Nyere former for Kognitiv Atferdsterapi ved behandling av spiseforstyrrelser Psykolog Stine Laberg Seksjon for spiseforstyrrelser Haukeland Universitetssykehus Mars 2006
Multifaktoriell modell (Garner, 1993) Utløsende faktorer Risikofaktorer Opprettholdende faktorer Individ Familie Kultur Misnøye med utseende og vekt Slanking for å styrke selvbildet og øke følelsen av kontroll Sultsymptomer og reaksjoner fra andre Stine Laberg, mars 2006 2
Kognitiv Atferdsterapi (KAT) Opprinnelig KAT-modell for bulimi utviklet av Fairburn (CBT-93) Basert på hva som vedlikeholder problemet Som i all KAT er målet å Endre atferd Endre tanker & følelser Stine Laberg, mars 2006 3
Modell for KAT ved spiseforstyrrelser Lav selvfølelse Kompensasjon Fiksering på utseende & vekt Overspising Regelstyrt slanking Stine Laberg, mars 2006 4
Faser i KAT-behandling Fase 0 (før selve behandlingen): Forberede pasienten for behandling Viktig med en god start! Takle eventuelle hindringer Klinisk depresjon (behandle med medisin eller psykoterapi) Alvorlig misbruk (behandle først) Større livsproblemer (kriser, sorg, bolig) Annet som konkurrerer med behandling nå (bryllup, stor eksamen, kurs ) Stine Laberg, mars 2006 5
Faser i KAT-behandling (forts.) Fase 1 (sesjon 1-8): Etablere en god arbeidsallianse Jeg behandler ikke pasienten. Vi arbeider sammen for å løse problemer Aktiv endring av pasientens matvaner Selvregistrering Ukentlig veiing Stimuluskontroll og andre mestringsstrategier Psykoedukasjon (vekt, matinntak, spiseforst.) Stine Laberg, mars 2006 6
Faser i KAT-behandling (forts.) Fase 2 (sesjon 9-16): Kognitiv omstrukturering/bearbeiding Utfordre dysfunksjonelle antagelser (om f.eks. slanking) Problemløsningsstrategier Atferdsstrategier ( eksperimenter ) for å takle uro i forhold til f.eks. kroppsform og vekt Stine Laberg, mars 2006 7
Faser i KAT-behandling (forts.) Fase 3 (sesjon 17-19): Sesjoner annenhver uke Integrasjon, vedlikehold Hindring av tilbakefall Avslutning Stine Laberg, mars 2006 8
Felles linje i behandlingsteamet KAT-behandling kan gis i ulike former: Polikliniske samtaler (individuelt/gruppe) Dagbehandling Døgnbehandling Forutsatt at alle følger samme linje! KAT-prinsippene gjelder både systemet og kontakt med ulike teammedlemmer Samme rasjonale (forklaringsmodell) må gjentas mange ganger Motivasjonen minsker dersom vi gir ulike budskap Stine Laberg, mars 2006 9
Funksjonell analyse Respondent del Mat/motstå impulser angst Sult angst Operant del Flukt Unnvikelse Kompensasjon Konsekvenser på kort/lang sikt Ulik funksjon for ulike pasienter Stine Laberg, mars 2006 10
Funksjonell analyse, forts. Bruk analysen som utgangspunkt for å tegne en individuelt tilpasset modell Bra med visuell representasjon Noe pasienten kan kjenne seg igjen i Se på, få distanse til (desentrere) Studere, forstå, ikke være Øker engasjementet hos pasienten Viser at problemet vedlikeholder seg selv Enighet om at modellen former behandlingen Stine Laberg, mars 2006 11
Mat + hvile Mat gjør det lettere å hvile, hvile gjør det lettere å spise! Fysiologi: Mat + hvile er angstdempende Felles for alle spiseforstyrrelser: Hovedfokus på dette først Vanskelig å løse andre problemer uten at dette er på plass Mål: Beholde roen når vi går videre i behandlingen Stine Laberg, mars 2006 12
Empirisk støtte for KAT KAT for spiseforstyrrelser gir bedre resultater enn: Venteliste-kontrollgruppe Antidepressiv medisinering Støttende psykoterapi Focal psykoterapi Ren atferdsterapi Eksponering med responsprevensjon Og integrering av ulike psykoterapiskoler øker ikke effekten Se f.eks. oversiktsartikkel av G.T. Wilson fra 2005 Stine Laberg, mars 2006 13
Hvis KAT er så effektivt Hvorfor trenger vi da flere nye modeller???
