Munnhulekreft WHO Hodehalskreft, nyoppståtte tilfeller og dødsfall, Hode-hals-kreft.

Transkript

1 Munnhulekreft Del 1 til munnhule, ØNH-kurs, Oslo 8. og 9. februar 2018 Helene Laurvik WHO 2017 Kreftregisteret Onkolex. Hode-hals-kreft. 2015: ca 2,5% av antall nye krefttilfelle i Norge (inkl. leppe). 1,5% av kreftdødsfallene. 2 % blant menn, 1 % blant kvinner. Men også betydelige behandlingssekveler. World wide: 6.vanligste kreftsykdom Mest røykerelaterte kreftsykdom etter lungkreft. Hodehalskreft, nyoppståtte tilfeller og dødsfall, Insidens, 2015 Antall døde, 2015 Leppe Tunge og øvrig munnhule Svelg Larynx Spyttkjertler Plateepitelkarsinomene dominerer, spesielt i munnhule Nese, bihuler, mellomøre Insidens av munnhulekreft hos menn (inkl. leppe). WHO Norge insidens på ca 1,5, menn, (leppe unntatt) Enkelte områder har særlig høy insidens India, Pakistan, Sri Lanka, Taiwan og China. >10 per pr år. Ungarn, Slovenia, Slovakia, Sveits Frankrike. LatinAmerika og Caribbien Oral Oncology 45 (2009) Review, «Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer, Warnakulasuriya

2 Histologiske former, munnhule: Plateepitelkarsinom, 90% Spyttkjertelkarsinomer. Slimhinnemelanomer. Sarkomer. Lymfomer. Munnhule / cavum oris fremre 2/3 av tunge, mobile tunge tannkjøtt (gingiva) i over- og underkjeven harde gane kinn (bucca) vestibulum oris munngulv leppe? Hodehalskreft, nyoppståtte tilfeller og dødsfall, Hodehalskreft, dødsfall Menn Kvinner Total Munnhule står for ca 30% av dødsfall fra hode-halskreft. Leppe Tunge Øvrige munnhule Oropharynx Spyttkjertler Nese og bihuler+mellomøre Larynx m/ epiglottis Nydiagnostiserte tilfelle av munnhulekreft i Norge (leppe unntatt) 180 Insidensrater, menn i Norge pr pr år. 2, ,5 100 Menn Tunge 80 Kvinner Øvrige munnhule ,

3 Insidensrater, kvinner i Norge pr pr år. 1,2 Forekomst etter alder, kvinner i Norge Tunge Øvrige munnhule 0, ,6 0,4 Tunge Øvrige munnhule , Forekomst etter alder, menn i Norge Tunge Øvrige munnhule Vi har sett: Tunge øker noe hos begge kjønn. Tungekreft rammer noen år tidligere hos begge kjønn enn øvrige munnhule Gjennomsnittsalder ved nyoppdaget munnhulekreft er 64 år Årsaker til plateepitelkarsinomer i munnhule (og hode-halsområdet generelt): Tobakksrøyking Alkohol - de to viktigste årsaksfaktorene. - sterk synergistisk effekt eller supermultiplikativ effekt. Immunsuppresjon, ofte aggressivt forløp. Blader av betelnøttplanten og arecanøtt Tygges av >10% av jordens befolkning!? Snus som årsaksfaktor er ikke tilstrekkelig dokumentert. Hevdet økt risiko for verrukøst karsinom. Studier skal ha vist at snus kan gi økt risiko for kreft i pankreas. HPV, EBV, lite aktuelt i munnhule. Vertspesifikke faktorer, mutagen sensitivitet. Pasientgruppe under 45 år, uten røyke- og alkoholanamnese. Kvinner i flertall. Immunologi.

