Pasientinformasjon om CIS ( Clinically isolated syndrome )

Transkript

1 1 Pasientinfrmasjn m CIS ( Clinically islated syndrme ) Hva er CIS? Begrepet CIS ( clinically islated syndrme ) brukes m en episde med betennelse i sentralnervesystemet (hjernen eller ryggmargen). Betennelsen skyldes verken virus eller bakterier, men er et autimmunt angrep på myelinet. Krppens immunsystem går feilaktig til angrep på friskt nervevev. Årsaken til dette er ukjent, men vi regner med at det skyldes en genetisk dispsisjn kmbinert med en eller flere ukjente utløsende miljøfaktrer. Hva skjer i nervesystemet ved CIS? Betennelsen rammer et begrenset mråde i hjernen eller ryggmargen. I dette mrådet skades først g fremst islasjnslaget (myelinet) sm sitter rundt nervetrådene. Myelinet bidrar til rask signalverføring fra hjernen til resten av krppen eller fra en bestemt del av krppen g tilbake til hjernen. Når myelinet blir ødelagt vil impulsverføringen gå langsmt, g det fører til symptmer fra det aktuelle mrådet. Etter en tid avtar betennelsesaktiviteten, krppen reparerer myelinet (remyelinisering), g symptmene avtar eller frsvinner. Figur 1. Nrmal nervecelle (nevrn): Nervesignalen går frt nedver aksnet sm er beskyttet av islasjnslaget myelin. Figur 2. Skadet nervecelle: Ved CIS ødelegges islasjnslaget (kalt myelin) rundt nervetrådene i sentralnervesystemet av betennelse, g dette kalles demyelinisering. Denne skaden hindrer nervene i å sende signaler slik de skal. Mulige symptmer Redusert syn [Synsnervebetennelse (ptikusnevritt)] Dbbeltsyn Nedsatt muskelstyrke i armer g bein Balanse- g krdinasjnsprblemer Svimmelhet Prikking, brenning g nummenhet i huden Smerter Frstyrrelser i vannlatning, avføring, g seksualfunksjn

2 2 Hvrdan stilles diagnsen? Diagnsen CIS kan stilles hvis symptmer g klinisk legeundersøkelse passer med betennelse i sentralnervesystemet g andre årsaker er utelukket. Følgende undersøkelser gjøres fte: Magnetrøntgen undersøkelse (MR) av sentralnervesystemet: På MR vises mråder med betennelse sm hvite flekker. Gadlinium-kntrastpptak i en lesjn tyder på at det er pågående/aktiv betennelse. Ryggmargsprøve (spinalpunksjn): Væsken (cerebrspinalvæsken) sm mgir hjernen g ryggmargen analyseres fr å se etter betennelsesfrandringer. Dette kan væreøkt antall betennelsesceller, g/eller frandringer i prteinnivå eller i frdeling av immunglbuliner (ligklnale bånd). Visual evked ptentials (VEP): VEP registrerer synsnervens g synsbanenes evne til å lede impulser fra øyet til hjernen. Ved synsnervebetennelse er impulsene fte frsinket. Behandling CIS behandles fte med krtisn (intravenøst eller tabletter) i 3-5 dager. Dette frkrter varigheten av symptmene, men påvirker ikke faren fr å få tilbakefall. De fleste, men ikke alle, blir helt kvitt plagene etter CIS. Bedringen begynner ila 3 uker hs ca 80 %. Ved ptikusnevritt har ca 95 % fått nrmalt syn etter 12 mnd, men nen kan ppleve varig endret fargesyn, g frbigående redusert syn ved økt krppstemperatur (Uhthffs fenmen). Ved CIS med andre symptmer enn ptikusnevritt har vi ikke sikre tall på hvr mange sm ikke blir helt bra. Risik fr å få MS Fr nen, men ikke alle, kan CIS være et frstadium til sykdmmen Multippel Sklerse (MS). MS utvikling kjennetegnes av at det ppstår en ny episde med betennelse et annet sted i nervesystemet. Det kan gå fra måneder eller til mange år til dette eventuelt skjer. MR undersøkelse av hjernen er viktig fr å kartlegge fremtidig risik fr å få MS. Hvis MR er nrmal Hvis MR er nrmal det liten sjanse fr å utvikle MS i fremtiden (ca 20%). Hvis MR ikke er nrmal Hvis MR av hjernen viser betennelsesflekker flere steder i nervesystemet er det betydelig økt risik fr å få MS. En studie av 107 pasienter (Fisniku 2008) sm ble fulgt pp i gjennmsnittlig 20 år etter CIS viste at - 82 % av de sm hadde flere flekker på MR fikk MS i løpet av bservasjnstiden - 21 % av de sm hadde nrmal MR fikk MS i løpet av bservasjnstiden. Faren fr å få MS ser gså ut til være ne økt hs pasienter sm i frbindelse med CIS har symptmer fra flere steder i nervesystemet, har uttalt tretthet, eller det er påvist betennelsesfrandringer i ryggmargsvæsken (ligklnale bånd). Eksempel på MR frandringer ved CIS: Områder med betennelse vises sm hvite flekker. Gadlinium-kntrastpptak i en flekk tyder på at betennelsen er fersk/aktiv. Nen flekker gir symptmer g nen er klinisk stumme (gir ikke symptmer). A: T2 vektet bilde sm viser flere lesjner (grønn pil) rundt hjernens hulrm/ventrikler (rød pil) D: T1 vektet bilde med gadlinum- kntrast ladende lesjner