Problemer med KAT for spiseforstyrrelser Ikke alle følger opp behandlingen Behandlingen hjelper ikke alle Få studier av Anorexia Nervosa (og lite oppløftende resultater) Stine Laberg, mars 2006 15
Felles for ulike KAT-modeller Legger vekt på atferd og ferdigheter Legger vekt på funksjonell analyse Bruker eksponering, kontingenser og kognitive endringsstrategier Stine Laberg, mars 2006 16
Endringer i nyere KAT-modeller for eksempel CBT-E, DAT, ACT: Mer desentrering, mindre omstrukturering Større funksjonelt fokus på nøkkelen til det som vedlikeholder problembildet, f.eks. lav selvfølelse, relasjonsproblemer, perfeksjonisme, lav affekttoleranse Mer transdiagnostisk perspektiv Stine Laberg, mars 2006 17
Hvorfor velge DAT? Pasienter med spiseforstyrrelser har problemer med å regulere følelser Områdene som dekkes i CBT-E dekkes også av avsnitt i DAT DAT legger vekt på validering og akseptering Strategier for å redusere recidiverende symptomer Beregnet for pasientpopulasjoner som er vanskelige å behandle Behandling for behandlerne Stine Laberg, mars 2006 18
Hva tilfører DAT? Øker sjansen for at pasientene blir og gjennomfører behandlingen Balanserer behovet for endring med strategier for validering og akseptering Fokuserer på terapihindrende faktorer som en del i behandlingen Stine Laberg, mars 2006 19
Hva mer tilfører DAT? Behandling for behandlerne Konsultasjonsteam Teoretisk grunnsyn som kan minske frustrasjon blant terapeuter/personale Stine Laberg, mars 2006 20
Grunnantagelser i DAT Pasienten gjør så godt hun/han kan Pasienten vil bli bedre Pasienten må anstrenge seg og forsøke mer Pasienten har kanskje ikke forårsaket problemene sine, men må likevel løse dem Pasientens liv er uutholdelig Pasienten må lære ny atferd i alle slags miljøer Pasienten kan ikke mislykkes i terapien Terapeutene trenger støtte Stine Laberg, mars 2006 21
Hvilke forskningsdata har vi... som støtter bruk av DAT ved spiseforstyrrelser?