4 Revers smoking, svulster i gane. Second primary / Field cancerization Årlig utvikler 3% av pasientene en «second primary». Dette er ny kreftsvulst i hodehals-området, eller ny svulst i lunge el. øsofagus. Felles risikofaktorer. 2.primary opptrer hyppigere hvis den første svulsten finnes i munnhule Pasienten er under 60 år ved første svulst Røykeanamnese. Overlevelse 2-20% (lunge/øsofagus-hode/hals). Ikke bedret langtidsovelevelse ved hode-halskreft. Opphav til en del av «second primary» : «Field cancerization», opptil 7 cm store områder Multiple uavhengige carsinogene hendelser i separate celler: helt område med sårbar slimhinne. Påviser samme genetiske endringer i primærtumor som i gjenstående slimhinne/second primary (second field tumor). Det genetisk endrede epitelet er ofte usynlig. Targeted terapi? Problem: Orale plateepitelkarsinomer er en multifaktoriell sykdom. Tumor suppressorgener inaktiveres (TP53, CDKN2A, PIK3CA, HRAS, FBXW7 OG NOTCH1), fremfor aktiverende mutasjoner ( EGFR, B-RAF) som kunne gitt grunnlag for «targeted terapi». Røykeanamnese: flere mutasjoner i tumor HPV- : flere mutasjoner i tumor Symptomer: Før man ser en sikker svulst: -hvite eller røde flekker i slimhinnen, dysplasi el.ca in situ -en kul eller hevelse i slimhinnen -ulcerasjon som ikke forsvinner -tann som løsner eller tannprotese som ikke passer lenger Tumor colli. Mistenke metastase hos pasient over 45 år 12% av H&N-karsinomer debuterer slik Metastase høyt på halsen, dvs. regio I-III: 80 % H&N Munnhule: region I-III. Sentralt beliggende svulster, munngulv, har ofte bilaterale submandibulære LK

5 Overlevelse avhengig av stadium Overlevelse avhengig av stadium N-klassifikasjon. 5 6 % av pasientene har lymfogen spredning på diagnosetidspunktet. Økende N-kategori, samt perinodal tumorvekst gir økende risiko for fjernmetastaser. Midtlinjesvulster, dvs. tunge, munngulv og harde gane har tendens til bilateral lymfeknutespredning. M-klassifikasjon. Fjernmetastaser forekommer sjelden ved diagnosetidspunkt (2 %), evt. til lunge % vil utvikle fjernmetastaser senere i sykdomsforløpet. Utredning: Grundig klinisk undersøkelse, evt. i narkose. Panendoskopi, evt. synkrone svulster. CT el. MR: tumorutbredelse med relasjon til nabostrukturer, benet vev røntgen thorax, utelukke lungemetastaser Biopsi fra tumor p-cyt for å påvise evt. sykdom på halsen. Oralkirurg / kjevekirurg ofte med i vurderingen Trekke tenner før strålebehandling Pakkeforløp Grunnpilarer i behandling: Kirurgi og strålebehandling. Ikke internasjonal konsensus. I Norges velges kirurgi fremfor primær strålebehandling så ofte det ligger til rette for det. MDT-møter med kirurg, onkolog, radiolog, patolog og evt. kjevekirurg. Varierer behandling, også ved N0-hals: T1-T2, ingen stråling. T3-T4 stråling? De fleste får stråling i tillegg. For mange? Diskuteres ofte, ikke fasitsvar. Mål for behandlingen: God lokoregional kontroll. Forhindre plager av lokal og regional tumorvekst. Forebygge residiv lokalt eller på halsen. Optimale funksjonelle og kosmetiske forhold. Perineural tumorvekst Alder (>70 år) er ingen kontraindikasjon mot behandling, men forutsetter at pasienten er i god fysisk og mental form. Krevende behandling og krevende rehabilitering.

