Kliniske erfaringer med dialektisk atferdsterapi (DBT)

Transkript

1 Kliniske erfaringer med dialektisk atferdsterapi (DBT) nærvær i terapiens øyeblikk Stine Laberg, Spes. i klinisk psykologi, DBT adherence coder& trainer, DBT-teamleder Betanien DPS November 2016 Stine Laberg, 2016 Slide 1 Miniseminar H. DBT: Kliniske erfaringer med dialektisk atferdsterapi (kl ) DBT er en omfattende kognitiv atferdsterapi for komplekse lidelser, utviklet av Marsha Linehan. Først ble metoden utformet for mennesker med kronisk suicidalitetog selvskading; siden ble den en godt fungerende behandling for Emosjonelt Ustabil Personlighetsforstyrrelse og komorbide tilstander. Det er også laget varianter for andre lidelser knyttet til følelsesreguleringsvansker, bl.a. rusavhengighet, spiseforstyrrelser, depresjon hos suicidale ungdommer og depresjon hos eldre. For å få kognitiv atferdsterapi til å møte disse pasientenes sammensatte behov, merket Linehanat metoden trengte tillegg av ulike teknikker. Mens standard kognitiv atferdsterapi er manualbasert er DBT primært prinsippstyrt. DBT fokuserer i større grad på akseptering i tillegg til endring. Kunnskap fra dialektisk og østlig filosofi integreres med atferdsterapi, kognitiv terapi og læringsteori. En nøkkel i dette er mindfulness, som Linehanvar først med å integrere i psykoterapi. Når det gjelder læringsteori, vendte Linehantilbake til et hovedfokus på atferd (der samtidens kognitive atferdsteori hadde større fokus på kognisjoner), og hun tydeliggjorde hvordan læringsprinsipper gjelder i like høy grad for utvikling og opprettholdelse av følelser som for andre former for atferd. DBT inkluderer også teknikker for direkte fysiologisk endring av følelser. I miniseminaret vil vi gå nærmere inn på hva dette innebærer i klinisk praksis, og mine erfaringer av hvordan metoden har fungert for de pasientene jeg har møtt. Stine Laberg, november

2 Målsetninger med presentasjonen: Fortelle litt om hvordan DBT har fungert for meg i ulike kliniske sammenhenger Gi tips om hvordan ulike utfordringer kan møtes og hva som kan øke sannsynligheten for at DBT blir et verdifullt verktøy Gi deltagerne mulighet til å stille spørsmål og drøfte egne problemstillinger 3 Stine Laberg, 2016 Slide 3 Dialektisk Atferdsterapi (DBT) er en kognitiv atferdsterapi opprinnelig utviklet av Marsha Linehan, for klienter med alvorlig og kronisk, sammensatt problematikk, med diverse diagnoser fra både Akse I og Akse II, som regnes som vanskelige å behandle. Stine Laberg, 2016 Slide 4 Stine Laberg, november

3 Mine forsøk til å behandle de «vanskelig å behandle» DBT i Uppsala (CBT + DBT for spiseforstyrrelser og EUP) CBT og DBT på Haukeland (spiseforstyrrelser) DBT ved NSSF koding av bånd, opplæring til «trainer», veiledning av team DBT ved Bjørgvin DPS DBT ved Betanien DPS Veiledning av team på Irland og i Norge DBT ved emosjonell ustabilitet, spiseforstyrrelse, selvskading, PTSD Stine Laberg, 2016 Slide 5 Lærdommer fra Uppsala Validering/akseptering versus endring Lett å «straffes ut» av å gjøre det metoden foreskriver Stine Laberg, 2016 Slide 6 Stine Laberg, november

4 Dilemma 1a Endringsfokus EMOSJONELL AROUSAL Opplevd kontrolltap HØY arousal + Kontrolltap Ingen ny læring ingen allianse Stine Laberg, 2016 Slide 7 Dilemma 1b Fokus på akseptering Invalidering av lidelse EMOSJONELL AROUSAL Opplevd kontrolltap Ingen ny læring Ingen allianse Stine Laberg, 2016 Slide 8 Stine Laberg, november

5 Dialektiske strategier og ferdigheter Balanse Endringsstrategier (problemløsning) Aksept- Strategier (validering) Dialektikk Stine Laberg, 2016 Slide 9 Lærdommer fra Haukeland «Kompleks metode» - CBT er enklere enn DBT Runddansen spiseforstyrrelse-selvskading-spiseforstyrrelse etc. Ut av boblen og inn i øyeblikket Dissosiasjon, «mindlessness» Verdien i validering, selv-validering, ikke-dømming, regulering av skam Verdien i «troubleshooting» Dette ER faktisk vanskelig Stine Laberg, 2016 Slide 10 Stine Laberg, november