Forskning på DAT og spiseforstyrrelser Telch, Agras, & Linehan (2001): Ferdighetstrening i gruppe Hjelper ved Binge Eating Disorder (BED) Safer, Telch, & Agras (2001): Individuell ferdighetstrening Hjelper ved Bulimia Nervosa (BN) Palmer (2003) (liten studie): Hjelper ved kombinasjonen spiseforstyrrelse og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Stine Laberg, mars 2006 23
Randomiserte, kontrollerte studier DAT for BED 44 kvinner, randomisert til to grupper 20 ukers DAT for BED (gruppebehandling 2 timer/uke) eller venteliste-kontrollgruppe DAT for BN 31 kvinner ble randomisert til to grupper 20 ukers DAT for BN (1 time/uke) eller venteliste-kontrollgruppe Stine Laberg, mars 2006 24
DAT for BN Endring i antall overspisingsepisoder (regnet som median av antall episoder siste 4 uker): Før behandlingen: DAT-gruppen: ca 26 Venteliste-gruppen: ca 22 Like etter behandlingen: DAT-gruppen: ca 1 Venteliste-gruppen: ca 20 3 måneder etter avsluttet behandling: DAT-gruppen: ca 3 Venteliste-gruppen: Ikke målt (gruppen startet behandling) Stine Laberg, mars 2006 25
DAT for BN Endring i antall kompensatoriske episoder (regnet som median av antall episoder siste 4 uker): Før behandlingen: DAT-gruppen: ca 40 Venteliste-gruppen: ca 27 Like etter behandlingen: DAT-gruppen: ca 1 Venteliste-gruppen: ca 27 3 måneder etter avsluttet behandling: DAT-gruppen: ca 2 Venteliste-gruppen: Ikke målt (gruppen startet behandling) Stine Laberg, mars 2006 26
Teoretiske artikler Wiser & Telch (1999) Wisniewski & Kelly (2003) Wisniewski & Ben-Porath (2005) Stine Laberg, mars 2006 27
Google-søk viser at DAT-basert behandling for spiseforstyrrelser er utbredt i USA, og på fremmarsj i Europa Forskning pågår! Mange som bruker dette har foreløpig ikke rukket å publisere data eller artikler Voksende interesse i Skandinavia! Pågående prosjekt & konferanser Stine Laberg, mars 2006 28
Hvorfor bruke standard DAT ved spiseforstyrrelser? Foreløpig mest forskningsdata om denne modellen Mest lettilgjengelig Bøker Kurs/opplæring Stine Laberg, mars 2006 29
Endringer i standard DAT Biososial teori Dialektiske dilemmaer Behandlingsmål Regelen om neste måltid/mellommåltid Ukekort Ferdighetsgruppe-problemstillinger Stine Laberg, mars 2006 30
Utgangspunkt for DAT Marsha Linehan, psykolog og professor ved University of Washington Ønsket effektiv behandling for EUP og kronisk suicidalitet DAT har vist seg å gi Redusert suicidalitet, selvdestruktivitet og sinne/aggresjon Forbedret sosial og global funksjonsevne DAT koster omtrent halvparten av vanlig behandling Signifikant færre innleggelser, alvorlige selvmordsforsøk, legevaktbesøk Lavere drop-out fra behandlingen Stine Laberg, mars 2006 31
Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Eller Borderline
Emosjonell sårbarhet Høy følsomhet Umiddelbar reaksjon Lav terskel for emosjonell reaksjon Sterk reaktivitet Ekstreme reaksjoner Høy arousal vanskeliggjør kognitivt arbeid Langsom tilbakegang etter reaksjon Langvarige reaksjoner Økt sårbarhet for nye emosjonelle stimuli Stine Laberg, mars 2006 33
Innlæring/utvikling av følelser En følelse av tillit og egen identitet utvikles når vi får bekreftelse på uro eller stress, og blir beroliget og trøstet Vi lærer oss å uttrykke og håndtere følelser og impulser via: Herming av modeller i omgivelsene Veiledning om følelsenes funksjon og hvordan man snakker om følelser Stine Laberg, mars 2006 34
Følelser og impulser Følelser har en snarvei i hjernen Amygdala og cortex Vi kan reagere følelsesmessig før vi har bevisst registrert en stimulus En av følelsenes funksjoner er å gjøre oss impulsive! Sterk følelse snever oppmerksomhet Stine Laberg, mars 2006 35
Det dialektiske radarparet - tanke og følelse Følelser medfører impulser til handling Impulsivitet balanseres med refleksjon: Sannsynligheten for å handle på impuls bestemmes av styrken i impulsene og evnen til tanke/refleksjon i situasjonen En person kan være både impulsiv og reflekterende Stine Laberg, mars 2006 36
Funksjonell og dysfunksjonell impulsivitet Funksjonell Evnen til rask informasjonsbearbeiding og handling, med høy risiko for feilvurdering, når situasjonen krever dette anerkjennelse Dysfunksjonell Problemer med tilpasning til omgivelsenes krav på håndtering av følelser for å oppnå mål destruktivitet og selvdestruktivitet Stine Laberg, mars 2006 37
Personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse... er impulsive på både funksjonelle og dysfunksjonelle måter!