6 Benet infiltrasjon Perinodal tumorvekst Forsøker å unngå å stråle halsen ved fravær av perinodal tumorvekst. Kompliksjoner til stråling Komplikasjoner til strålebehandling. Osteoradionekrose Nekrotisk ben med actinomyceskollonier. Mucositt Arrvev, trismus Periodontal sykdom, tannløsning Smaksforstyrrelser Redusert slimproduksjon: munntørrhet, karies e33 Komplikasjoner til strålebehandling. I tillegg kommer altså at man kan ha brukt opp stråling som behandlingsmulighet ved senere second primary («second field») eller recidiv. T1T2N0? Histologiske markører? Man forsøker å unngå tilleggsbehandling med stråling ved: Fri rand med minst 5 mm, men lateral spredning i munnhule. Tumortykkelse under 4 mm. Ingen perineural tumorvekst eller karinfiltrasjon. Negative trekk: Diffus infiltrerende vekst, satelitter. Minimal lymfoid infiltrasjon omkring tumor

7 Kort om kjemoterapi: 90 % er plateepitelkarsinomer Stadium 3 og 4 har dårlige resultater med kirurgi / stråling alene: Rutinemessig Cisplatin samtidig med strålebehandling til pasienter yngre enn 70 år (Oslo). Cisplatin brukes også ved residiver. Cetuximab (EGFR-hemmer) gis av og til hos pas. over 70 år., tolereres godt. Keratiniserende plateepitelkarsinomer. Basaloid plateepitelkarsinom. Papillært plateepitelkarsinom Verrukøst karsinom, variant av høyt differensiert plateepitelkarsinom Nimoral samtidig med strålebehandling. Nimoral er ikke cytostatikum, men en "hypoxic cell sensitizer«. Studier pågår i Norge på immunterapi med PD1- hemmer (Pembrolizumab). Carsinoma cunniculatum Karsinom Plateepitel karsinom i kinnslimhinnen På gingiva, ofte infiltrasjon i mandibelen før reseksjon. De fleste er ordinære keratiniserende eller delvis keratiniserende plateepitelkarsinomer. Variant: basaloid plateepitelkarsinom Her eksempel der basaloid plateepitelkarsinom vokser under ordinær oral slimhinne. Utgangspunkt i ektopisk oropharynxslimhinne?

8 Variant: papillært plateepitelkarsinom Cytologisk atypi Plumpe retelister med komplex, anastomoserende arkitektur, Kan minne om verrucøst karsinom. Oppfattes som infiltrerende også uten tradisjonell infiltrasjon. Ingen overflatekeratinisering Prognose som ordinære plateepitelkarsinomer DD: Verrucøst karsinom. Pseudoepiteliomatøs hyperplasi ved soppmucositt. Verrucøst karsinom Verrucøst karsinom Lokalt aggressiv Ikke metastasering Men let etter foci med overgang i vanlig SCC (20%). Verrukøst karsinom Epitelial proliferasjon med ensartet plateepitel uten cytologisk atypi eller økt antall mitoser; rikelig keratinisering i overflaten, kirkespir. Brede bulbøse retelister med pushing borders, elefantføtter. Keratinplugging Eksofyttisk og endofyttisk vekst. Verrukøst karsinom DD: papillært plateepitelkarsinom (tidl. omtalt). Kan minne om verrukøst karsinom Mer komplaks arkitektur. Foci med høygradig cytologisk atypi og ordinær infiltrerende vekst.

9 Variant: carsinoma cuniculatum Parallell i fotsålen Gingiva/ alveolarlist, beskrevet også i tunge Infiltrerer tidlig i ben Cystiske dannelser med komplexe og kronglete forgrening, «kaninhull» Ingen cytologisk atypi Mer aggressiv lokalt enn verrucøst karsinom, men ikke metastasering. Synonym: epithelioma cuniculatum invertert verrucøst karsinom Eks. 1 T1-svulst uten påviste lymfeknutemetastaser. T1, T2 Eks. 2 Tungesvulst med affeksjon av munngulvet, T3. Er svulsten resektabel? Hvilke muligheter har man for rekonstruksjoner? Pasienten operabel? Kan pasienten tåle behandlingen? Ofte komorbiditet, hjertesykdom, alkoholisme. Ernæringsstatus, anemi. Tøff behandling og tøff rehabilitering. Ad. vurderinger om svulsten er resektabel: Hva som finnes av muligheter for gode rekonstruksjoner.