3 3 Litt m MS Hvrdan stilles diagnsen? Fr å stille MS diagnsen kreves minst t episder med betennelse (attakker) i sentralnervesystemet Tidligere var det nødvendig med t symptmgivende episder (kliniske attakker) fr å stille diagnsen (klinisk sikker MS). Ved hjelp av MR er det nå mulig å stille diagnsen tidligere. Mange attakker gir ingen symptmer, men vises på MR sm betennelsesflekker. MS diagnsen kan nå stilles etter bare en symptmgivende episde (ett klinisk attakk - CIS) hvis ppfølgings MR viser nye flekker. Det anbefales derfr at pasienter med CIS g MR flekker følges pp med MR kntrll innen 3-6 mnd, g deretter med jevne mellmrm i flere år fr å fange pp MS utvikling i tidlig fase. Hva betyr det å få MS? MS er en krnisk sykdm sm hs de fleste kjennetegnes av gjentatte episder med betennelse frskjellige steder i nervesystemet (attakkvis MS eller relapsing-remitting (RR) MS). Symptmene varierer etter hvr i nervesystemet betennelsen ppstår. Hs de fleste går symptmene helt tilbake når attakket er ver. Tiden mellm attakkene varierer fra måneder til mange år. En del pasienter med MS har den attakkvise MS frmen i mange år eller hele livet. De lever et ganske nrmalt liv med få eller ingen nevrlgiske plager utenm attakkene. Etter gjennmsnittlig 15 år vil pptil 66 % av pasientene med attakkvis MS utvikle et sykdmsbilde sm er preget av gradvis frverring uten symptmfrie perider (sekundær prgressiv MS). Tidligere, når det ikke fantes behandling fr MS hadde % av MS pasientene minimale fysiske plager etter 20 år ca halvparten av MS pasientene redusert gangfunksjn etter 10 år, behv fr støtte fr å gå 100 meter etter 20 år, g behv fr rullestl etter 30 år I dag finnes det en rekke såkalte bremsemedisiner (immunmdulerende medisiner) sm er effektive, særlig hvis de settes inn tidlig i sykdmsfrløpet. Bremsemedisiner gitt i tidlig fase gir en relativ risikreduksjn (frklart under) med hensyn til attakker på 30-70%, g de gir gså redusert risik fr å få varige symptmer etter attakker. Det er håp m at tidlig innsatt behandling gså påvirker risiken fr fremtidig varig funksjnsnedsettelse (sekundær prgressiv MS), men det er ikke vitenskapelig bevist.