You can t stop the waves, but you can learn to surf Jon Kabat-Zinn and to build breakwaters Anna Kåver Stine Laberg, mars 2006 39
Biososial teori Problemer med å håndtere følelser Invaliderende omgivelser Stine Laberg, mars 2006 40
Invaliderende omgivelser Barnets opplevelser møtes på ikkebekreftende og ikke-konstruktive måter De voksne gjør ikke barnets opplevelser begripelige barnet føler seg feil Barnet fortsetter som voksen å forbinde opplevelser/følelser med usikkerhet, selvkritikk, skam og skyldfølelser Stine Laberg, mars 2006 41
Invalidering medfører Problemer med å: Stole på egne følelser Håndtere følelser og beskrive dem på kulturelt aksepterte måter Tolerere stress Tendens til å søke informasjon hos andre om hvordan man skal føle og tenke Raske svingninger mellom hemming og ekstreme utbrudd Stine Laberg, mars 2006 42
Kort sagt: Problemer med å Regulere følelser Labile affekter (6), intenst sinne (8) Regulere atferd Selvskade (5), impulsivitet (4) Regulere relasjoner Kaotiske relasjoner (2), redsel for avvisning (1) Regulere tanker/kognisjoner Dissosiering, paranoide tanker (9) Regulere selvfølelsen Identitetsproblemer (3), tomhetsfølelse (7) Stine Laberg, mars 2006 43
En del av disse problemene Kjenner vi igjen fra våre pasienter med spiseforstyrrelser!
Den biososiale teorien tilpasset til spiseforstyrrelser Biologisk og følelsesmessig sårbarhet: BN og BED Intense følelser og mangel på kontroll AN Problemer med å identifisere og oppleve følelser, ekstrem unnvikelse av følelser og/eller hemming av følelsesuttrykk Stine Laberg, mars 2006 45
Den biososiale teorien tilpasset til spiseforstyrrelser, forts. Næringsmessig sårbarhet: Dårlig fungering av systemer som regulerer spiseatferd Problemer med å identifisere sult og metthet Stine Laberg, mars 2006 46
Den biososiale teorien tilpasset til spiseforstyrrelser, forts. Invaliderende omgivelser: Kulturelle normer Familiens forsøk på å hjelpe til med spiseforstyrrelsen Stine Laberg, mars 2006 47
DAT er basert på Kognitiv atferdsterapi Dialektikk Zen Stine Laberg, mars 2006 48
Dialektikk Kunsten å diskutere, dialog Tese + antitese syntese Virkeligheten er i bevegelse og endring, ikke dikotom og statisk Både-og, ikke enten/eller Terapeutens dialektiske dilemma: Validering Konfrontasjon Pasientens dialektiske dilemma: Akseptanse Forandring Stine Laberg, mars 2006 49
Zen Være bevisst fokusert på øyeblikket Se virkeligheten som den er Akseptere virkeligheten, ikke dømme Bruke indre opplevelser for å forstå verden Slippe det som hindrer en i dette Bruke ferdigheter Finne middelveien, se både-og Stine Laberg, mars 2006 50
Primære mål i DAT 1: Minske suicidal/selvskadende atferd 2: Minske terapihindrende atferd 3: Minske livskvalitetshindrende atferd Parallelt med dette: Øke ferdigheter Stine Laberg, mars 2006 51
Mål ved spiseforstyrrelser Mål 1: Suicidal/selvskadende atferd Suicid/selvskade Spiseforstyrret atferd som er livstruende Mål 2: Terapihindrende atferd Overdreven trening, restriktivt matinntak i forkant av behandling, ufrivillig oppkast, interferering ved veeing Dette er en del av problemet (ikke sabotasje), men hindrer likevel behandlingen Mål 3: Livskvalitetshindrende atferd Spiseforstyrret atferd Annen atferd som hindrer livskvalitet Stine Laberg, mars 2006 52