10 Store inngrep, kanskje med mandibelreseksjoner og omfattende rekonstruksjoner. Pectoralis major-lapp Fibulagraft med hudlapp Hemimandibulektomi uten rekonstruksjon Arr etter halsdisseksjon og midtlinjesnitt! Tungesvulst med affeksjon av munngulvet. Operasjonspreparat T3

11 Potensielt maligne tilstander i munnhulen. Del 2 til munnhule, ØNH-kurs, Oslo 8. og 9. februar 2018 Helene Laurvik 2017 Oral epitelial dysplasi 1. Epitelial dysplasi 2. Kliniske tilstander/begreper som kan reprensentere dysplasi/kreft: Erythroplaki, rød flekk Leukoplaki, «hvit flekk». Mange differensialdiagnoser, men benyttes nok ikke klinisk om enhver hvit slimhinneforandring. Proliferativ verrucøs leukoplaki Cytologiske endringer Arkitektoniske endringer Atrofisk eller akantotisk Keratinisert eller ikke-keratinisert Bruker helst lavgradig-høygradig bedre reproduserbarhet enn l-m-h. Men ikke entydig definert. Årlig transformasjonrate: Lett dysplasi: 6% Moderat: 18 % Grov: 39% Påvist dysplasi: økt langtidsrisiko Oral epitelial dysplasi. Noen ganger er det åpenbart Kinnslimhinne Gane Tungens underside/ munngulv Tungerygg

12 Normalt finnes keratinisert slimhinne i den harde gane og på festet gingiva. Diagnostiske kriterier for oral epitelial dysplasi, WHO. Cytologiske endringer: Unormal variasjon i: Kjernestørrelse eller form. Cellestørrelse eller form. Økt N/C-ratio Atypiske mitoser Økt antall og størrelse på nukleoli. Hyperkromasi Arkitektoniske endringer Forstyrret lagdeling Tap av polaritet basalt Dråpe-formede retelister Økt antall mitoser Atypiske mitoser høyt i epitelet Prematur enkeltcellekeratinisering. Keratinperler i retelistene Acantolyse/ Tap av epitelial cohesion Høygradig dysplasi ved 4 arkitektoniske og fire cytologiske kriterier oppfylt? Men ikke godt etablert. Strukturelle endringer : fortykket, cellerikt epitel Irregulært plateepitel. Cellerikt, romoppfyllende. Ingern sikker cytologisk atypi. Fravær av inflammasjon, spongiose. Øverst: keratinisert. Nederst: uten keratinisering. Protruerende og lett endofyttisk. Strukturelle endringer : atrofi. Spesielt ved brå overganger/kombinert med akantose. Fravær av spongiose eller exocytose. Biopsien er fra munngulv, merk parakeratinisering. Mild cytologisk atypi, noe mer atypi i atrofiske områder. Hele lesjonen bør oppfattes som dysplastisk Strukturelle endringer : verrucøs eller papillær proliferasjon Strukturelle endringer : verrucøs eller papillær proliferasjon Verrukøs hyperplasi. Ingen cytologisk atypi. Orthokeratinisering, hypergranulose. Skal følges opp. Verrucøs hyperplasi, svær parakeratinisering. Cytologisk atypi, kun minimal i «skip-områder». Akantolyse

13 Strukturelle endringer : verrucøs eller papillær proliferasjon Strukturelle endringer : dråpeformede retelister. Verrukøs hyperplasi med cytologisk atypi. Dyskeratinocytter, keratinperler i celler basalt. Høygradig dysplasi. Proliferasjon av celler basalt og økt antall mitoser. Ingen inflammasjon. Lavgradig dysplasi. Strukturelle endringer : dråpeformede retelister. Erythroplaki, Munngulv, kinnslimhinne, bløte gane Dysplasi i epitelet. 90% grov dysplasi eller overgang i plateepitelkarsinom Basalcellehyperplasi, dyskohesjon, mitoser Cytologisk atypi med økt N/C-ratio hyperkromasi. DD: lichen planus (multifokal, bilateral). Høygradig dysplasi. Erythroplaki Hvit flekk Begge viser høygradig dysplasi. Rød flekk