4 4 Medikamenter sm frsinker utvikling fra CIS til MS (bremsemedisin) Når nen har fått diagnsen CIS er det aktuelt å drøfte m det er mulig å frebygge utvikling av MS med immunmdulerende medikamenter (bremsemedisin). Frskning (randmiserte kntrllerte studier RCT) har vist at nen av bremsemedisinene sm brukes ved MS kan frsinke utviklingen fra CIS til MS. De aktuelle medikamentene gis sm sprøyter en til syv dager per uke (interferner eller glatirameracetat) eller sm tabletter (teriflunmid). Hva vet vi? Vi vet at de sm starter med bremsemedisin rett etter CIS med MR frandringer har redusert risik fr å få ny episde med symptmer fra nervesystemet (attakk), dvs utvikle MS, i løpet av de neste 2 årene sammenliknet med de sm ikke bruker medisiner. Studier viser at % av de sm bruker medisiner får nytt attakk, mens % av de sm ikke bruker medisiner får det. Det stre spriket i tallene reflekterer bla at pasientutvalget er frskjellig i de ulike studiene. Differansen mellm de sm får attakk på bremsemedisin g de sm får det uten medisin er likevel ganske lik, ca 15 %, i alle studiene. Det vil si at abslutt risikreduksjn er ca 15%. Figuren til høyre viser et eksempel på et medikament med abslutt risikreduksjn på 16 %, g hva det innebærer: Hvis 100 CIS pasienter får medikamentell behandling g følges i 2 år, vil ca 16 pasienter (16 %) ha effekt av medikamentet, dvs unngå MS utvikling pga medikamenteffekt (blå persner). 56 vil hlde seg friske selv m de ikke bruker medikamentet (grønne persner), g 28 vil få MS utvikling selv m de bruker medikamentet (røde persner). Ttalt vil 84 (røde + grønne) ikke ha nytte av medikamentet. Ofte brukes begrepet relativ risikreduksjn i stedenfr abslutt risikreduksjn. Relativ risikreduksjn frteller hvr mye bruk av bremsemedisiner reduserer risiken fr nytt attakk (MS utvikling) relativt til de sm ikke bruker medisin. Med de samme tallene sm i figuren blir relativ risikreduksjn 1-28/44 = 0.36 eller 36 %. Hva trr vi? Vi trr at ppstart med bremsemedisin rett etter CIS med MR frandringer utsetter tiden til evt nytt attakk gså på lengre sikt enn 2 år. Dette vet vi ikke sikkert frdi ingen studier har sett nøyaktig på denne prblemstillingen. Nen har fulgt CIS pasienter i mange år, men en del pasienter har drppet ut av studiene underveis av frskjellige grunner så pasientgrunnlaget er ikke helt representativt. I studiene fikk dessuten alle tilbud m bremsemedisin senest etter t år uansett m de hadde fått attakk eller ikke, så ingen langtidsstudier er såkalt placebkntrllerte. Det studiene har vist er at ved ppfølging i 5 år vil ca 45 % av de sm starter med bremsemedisin etter CIS få nytt attakk, mens ca 60 % av de sm venter med behandling til første attakk eller til senest t år etter CIS få nytt attakk. Etter 8 år er tallene ca 55 % g 66 %, g tiden til ca halvparten av pasientene hadde fått attakk var ca 3.7 år lenger hs de sm fikk tidlig behandling. Hva er vi usikre på? Det usikkert m det å starte med bremsemedisin rett etter CIS har gunstig innvirkning på langtidsfrløpet ved en eventuell MS sammenliknet med det å vente med behandling til man får et nytt attakk. Studier viser redusert risik fr varig funksjnssvikt etter 3 år, men ikke etter 5 g 8 år sammenliknet med behandlingsstart ved nytt attakk eller senest t år etter CIS.