Mål ved spiseforstyrrelser, forts. Funksjonen og konteksten til den spiseforstyrrede atferden avgjør om den regnes til målkategori 1, 2 eller 3! Eksempel: Ikke spise før en terapitime Tilhører kategori 1 hvis det er livstruende Tilhører kategori 2 hvis det er i strid med planen Tilhører kategori 3 hvis det handler om ikke å kunne unne seg noe godt Kan tilhøre flere kategorier samtidig, men tas alltid opp på høyeste nivå først! Stine Laberg, mars 2006 53
Sekundære mål i DAT For å nå de primære målsetningene, arbeider vi - innenfor hver fase med å løse de dialektiske dilemmaene som dukker opp: Emosjonell sårbarhet Selvinvalidering Aktiv passivitet (hjelpeløshet) Tilsynelatende kompetanse Stadig pågående kriser (konstant stress) Hemmet sorg ( fryser følelser) Stine Laberg, mars 2006 54
Spiseforstyrrelse-relatert dilemma Rigid, overkontrollert spising Total mangel på struktur i forhold til mat Stine Laberg, mars 2006 55
Dialektisk syntese Finne den gylne middelvei, d.v.s. effektiv/fungerende spising Dette forutsetter mer avbalanserte handlinger, følelser og tanker Stine Laberg, mars 2006 56
Effektiv spising Spis når du er sulten, stopp når du er mett Og inkluder et variert utvalg av matvarer fra alle deler av kostsirkelen Stine Laberg, mars 2006 57
Hvordan oppnå effektiv spising? Øke: Strukturert spising Følge måltidsplan Balansert næringsinntak Variasjon i kosten Legge merke til sult/metthet Ikke-dømmende holdning til mat og kropp Bruke ferdigheter for å regulere følelser i forhold til mat og kropp Stine Laberg, mars 2006 58
Hvordan oppnå effektiv spising? Forts. Redusere: Ustrukturert spising Restriktiv spising Unnvikelse av mat Fokus på mat/kropp Kompensasjon Dømmende uttrykk om mat, vekt og utseende For eksempel bra / dårlig mat, det å være god / dårlig Si Det er godt å se deg! istedenfor Du ser godt ut! Bruk av spiseforstyrret atferd for å regulere følelser Stine Laberg, mars 2006 59
Behandlingskomponenter Individuelle samtaler Ferdighetstrening Telefonkontakt Behandlingsteam med dialektisk metodikk Stine Laberg, mars 2006 60
Telefonkontakt En unik mulighet til å gi pasientene veiledning når de trenger den! Ikke terapeutiske samtaler, men hjelp til å bruke ferdigheter/strategier Korte samtaler. Brukes når pasientene er innstilt på å ta imot konkrete råd om hvordan de kan bruke ferdigheter for å unngå selvdestruktiv atferd Pasientene skal allerede ha prøvd noen ferdigheter på egen hånd før de ringer Telefonveiledning kan gis av ulike teammedlemmer eller andre som kjenner til opplegget Stine Laberg, mars 2006 61
24-timersregelen Inngår i standard DAT Innebærer at pasientene ikke får ha kontakt med sin individualterapeut på 24 timer etter selvskade Mål: Hindre at pasienten fortsetter med selvskade fordi dette gir mer oppmerksomhet Brukes ved selvskade hos pasienter med spiseforstyrrelser, men ikke ved spiseforstyrret atferd Stine Laberg, mars 2006 62
Neste måltid/mellommåltid-regelen Passer bedre for spiseforstyrret atferd fordi disse pasientene møter triggere minst 4 ganger per dag! Vi ønsker å gi dem mulighet til å komme tilbake på sporet så raskt som mulig! 24-timersregelen kan hindre dem i å få nødvendig veiledning Gjelder når pasientene bruker spiseforstyrret atferd som de har som tydelig mål ikke å bruke De får da ikke ha samtaler med teamet før ved neste måltid/mellommåltid Når de ringer for veiledning etter å ha brukt spiseforstyrret atferd, gis bare konkret veiledning for den nye situasjonen de nå ønsker å takle. Ingen diskusjon av den tidligere episoden Stine Laberg, mars 2006 63