14 Erythroplaki Erythroplaki Hos denne pasienten ble det også funnet områder med infiltrerende karsinom Forekomst av erythroplakier: 0,3% Malign transformasjon: høy grad. Forekomst av leukoplakier: 2-3 % Transformasjonsrate: 2-3 % Leukoplaki. «Hvit flekk der klinikker ikke kan utelukke premaligne/maligne forandringer» A. Homogen. Biopsi: keratinisering, ingen dysplasi. B. Skarpt avgrenset, fissurer. Biopsi: akantose, keratinisering, lavgradig dysplasi. C. Ulcerert. Biopsi viste høygradig dysplasi. Leukoplaki. Relatere til klinikk. Solitære lesjoner hos menn som røyker. Leukoplaki-erythroplakier. Homogene lesjoner ikke-homogene med fissurer, knuter Forekomst av erythroplakier: 0,3% Malign transformasjon : høy grad. Forekomst av leukoplakier: 2-3 % Transformasjon srate: 2-3 % Oral leukoplaki uten dysplasi

15 BARK, Reaktiv keratose på kjevekam BARK, benign epidermal keratose på alveolarlist Keratinisering, gradvis normalisering Fibrose, lett kronisk betennelse, trolig tilhelet sår Betydelig keratinisering, men verken cytologisk eller arkitektonisk atypi. BARK, benign alveolar ridge keratosis Betydelig keratinisering, men verken cytologisk eller arkitektonisk atypi. BARK, «chevrons» Candida, soppmucositt Kort omtale av snus Proliferativ verrucøs leukoplaki (PVL) Dårlig avgrensede gråhvite og ødematøse slimhinneflekker. «Nakne tannhalser», pigmenteringer på tennene. Skandinavisk snus skal være mild. Overlapp mot tobakk blandet med arecanøtt andre steder i verden. Verrucøst carsinom? Systemiske konsekvenser, pankreas Alt i alt mye bedre enn røyking her hos oss. Histologi: parakeratinisering, keratinocyttødem, «chevrons» Distinkt og aggressiv klinisk tilstand Multifokal, progressiv, stor tendens til residiv og malign transformasjon. Sjelden 80% kvinner Over 60 år Ukjent etiologi Ikke avdekket kjente risikofaktorer som røyk, alkohol, virus Gingiva, alveolarslimhinnen og gane. 3 kliniske stadier med utvikling fra fokale flate keratoser til eksofyttisk vekst av verrukøs overflate evt med erythematøse områder. Kan ende med verrukøst karsinom eller plateepitelkarsinom, 70% Men bedre prognose og langtidsoverlevelse. Multiple primære. Ikke dysplasi i første stadium. Blir ikke avdekket før senere, klinisk og histopatologisk korrelasjon. Ofte interfasemucositt, DD: LP

16 Proliferativ verrucøs hyperplasi Proliferativ verrucøs hyperplasi En klinisk diagnose, Dog hyppig interfasemucositt i tidlige stadier, mistolkes som lichen planus Actinisk cheilitt ved overgangen hud-lepperødt. Tilstander jeg ikke har omtalt, men som oppfattes som premaligne: Oral submucøs fibrose, assosiert med Arecanøtt-tygging Ganeforandringer ved revers smoking. DLE? Arvelige tilstander: dyskeratosis congenitalis og epidermolysis congenitalis Kasus år gammel kvinne. Leukoplaki (hvit flekk) med begynnende sårdannelse over et 2 cm stort område på tungerand. Resektat noe tid etter stansebiopsi.