ØHN kreft og ernæring. Gunnbjørg Tysvær Overlege ØNH Nlsh Bodø

Transkript

1 ØHN kreft og ernæring Gunnbjørg Tysvær Overlege ØNH Nlsh Bodø

2 Hovedgrupper Kreft utgått fra hud/slimhinne Plateepitelcarcinom Kreft utgått fra spyttkjertler Adenocarcinom Bløtdelssvulster Sarkom Metastaser fra kreft som sitter andre steder i kroppen (Thyroideacancer)

3 CARSINOMER - SARKOMER Svulster med opphav i epitelialt vev kalles for carcinomer ( for eksempel fra hud, epitelet i slimhinner og kjertler) Svulster kan også ha sitt opphav fra det som kalles mesenchymalt vev ( fibrøst vev, fett, brusk, ben, blodårevegg, muskler) disse kalles for sarkomer..

4 KREFT I ØNH OMRÅDET Hode og halskreft er en betegnelse på kreft som oppstår enten fra slimhinnene 90 % (plateepitelkarsinomer) eller i kjertlene (adenokarsinomer) i øvre luftveier det vil si: strupehode leppe og munnhule svelg nese og bihuler spyttkjertler

5

6

7 Epidemiologi Nye tilfeller 2011 (Kreftregisteret): 684 personer Nese/bihuler: 39 Larynx: 114 Leppe: 128 Tunge: 109 Munnhule: 80 Svelget: 167 Spyttkjertler: 47 2,3 % av alle krefttilfeller (29 907)

8 Epidemiologi Gjennomsnittsalder: 64 år Menn > kvinner (60% menn) Prevalens (pr. 31/12-11): 5476 personer

9 De klassiske risikofaktorene Tobakk Alkohol Lav sosioøkonomisk status Virus Epstein Barr virus (EBV): Nasopharynx Yrkeseksponering Trestøv Nikkel Lærvarer

10 Storrøykere har opptil 25 ganger høyere risiko for hode/halskreft. Risikoen er høyere for kreft i larynx enn for munnhulekreft. Hvis man slutter å røyke så avtar risikoen, og etter 10 år er risikoen den samme som for ikke-røykere. Snus/skråtobakk/tyggetobakk: Noen undersøkelser har vist sammen- heng med munnhulekreft, noe omdiskutert. Alkohol, sannsynligvis en klar sammenheng med kreft i munnhule, svelg og strupe, og alkohol og røyking gir sannsynligvis en additiv effekt på risikoen. Genetiske faktorer: genetisk forskjell i metabolismen av alkohol, nikotin og forskjeller i DNA reperasjon. Redusere risikoen: Kosthold (høyt innhold av frukt og grønnsaker).

11 De aktuelle risikofaktorene Tobakk Alkohol Lav sosioøkonomisk status Virus Epstein Barr virus (EBV): Nasopharynx HPV HUMANT PAPILLOMAVIRUS Yrkeseksponering Trestøv Nikkel Lærvarer

12 HPV Det finnes > 150 typer HPV Noen typer (høyrisiko-hpv) er assosiert med kreftutvikling Gynekologisk cancer Peniscancer Analcancer Seksuelt overførbar infeksjon 70-80% av seksuelt aktive personer smittes ila livet

13 HPV Ingen behandling mot infeksjonen Vaksinetilbud for jenter fra 2009 Forbigående infeksjon hos de fleste, men blir vedvarende hos noen få. Hemmer dannelsen av kreftforebyggende proteiner i cellene

14 Incidens av kreft i ønh området varierer rundt i verden. Sannsynligvis pga tobakk og alkohol utgjør denne typen kreft hele % av totale kreftincidens i India, med overvekt på munnhulecancer. Enkelte steder i Kina er forekomsten av kreft i nasopharynx opptil 80 ganger høyere enn i Vesten. Viktige faktorer for forskjeller kan være Epstein-Barr virus, diett (saltet fisk) og genetisk disposisjon. I USA er incidensen av ønh kreft adskillig høyere hos fargede enn hos hvite.