5 5 Aktuelle medikamente: Når det gjelder valg av medikament lager Helsefretakenes Legemiddelinnkjøpsamarbeid (LIS) hvert år anbefalinger m bruk av beste alternativ basert på kstnad g effekt. I periden 1.mars 2015 til 29.feb 2016 er anbefalt førstelinjebehandling interfern (Extavia sprøyter) eller teriflunmid (Aubagi tabletter ) Interfern (Extavia ). Sprøyte rett under huden 3 x per uke. Interfern har vært brukt sm MS behandling siden Bivirkninger: hudreaksjner på stikket (rødhet, hevelse, smerter) (pptil 40%), influensasymptmer (>10%), depresjn (<1%), leversvikt (<1%), nyresvikt (<1%), stffskiftefrstyrrelser (1%), redusert antall hvite bldlegemer (<1%) Tertiflunmid (Aubagi ) Tabletter sm taes 1 x daglig. Teriflunmid har vært brukt sm MS behandling siden Bivirkninger : hårtynning, diare, prikkinger i huden, luftveisinfeksjner, leverpåvirkning (ca 10%). Ingen MS medisiner anbefales ved svangerskap. Ved Aubagi er det i tillegg nødvendig å vente med svangerskap i ca 8 mnd etter avsluttet behandling frdi medikamentet bruker så lang tid på å renses ut av krppen. Det kan evt være aktuelt å gi et annet medikament sm fremskynder utskillingen. Anbefalinger g valg CIS uten MR funn Persner med CIS g nrmal MR har svært lav risik fr å utvikle MS. Det anbefales ppfølging med en kntrll av MR etter 3-6 mnd. Hvis den er nrmal er det vanligvis ikke nødvendig med flere kntrller. Hvis det kmmer nye nevrlgiske symptmer eller ppfølgings MR viser frandringer er det aktuelt å vurdere MS diagnsen g starte medikamentell behandling. CIS med MR funn Nasjnale g internasjnale faglige retningslinjer anbefaler at persner med CIS g MR funn tilbys å starte med immunmdulerende MS behandling frdi frskningsdata viser at det frsinker MS utvikling (se ver). Det er imidlertid delte meninger blant fagflk m gevinsten ved å starte behandling rett etter CIS er større enn ulempene. Gevinsten ved tidlig ppstart at man kan frsinke MS diagnsen hs nen g kanskje (usikkert) frebygge varig funksjnstap. Ulempen er langvarig bruk av dyre g ptensielt skadelige medikament hs en del persner sm ikke ville fått MS uansett. Valg I praksis vil pasienter med CIS g MR funn enten A. Få tett ppfølging med repeterte MR undersøkelser (fr eksempel etter 3 g 6 måneder g deretter årlig i 8-10 år) uten medikamentell behandling, men starte med medikamenter hvis det kmmer nye attakker på MR eller klinisk (tett ppfølgning uten behandling) eller

6 6 B. Starte med ett av flere tilgjengelige immunmdulerende medikamenter (bremsemedisin) Frdeler g ulemper ved alternativene Det ikke uten videre lett å vite m alternativ A (starte medikamentell MS frebyggende behandling umiddelbart) eller alternativ B (tett ppfølging uten medikamentell behandling) er å fretrekke. Det blir en avveining mellm ulemper g gevinst på sikt. I denne vurderingen spiller livssituasjn, verdier g ønsker inn. I det følgende vil vi presentere antatte frdeler g ulemper ved de t alternativene. A: Tett ppfølging uten medikamentell behandling Frdeler Unngår mulig unødvendig langvarig medikament bruk (jfr at ca 20% aldri vil få MS, men det er ikke mulig å frutsi hvem) Slippe bivirkninger Slippe bldprøver Gratis fr samfunnet Risik/ulemper: MS risik: ca 80 % ila 20 år B: Starte bremsemedisin/medikamentell immunmdulerende behandling Frdeler Risik/ulemper Frsinker utvikling til MS: abslutt risikreduksjn ca 15 % g relativ risikreduksjn ca 36 % de første 2-3 årene (se frrige kapittel) Tidlig behandlingstart har muligens en psitiv innvirkning på langtidsfrløpet ved MS, men det er ikke vist vitenskapelig. Unødvendig behandling hs ca 20 % sm ikke vil få MS uansett Gir ingen full beskyttelse mt MS Må unngå svangerskap/amming Regelmessig inntak av medikament (sprøyter eller tabletter) Regelmessig bldprøvetakning (g bldtrykkskntrll) Bivirkninger Minnet på mulig fremtidig sykdm hele tiden