6 Utløser Forklaringsmodell i DBT Manglende følelsesregulering Problematferd Konsekvenser Stine Laberg, 2016 Slide 11 Lærdommer fra NSSF Var det DETTE som var DBT?!? Verdien i å lære seg adherenskoding Stine Laberg, 2016 Slide 12 Stine Laberg, november

7 Lærdommer fra Bjørgvin DPS Dysregulert skam Verdien og utfordringen i å våge å se klart på ting DBT har god effekt på reduksjon i selvskading, suicidal atferd, depresjon, global fungering Noe mindre god effekt på mellommenneskelige relasjoner Fortsatt mer ensomme og mer sårbare for avvisning enn andre, selv når de ikke lenger oppfyller kriterier for EUP Utfordringen I å møte det invaliderende miljøet behov for enda mer arbeid med validering og trening på konkrete ferdigheter Stine Laberg, 2016 Slide 13 Regulering via validering/forståelse «Problematferd» = problemløsning (for klienten) og et problem (for terapeuten) Stine Laberg, 2016 Slide 14 Stine Laberg, november

8 Teknikker for å regulere følelser Problemløsning Fjerner problemet som følelsen signaliserer Inkluderer mellommenneskelige ferdigheter (be om noe/dekke behov) og mindfulness (merke + tåle å se klart nok på problemet til å kunne løse det) Validering Viser at følelsen er «sett og hørt» Strategier for å holde ut Når problemet ikke kan løses umiddelbart Direkte følelsesregulering, basert på biologi Bryter følelsens «feedback-loop» TIPP, balansering, aktivering av kroppens naturlige sikkerhetssystem Øke toleransen for negative følelser Øke opplevelsen av mestring, legge til rette for positive opplevelser ABC FRISK Stine Laberg, 2016 Slide 15 «Validering» hva er det? Bekreftelse Vise at følelser, tanker og handlinger gir mening og er forståelige i en kontekst. Lytte aktivt. Holde øyekontakt og være fokusert. Svare eller reagere på en måte som gjør at den andre personen føler seg sett og respektert. Husk: Om det er validerende, avgjøres av mottaker. Prøve å speile følelsen uten å dømme. Finne logikken i følelsen, basert på bakgrunn, nåværende situasjon og/eller måloppfyllelse. Bekreftelse Enighet Bekreftelse betyr ikke nødvendigvis at du liker eller er enig i det den andre personen gjør, sier eller føler. Det betyr bare at du forstår og aksepterer den andres ståsted. Stine Laberg, 2016 Slide 16 Stine Laberg, november

9 Lærdommer fra Betanien DPS Virkelighetens begrensninger, ressurser og manglende telefonveiledning Komplekse saker PTSD Eksponering med sikkerhetsstrategier Ungdomsgruppen Pasienter dropper ut/skrives ut/avslutter, kommer tilbake og vil ha mer Stine Laberg, 2016 Slide 17 Felles problemstillinger fra veiledning av ulike team Ressurser Telefonveiledning (motstand og hindringer) Komplekse saker Vi kommer ikke langt uten å knytte til livet verd å leve Tilpass ukekortet så koblingen blir tydelig! Verdien i å gjøre grundige forvern og forutsette motivasjon Verdien i grundige kjedeanalyser og regulering av «nøkkelfølelsen» Det uvurderlige teamet Rollespill, trening, veiledning, validering og atter validering Stine Laberg, 2016 Slide 18 Stine Laberg, november

10 S T A N D A R D C B T DBTs problemløsningsstrategier Atferdsanalyse Innsikt Løsningsanalyse FERDIGHETSTRENING KONTINGENSER EKSPONERING KOGNITIV OMSTRUKTURERING Undervisning Orientering Engasjement/avtale Komponenter i kjede- og løsningsanalyse Sårbarhetsfaktorer Lenker = Følelser, Tanker, Sanseinntrykk, Impulser, Handlinger, Hendelser Utløsende hendelse Problematferd Konsekvenser på kort og lang sikt Stine Laberg, 2016 Slide 20 Stine Laberg, november

11 Tydelig kartlegging av problemet Grundig utforsking og definisjon av problemet Sammen med klienten Don t assume the problem Spesifikke beskrivelser, atferdstermer Diskusjon og testing av hypoteser om kausale og opprettholdende variabler Definisjon av konkrete mål og delmål (atferdstermer) Kasusbeskrivelse/organisering av informasjonen: Funksjonell analyse: generelle mønster Kjedeanalyse: konkrete situasjoner Stine Laberg, 2016 Slide 21 Identifiser hindringer for å løse problemet Ferdigheten eller evnen er ikke i klientens repertoar Strategier for tilegnelse av nye ferdigheter Atferden ligger for lavt i responshierarkiet Strategier for endring av kontingenser Atferden hindres av dysfunksjonell atferd som ligger høyere i responshierarkiet Eksponeringsstrategier Strategier for endring av kontingenser Kognitiv omstrukturering Stine Laberg, 2016 Slide 22 Stine Laberg, november