15 ØNH-cancer 2,5 5 % av all cancer 90 % er plateepitelcancer Ca 40 % er avansert cancer 5-års overlevelse ca 20 % Økende incidens estimert dobling inntil år 2020 Andre enn pl.epithel : Lymfomer, thyroideaca, spyttjkertelcancer, melanomer, basaliomer, fjernmetastaser( v.side..)

16 ØNH cancer utgjør en heterogen gruppe av sykdommer med forskjellige symptomer og ulike prognoser. Dette avhenger bl.a. av mer nøyaktig beskrivelse av lokalisasjon, størrelse/spredning og hvilken histologisk type det er snakk om. Leppe, munnhule, nasopharynx, oropharynx hypofarynx og larynx. En mer presis inndeling vil man kunne gjøre i henhold til TNMklassifiseringen med følgende lokalisasjoner: Leppe, munnhule, orofarynx, hypofarynx, larynx, nesecaviteten og ethmoidalsinus, maxillarsinus, store spyttkjertler, skjoldbruskkjertelen.

17

18 STRUPEHODET LARYNX CA heshet eller forandringer i stemmen som ikke går over på et par uker irritasjon eller følelse av å ha et fremmedlegeme i halsen innsnevring av luftveiene som fører til vanskeligheter med å puste verk i øret

19

20 LEPPE OG MUNNHULE Et sår som ikke gror Røde eller hvite flekker i gingiva, tungen, munngulv, buccalt(kinnene) eller i svelget Kul eller hevelse i munnen eller kinnet Tannproteser som ikke passer lenger taleforandringer

21 SVELG - Pharynxcanser Kreft i svelg omfatter også mandlene Smerter og sårhet når man tygger, svelger eller når man beveger kjeven eller tungen Smerter med utstråling til øret

22 NESE OG BIHULER Ofte lite symptomer ved tidlig stadium Tett nese og bihuler Ensidige plager neseblødning, smerter, hevelse

23 SPYTTKJERTLER Hevelse Smerter Lammelser i ansiktet (innvekst i n. fascialis)

24 TNM - klassifisering

25 Sentinel node N-stadium viktigste prognostiske faktor.

26 T; T1; <2cm T2; 2-4 cm T3; >4 cm T4a; innvekst i larynx, extrinsic muscles of tounge, mediale pterygoid, harde gane el mandibula T4b; Innvekst i laterale pterygiod, pterygoidplate, laterale nasofarnx, skallebasis el carotis

27 N-klassifisering av halsens lymfeknuter (AJCC 1988) Nx: Lkn kan ikke bedømmes N0: Ingen positiv lkn N1: En enkelt knute ipsilateralt < 3 cm i diameter N2a: En enkelt knute ipsilateralt 3 6 cm N2b: Multible ipsilaterale lkn, ingen > 6 cm N2c: Bilaterale eller kontralateralt positive lkn, ingen > 6 cm N3: Massiv adenopati, større enn 6 cm

28 Table 1. Clinical TNM* staging in cancer of the Laryngeal Region Stage T1 T2 T3 T4 Description Tumor is located at one site, ie, at the epiglottis aryepiglottic fold, or ventricular fold. Tumor extends beyond the supraglottic larynx, without vocal cord fixation. Tumor is in stage T1 or T2 with vocal cord fixation. Tumor extends beyond larynx. N0 N1 N2 N3 Lymph nodes are not palpable. Cervical lymph nodes are palpable homolaterrally, but are not fixed. Lymph nodes are palpable bilaterally, contralaterally, or at midline, but are not fixed. Cervical lymph nodes are palpable and fixed and metastasis is suspected. M0 M1 No evidence of distant metastasis is found Clinical or roentgenographic evidence of distant metastasis is present

29 KUL PÅ HALSEN - METASTASE Spredning til lymfeglandel Ikke uvanlig som første symptom Sjelden at hode-halskreft sprer seg til andre steder på kroppen

30 I mange tilfeller blir kreft i hode/halsområdet oppdaget relativt sent. Noen ganger er det ikke primærtumor som gir de første symptomene eller som fører pasienten til legen, men derimot metastaser fra primærtumor til lymfeknuter på halsen. Man oppdager altså en kul på halsen som man ikke har registrert tidligere, eller man merker at en kul man har kjent tidligere har begynt å vokse. Slike maligne tumores på halsen kan altså komme fra en primærtumor et annet sted i hode/hals-området, men noen ganger kan det være spredning av kreft fra andre steder, for eksempel lungene, eller det kan være lymfekreft. Fjernmetastaser ved kreft som starter i ønh-området er relativt sjeldent ved diagnosetidspunktet (mindre enn 2 %).