Når ringer pasientene? Disse pasientene er vanligvis ikke typen som ringer ofte. De må snarere læres opp til å ringe! Når de ringer for veiledning, er det ofte fordi de har spist for lite om formiddagen og er redde for å overspise om kvelden Selv om vi egentlig vil lære dem å spise nok om formiddagen, og det er vanskelig å unngå overspising når de har spist for lite, gir vi veiledning når de ringer om kvelden Dette er den eneste måten å lære dem mer fungerende atferd på! Bedre å gjøre det beste ut av situasjonen De fleste samtalene gjelder hjelp til å komme i gang med et måltid De ønsker faktisk hjelp med dette! Gå gjennom prosessen med dem per telefon, skritt for skritt (finn ut hva de har i huset som de kan spise, hvordan lage til maten, etc) Stine Laberg, mars 2006 64
Behandlingsteam Mål: Kvalitetssikre behandlingen Opprettholde et godt arbeidsmiljø Treffes vanligvis en gang i uken Dialektisk arbeidsmetodikk Veiledning ut fra videoinnspilte sesjoner Deling av pasienter Alt gjennom pasienten Stine Laberg, mars 2006 65
Kompletterende behandling Farmakoterapi Innleggelser i lukket avdeling AA Spiseforstyrrelsebehandling Osv - Kan kombineres med DAT ved behov forutsatt godt samarbeid med teamet! Stine Laberg, mars 2006 66
Ferdighetstrening
Hvorfor ferdighetstrening? Ferdighetstrening er nødvendig når noen mangler ferdigheter/ikke vet hva de skal gjøre Noen trenger også å lære seg ferdigheter for hvordan de skal kunne/våge å bruke de ferdighetene de allerede har! Stine Laberg, mars 2006 68
DAT-ferdighetstrening Undervisning, diskusjoner og praktisk øvelse (i gruppen og hjemme): Å observere og beskrive egne og andres emosjoner og handlinger uten å dømme Å løse problemer og håndtere vanskelige situasjoner Stine Laberg, mars 2006 69
Ferdighetstrening Gis med fordel i gruppe (5-12 pasienter) Lagt opp som et kurs Varer vanligvis 2-2½ time Halve tiden til gjennomgang av hjemmeoppgaver, halve tiden til nytt stoff Kontinuerlig inntak, ved hver nytt avsnitt Vanligvis en gang i uken Stine Laberg, mars 2006 70
Prosessen i ferdighetstrening Å lære seg ferdigheter Å styrke ferdigheter Å generalisere ferdigheter Stine Laberg, mars 2006 71
Avsnitt i ferdighetstreningen - direkte koblet til tidligere nevnte problemområder Oppmerksomt nærvær Mindfulness Å håndtere relasjoner Interpersonelle ferdigheter Å regulere følelser Identifikasjon og kommunikasjon av følelser Å holde ut Takle kriser og ubehagelige situasjoner Validering (nytt avsnitt) Stine Laberg, mars 2006 72
DAT-ferdighet Oppmerksomt nærvær/mindfulness Å håndtere relasjoner Å regulere følelser Å holde ut Mål ved spiseforstyrrelser Følelser knyttet til spiseforstyrrelsen, sult, metthet Få det de trenger, sette grenser Overveldende eller hemmede følelser Impulser til spiseforstyrret atferd Stine Laberg, mars 2006 73
Målet med mindfulness Å styre oppmerksomheten Å bli mer oppmerksom på: Egne tanker, følelser og opplevelser Hva som skjer i omverdenen Eksempler: Se på rommet med ulike briller, lytte til ulike lyder, fokusere på ulike personer og situasjoner Å integrere fornuft og følelse Stine Laberg, mars 2006 74
Mindfulness Fornuft V i s s h e t Følelse Stine Laberg, mars 2006 75
