lobulært og duktalt karsinom i mamma

16 Andre parametre Samsvar mellom Gleason i nålebiopsi og prostataresektat Andel HPV positive ASC-US og LSIL Samsvar lavgradig cytologi og lavgradig histologi Samsvar høygradig cytologi og høygradig histologi

17 Laboratoriesammenlignende prøver Sende 10 biopsier fra f.eks cervix, prostata, blære eller mamma til andre sykehus Sende de samme 10 biopsier til flere ulike leger på egen avdeling

18 Sammenligning cervixbiopsier SSK SIV UNN CIN 2-3 CIN3 CIN3 CIN1 CIN1-2 CIN1 CIN2-3 CIN3 CIN2 Normal Normal Normal CIN2-3 CIN3 CIN3 CIN1 Normal Normal CIN1 Normal CIN1 SCC SCC SCC CIN2-3 CIN3 CIN2 Normal Normal Normal

19 Sammenligning nålebiopsi prostata UNN SSK SIV Normal Normal Normal Normal Normal Normal

20 Internsammenligning cytologi Diagnose P1 P2 S1 S2 S3 Hist HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL CIN3 HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL CIN3 Normal Normal Normal Normal Normal Normal ACIS ACIS ACIS ACIS ACIS ACIS ACIS Normal Normal Normal Normal LSIL/ASC-US Normal LSIL LSIL LSIL ASC-US ASC-US LSIL CIN1 Normal Normal Normal Normal Normal Normal LSIL LSIL LSIL LSIL LSIL LSIL CIN1 Normal Normal Normal Normal Normal Normal LSIL ASC-US ASC-US ASC-US Uegnet ASC-US CIN1

21 Variasjon mellom laboratorier Kreftregisteret gir hvert år tilbakemelding til alle patologilaboratorier i Norge med diagnosefordeling UNN har i mange år hatt flere funn enn gjennomsnittet I 2014 hadde vi for mange ASC-US, LSIL, ASC-H og HSIL

22 Diagnosefordeling 2014 Lab ASC-US LSIL ASC-H HSIL OUS Lab for pat/furst HUS St.Olav Molde Gyn lab/unilabs Østfold UNN Telemark Innlandet,Lillehamm er Vestre Viken Ålesund Nordland SUS Sørlandet AHUS Vestfold Total

23 Pap farging

24 p16/ki67 (CINtec PLUS)

25

26

27

28

29 Feiltolkning av celleprøver Halvparten av alle kvinner med livmorhalskreft til tross for regelmessig oppmøte til screening hadde normal celleprøve mindre enn 3,5 år før kreftdiagnosen Ved rescreening av den gamle normale celleprøven vil vi ofte oppdage celleforandringer som var feiltolket eller oversett ved første vurdering av prøven

30 Kvalitetssikring av celleprøver Kreftregisteret har sendt alle landets laboratorier lister over kvinner med kreft med normale celleprøver mindre enn 5 år før kreftdiagnosen Gamle celleprøver skal rescreenes. Kan vi lære av gamle feildiagnoser?

31 Kvalitetssikring av celleprøver Hadde det vært bedre å rescreene nye prøver i stedet for å vente i tre år, og deretter rescreene gamle celleprøver hos kvinner som senere har fått kreft?

32 Metoder for rescreening Dobbeltscreene alle prøver (Bodø) Rapid prescreening (Stavanger) Rapid rescreening (Fredrikstad) Rescreene normale celleprøver fra kvinner med positiv HPV mrna test (Tromsø)

33 Forekomst av CIN2+ Av kvinner vil det være rundt 200 kvinner med CIN2+ tilsvarende 2 % Celleprøver avdekker 100 av disse (50 % sensitivitet) 100 kvinner med CIN2+ gjenstår (1 %) 2-3 kvinner med CIN2+ vil utvikle kreft før neste screeningrunde

34 Tromsø Av normale celleprøver i 2016 har 140 kvinner (0,7 %) hatt positiv HPV mrna test for HPV type 16, 18 og 45 (PreTect SEE) Rescreening av 140 celleprøver avdekket celleforandringer hos 56 kvinner (40 %) Alle kvinner med positiv HPV mrna test blir fulgt opp Omtrent 1/3 har CIN2+ i biopsi

35 Kvalitetssikring av celleprøver Ved bruk av HPV mrna test til kvalitetssikring av normale celleprøver må 0,7 % av alle celleprøver rescreenes Rescreening av normale celleprøver avdekker flere kvinner med CIN2+ som var oversett eller feilvurdert ved første vurdering av prøven Flere funn av CIN2+ i første screeningrunde vil føre til færre tilfeller av kreft ved neste screening om tre år

36 Kvalitetssikring av cervixbiopsier Kvinner med høygradig histologi (CIN2+) skal behandles Kvinner med lavgradig histologi (CIN1) skal følges opp Immunfarging med p16 kan hjelpe oss med å skille høygradig fra lavgradig

37 Høygradig eller lavgradig?

38 Lavgradig (CIN1)

39 Høygradige eller lavgradig?

40 Høygradig (CIN2)

41

42 Høygradig eller lavgradig?

43 Høygradig (CIN2)

44 Høygradig eller lavgradig?

45 Høygradig (CIN2)

46 Høygradig eller lavgradig?

47 Høygradig (CIN2)

48 Høygradig eller lavgradig?

49 Lavgradig (CIN1)

50 Høygradig eller lavgradig?

51 Lavgradig (CIN1)

52 Høygradig eller lavgradig?

53 Høygradig (CIN2)

54 Høygradig eller lavgradig?

55 Lavgradig (CIN1)

56 Høygradig eller lavgradig?

57 Høygradig (CIN2)

58 Høygradig eller lavgradig?

59 Høygradig (CIN2)

60 Høygradig eller lavgradig?

61 Høygradig (CIN2)

62 Høygradig eller lavgradig?

63 Lavgradig (CIN1)

64 Høygradig eller lavgradig?

65 Høygradig (CIN2)

66 Oppsummering 1 Det gjøres mange feil i patologifaget Elektronisk rekvirering og elektroniske svar reduserer risiko for at ting forsvinner i posten Scanning av strekkoder reduserer risiko for feilpunching Dobbeltsignering av nye tilfeller av høygradig dysplasi og kreft reduserer risiko for falske positive svar

67 Oppsummering 2 Diagnosemaler og strukturerte besvarelser øker sikkerheten for at alle nødvendige punkter blir besvart Diagnoseprofiler og ringtesting kan avdekke systematiske feil Immunfarging gjør tolkning mindre subjektivt Det er umulig å eliminere alle feil