31 Husk muligheten for kreft! Nytilkommet tumor colli hos pasient over 40 år uten annen åpenbar årsak har ganske stor sjanse for å være en metastase. En slik pasient må derfor undersøkes med tanke på kreft.

32 Symptomer, sammenfatningsvis Smerter Neseblødning Protesemistilpasning Dysfagi Smerter i øret Exopthalmus Sår som ikke vil gro Nasal stenose Sekretorisk otitt Fremmedlegemefølelse Trismus (innskrenket gapeevne) Periorbitalt ødem (hevelse rundt øyet) Tumor colli (tumor på halsen) Tannløsning Hjernenerveutfall Aspirasjonstendens Heshet

33 DIAGNOSE Nøye anamnes og klinisk undersøkelse med beskrivelse av de aktuelle forandringene. Kan være aktuelt med forskjellige typer skopier (naso- skopi, epifaryngoskopi, hypofaryngoskopi, laryngoskopi, øsofagoskopi). Rtg, UL, CT og event. MR (i noen tilfeller). PET-scanning. Punksjonscytologi, biopsitaking og histologisk vurdering.

34

35 ØNH-cancer Krevende behandling Behandlingsprinsipper - fjerning av primærtumor - fjerning av halslymfeknuter (HDG) - strålebehandling Strålebehandling til Gy

36 Behandling av ØNH-kreft Kirurgi forutsetter teknisk og medisinsk operabilitet Strålebehandling ingen spesielle forutsetninger, men rimelig almentilstand Cellegiftbehandling systemisk behandling, gis oftest intravenøst, virker i hele kroppen

37 Behandling Kurativ vs palliativ Tumorutbredelse Pasientens allmenntilstand

38 Kirurgi vs. Strålebehandling Primærtumor operabel Inoperabel Halsmetastase operabel Inoperabel Fjernmetastase Effekt vs bivirkninger/funksjon

39 Komplikasjoner etter kirurgi Skade av nervus accesorius Skade av nedre gren av nervus facialis Innskrenket bevegelighet i hals/skulder Lappnekrose Lymfødem Lymfelekkasje

40 Strålebehandling av ØNH-kreft Kan gis som eneste behandling ved inoperabilitet Kan gis som tillegg til operasjon for å hindre tilbakefall av primærtumor for å hindre tilbakefall i lymfeknuter på halsen Kan gis sammen med cellegift

41 Bivirkninger av strålebehandling Akutte: Oppstår under behandlingen og klinger av etter 4-6 uker Sene: Debuterer måneder etter behandlingen, og er varige, i verste fall økende

42 Akutte bivirkninger av strålebehandling Sårhet/smerter I hud I slimhinner Nedsatt spyttproduksjon Nedsatt smaksans Vekttap Mucositt

43 HGD

44

45

46

47 300/800 noduli på collum med bra tilgjengelighet -Submentale -Submandibulære -Jugulare (high, midle, low) -Posteriore (accessoriske) (high, midle, low) -Supraclaviculære

48 Stråling medfører oftest betydelige bivirkninger med stråleepitelitt i hud og slimhinner, som igjen gir sårhet og smerter samt vansker med å ta til seg næring. I fasen etter stråling ofte nødvendig med sterke smertestillende, og eventuelt sondenæring en periode. Dette går seg oftest til etter hvert, men tørre slimhinner og nedsatt spyttproduksjon er en vanlig følge. Kjemoterapi har først og fremst hatt sin plass ved residiverende sykdom i palliativ øyemed. Det kan likevel være aktuelt i enkelte tilfeller ved avansert sykdom, der man har som mål å redusere størrelsen på tumor før man