Målet med å skape og bevare gode relasjoner Hjelpe pasientene til i så stor utstrekning som mulig å: Få det de vil Si nei til det de ikke vil Utenå trampe på seg selv eller andre Mye bruk av rollespill og praktisk trening Stine Laberg, mars 2006 76
Balansere ulike overgripende mål Effektivitet: Oppnå sine mål og nå resultater i en gitt situasjon Gode relasjoner: Skape og bevare gode relasjoner Selvrespekt: Bevare eller forbedre selvrespekten Stine Laberg, mars 2006 77
Effektivitet: Få det man vil Beskrive Uttrykke seg Å bare si nei kan være mer effektivt enn å argumentere. Argumenter åpner for motargumenter! (Eksempel: Låne sko) Hevde seg Forklare konsekvensene Være oppmerksomt nærværende Opptre sikkert/kompetent Forhandle Stine Laberg, mars 2006 78
Gode relasjoner Være vennlig Være interessert Bekrefte Ta litt lett på ting Stine Laberg, mars 2006 79
Selvrespekt Være rettferdig Ikke unnskylde seg Mange pasienter tror at hvis de ikke får det de ber om, var det feil av dem å be Stå for sine verdier og vurderinger Holde seg til sannheten Stine Laberg, mars 2006 80
Målet med å regulere følelser Å forstå sine følelser Å identifisere og sette navn på følelser Å minske sårbarheten for sterke følelser Å minske følelsesmessig lidelse Å øke positive følelser Å øke opplevelsen av alle følelser Å kunne handle tvert imot følelsen Stine Laberg, mars 2006 81
Å regulere følelser - betyr ikke å undertrykke eller fornekte følelser! Observere og beskrive følelsen Motstå impulser fra sterke følelser Ikke flykte når vi er redde/slå når vi er sinte Håndtere fysiologiske effekter Få bukt med hyperventilering/hjerteklapping Fokusere på andre stimuli Samle oss og agere slik at vi beveger oss mot det overordnede målet Stine Laberg, mars 2006 82
Hva har vi følelser til? Med følelser kommuniserer vi og påvirker andre Følelser får oss til å utføre handlinger (gjør oss impulsive) Følelser kan bekrefte våre handlinger Stine Laberg, mars 2006 83
Å minske sårbarheten for følelser Behandle sykdommer Spise tilstrekkelig Unngå rusmidler Sove tilstrekkelig Få en adekvat mengde mosjon Øke sin egen følelse av kompetanse Stine Laberg, mars 2006 84
Å øke antallet positive følelser Skape positive følelser På kort sikt: Gjøre trivelige saker som er mulig å gjøre akkurat nå På lang sikt: Gjøre endringer i livet slik at trivelige situasjoner inntreffer oftere Legge merke til positive opplevelser Unngå å gruble på det som bekymrer en Stine Laberg, mars 2006 85
Målet med å holde ut Å akseptere Å minske destruktivitet Stine Laberg, mars 2006 86
Strategier for å overleve kriser Distrahere seg Lindre med sanseinntrykk Forbedre øyeblikket Fordeler og ulemper Strategiene kan endre opplevelsen av situasjonen selv om selve situasjonen ikke forandrer seg! (Eksempel: Holde ut armen) Stine Laberg, mars 2006 87
Akseptering Akseptere og tolerere virkeligheten og seg selv Askeptere er ikke det samme som å like, men å konstatere og forholde seg til virkeligheten på en ikke-dømmende måte Uten å vite hvor du står kommer du ikke videre Stine Laberg, mars 2006 88
Målet med validering Å motvirke effektene av tidligere invaliderende omgivelser Å lære pasienten å stole på egne sanseinntrykk, impulser og følelser og dermed gjøre dem lettere å håndtere Å gi et verdifullt verktøy for håndtering av relasjoner Stine Laberg, mars 2006 89
Hva er valid? Relevant og meningsfullt i en sammenheng Historie, nåværende omstendigheter eller konsekvenser Basert på fakta, logikk eller allment vedtatte regler Relevant og riktig gitt et visst mål, d.v.s. effektivt i forhold til måloppfyllelse Stine Laberg, mars 2006 90
Validering: Uvurderlig for den terapeutiske alliansen Hva er validering? Å formidle og bekrefte at noe/noen er sann, begripelig, meningsfull, funksjonell Forskjell mellom validering og empati Empati: Lytte og gjengi. Formidle innlevelse, forståelse og trøst Validering: Empati + analyse av sammenheng og mål Stine Laberg, mars 2006 91
Vi validerer med hjelp av Det vi sier Klart at du handlet slik. Det dempet angsten! Det vi gjør F.eks. ved å gi pasienten noe å spise hvis hun/han kommer sulten til sesjonen Iblant er handling mer validerende enn ord (Eksempel: Ømme tær) Stine Laberg, mars 2006 92
Individuelle samtaler Kjedeanalyse
Individuelle samtaler Hjelper pasienten til å bruke ferdigheter Tar utgangspunkt i DATs målhierarki og pasientens livsmål Ukekort Kjedeanalyser Stine Laberg, mars 2006 94
Ukekort Det er utrolig viktig at pasientene registrerer og blir klar over hva de gjør! Pasientene er ikke løgnere, men utelatere. (Skriver for eksempel müsli når de bare har spist noen få biter) Ulike typer ukekort og registreringsark gir et raskt overblikk over hva vi trenger å fokusere på for å komme videre i behandlingen Stine Laberg, mars 2006 95
Eksempel på ukekort DAG MENS NEDSTEMT- HET J/N 0-5 0-5 IMPULS 0-5 ANGST OVERSPISING OPPKAST ANNEN IMPULSIV/ DESTRUKTIV ATFERD HANDLING J/N IMPULS 0-5 HANDLING J/N MEDISIN TYPE & MENGDE STIMULANTER INKL. ALKOHOL BRUKT FERDIGHET 1-6* SE UNDER ANNET / EGNE KOMMENTARER Stine Laberg, mars 2006 96
Kjedeanalyse Sårbarheter Situasjoner, utløsende hendelser Tanker Følelser Problematferd Konsekvenser på kort sikt Konsekvenser på lang sikt Stine Laberg, mars 2006 97
Kjedeanalyse: Hendelser over tid Sårbarhet Tanker Problematferd Utløsende hendelser Følelser Konsekvenser Stine Laberg, mars 2006 98
Fokus på Situasjonen Hva kan du gjøre neste gang? Konsekvenser Hva kan du gjøre for å rydde opp? Bryte lenkene til problematferden, erstatte dysfunksjonelle lenker med funksjonelle Dette kan gjøres på mange ulike steder i kjeden. Jo tidligere desto bedre! Balanse mellom validering og forandring! Stine Laberg, mars 2006 99
Kjedeanalyse: Endre atferd Sårbarhet Tanker Problematferd Utløsende hendelser EKSEMPLER PÅ NYE VEIER! Følelser Konsekvenser Stine Laberg, mars 2006 100
Boktips
Kjekt å ha før du starter Marsha Linehan: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, The Guilford Press 1993 Grunnboken om dialektisk atferdsterapi, manual for ferdighetstreningen Svensk oversettelse: Dialektisk beteendeterapi: En färdighetsträningsmanual, Natur och Kultur 2000 Dansk oversettelse: Manual til dialektisk adfærdsterapi: Færdighedstræning, Dansk Psykologisk Forlag 2004 Ikke oversatt til norsk enda Anna Kåver & Åsa Nilsonne: Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse, Gyldendal Akademisk 2005 Kompletterer grunnboken, sier mer om individualterapien og rammene for hele DAT Anna Kåver: Å leve et liv, ikke vinne en krig, Gyldendal Akademisk 2005 Bok om akseptering passer for både terapeut og pasient Åsa Nilsonne: Hvem bestemmer i ditt liv?, Gyldendal Akademisk, 2005 Bok om mindfulness passer for både terapeut og pasient Stine Laberg, mars 2006 102