49 Xerostomi Gy Partiell recovery Gy - irreversibel Mucositis doseavhengig -2 Gy/dag, alle i løpet av 3. Uke -- recoverytime ca 3 uker

50 Senbivirkninger av strålebehandling Fibrose (arrdannelse) Kjevesperre Svelgproblermer Lymfødem Fysioterapi Karies Osteoradionekrose Kronisk infeksjon i benvev

51 Kjemoterapi Har ikke kurativ effekt alene Gis for å øke effekten av strålebehandling Cisplatin ukedoser Gis som palliasjon Methotrexate

52 Prognose God ved tidlige stadier Uten metastaser Dårlig ved avansert sykdom Med metastaser Sykdom som skyldes HPV synes å ha bedre prognose

53 Spesielle problemer med ØNH kreft Respirasjon Ernæring Kosmetikk Tale Lukt

54 Respirasjon Tumor reduktiv kirurgi Steroider Tracheotomi Intubasjon

55 Ernæring Tap av smak og lukt Svelgproblemer Tenner Ernæringsdrikker Nasogastrisk sonde PEG

56 Kosmetikk Proteser Rekonstruksjon Isolasjon Depresjon

57 Tale Penn og papir Kommunikator Talevibrator Provox

58 Bivirkninger av behandlingen Smaksforandringer Svelgevansker Munntørrhet Hudskader(brannskader) Luftveisproblemer Smerter Vekttap Lymfødem

59 Oppfølging av pasienten Poliklinisk kontroll hver måned i 3 år Deretter individuell oppfølging

60 Ved residiv må man vurdere muligheten for ytterligere kirurgi eller stråling. Men ofte er pasientene fullstrålebehandlet slik at ytterligere stråling kan gi mye komplikasjoner. Kjemoterapi er da en mulighet, ikke med kurativt siktemål, men som palliasjon. Siktemålet er da smertelindring, bedret funksjonsnivå og også bedret overlevelse. Gevinst i form av økt overlevelse er marginal, men palliasjonsverdien kan være betydelig. Viktig å ta hensyn til bivirkningene slik at ikke disse blir en større påkjenning enn kreftsykdommen.

61 Nasogastrisk sonde på ville veier En kvinne i 60-årene med supraglottisk plateepitelcancer i stadium T3N1M0, svelgvansker og ernæringsproblem fikk lagt ned en tynn nasogastrisk sonde gjennom nesen. Hun var tidligere behandlet med utvidet strålefelt mot hals, totalt 70 Gy, og cytostatika. Sonden var av en alminnelig type med ytre diameter 1,95 mm og stålmandreng og lot seg føre ned uten symptomer. Ved instillasjon av 10 ml luft hørtes ikke bobler som normalt over magesekken. Røntgen av nedre thorax og øvre abdomen viste at sonden hadde fulgt bronkialtreet lang ut i høyre lunge (Fig. A). Sonden ble så fjernet og kort tid etter fikk kvinnen store pusteproblemer og stansalarmen ble aktivert. Røntgen viste stor høyresidig pneumothorax (Fig. B). Den ble vellykket behandlet med kirurgisk anlagt pleuradren. Pasienter med gjennomgått cancer og strålebehandling i øre-nese-hals området har ofte store ernærings- og svelgvansker som gjør nedlegging av nasogastrisk sonde nødvendig. Samtidig er ofte anatomiske forhold endret og vanlige reflekser svekket slik at man må være ekstra varsom ved nedlegging av sonde. Men flere pasienter uten strålebehandlet kreftsykdom i hals, også med tracheostomitube og orale tuber med oppblåst cuff, har fått lagt ned tynn ernæringssonde ut gjennom pleura uten symptomer. Luftinstillasjon har også blitt oppfattet som normal. Felles for flere er at alvorlig pneumothorax oppstår i det ernæringssonden dras tilbake (1). Det skjedde også hos vår pasient. Pleuradrenberedsskap anbefales derfor før ernæringssonden trekkes.

62

63