12 SSFF/R-BUP DBT-utdanningsprogram Mindfulness og sinnstilstander Fornuftsmodus V i s d o m s m o d u s Følelsesmodus Stine Laberg, 2016 Slide 24 Stine Laberg, november

13 Mindfulness Mindfulness, eller oppmerksomt nærvær, består av: Fokusert nærvær, full oppmerksomhet på én ting, et øyeblikk, om gangen. Hensiktsmessig nærvær, som er å åpent legge merke til det som skjer i deg og utenfor deg, uten å dømme og uten krav på at noe må endres. Stine Laberg, 2016 Slide 25 Mindfulness i ulike sammenhenger Mindfulness og religion Mindfulness og stressreduksjon Mindfulness og smertehåndtering Mindfulness i (og etter hvert utenfor) DBT: Mindfulness og toleranse for belastninger Mindfulness og følelsesregulering (inkl. depresjon og angst) Mindfulness og impulsivitet (inkl. ADHD) Mindfulness og indre visshet, visdomsmodus Mindfulness og livskvalitet Stine Laberg, 2016 Slide 26 Stine Laberg, november

14 Mindfulness: Hvorfor? Nødvendig for å kunne endre atferd Merke hva som påvirker oss og bruke informasjonen Hva som virkelig skjer (kontrollerende variabler), ikke hva vi tror eller hva vi synes «burde» skje Merke impulser til både funksjonell og dysfunksjonell atferd Merke hva den andre gjør, merke hva du gjør mot deg selv Bruke oppmerksomhetsspannet, fylle det på hensiktsmessige måter, merke når vi tenker med følelser Hvis du er fornøyd med å være der hjernen din har brakt deg, trenger du ikke å trene på mindfulness Stine Laberg, 2016 Slide 27 Mindfulness: Hva? Observere Bare legge merke til det du opplever og det som er i øyeblikket Ha «teflon» i hodet, ikke holde fast på noe Være som et nyfødt barn uten språk Beskrive Sette ord på det du observerer Delta Engasjere deg fullt ut i det du gjør i øyeblikket Ikke tenke på hva du gjør, bare være i det Handle ut fra intuisjon, magefølelse, «visdomsmodus» Stine Laberg, 2016 Slide 28 Stine Laberg, november

15 Mindfulness: Hvordan? Være ikke-dømmende Merke uten å vurdere Frigjøre meninger og tolkninger fra fakta Ikke dømme deg selv for at du dømmer Våge å ta inn, tolerere, «radikalt akseptere» det som er Gjøre en ting om gangen La distraksjoner gli forbi Bevisst vende fokus tilbake til den ene tingen du holder på med Gjøre det som fungerer Fokusere på hva som virker, ikke hva som «burde» virke Holde målet i sikte Bruke så gode ferdigheter som mulig Stine Laberg, 2016 Slide 29 Å holde ut: Ferdigheter for å overvinne kriser Ferdigheter for å tåle smertefulle opplevelser og følelser når du ikke kan ordne opp i ting med det samme, og ikke vil gjøre det enda verre! Distraher deg selv med A K S E P T ER Aktiviteter Kamerat, hjelp andre Sammenlign Emosjoner Press vekk Tenk på noe annet SansER Ro deg ned med sanseinntrykk Syn, hørsel, lukt, smak, berøring, bevegelse Fordeler og ulemper Stine Laberg, 2016 Slide 30 Stine Laberg, november

16 Når du er ved veiskillet Fire ting du kan gjøre med problemer 1) Finne ut hvordan du kan løse problemet 2) Forandre hvordan du opplever problemet 3) Akseptere det 4) Fortsette å ha det vondt Når du er villig til å akseptere, og trenger en rask pause i følelsen for å få til å bruke de andre ferdighetene: TIPP biologien din T:Temperatur (bytt fra kald til varm eller fra varm til kald) I: Intens trening (høy intensitet i max 2-3 min.) P: Pust (tell og pass på at utpust blir lengre enn innpust) P: Progressiv avslapping (spenn og slapp av muskelgrupper etter tur) Stine Laberg, 2016 Slide 31 Å regulere følelser Å forstå følelsene du opplever Vite hvorfor følelser er viktige Kjenne igjen (observere og beskrive) følelser Å redusere følelsesmessig sårbarhet Redusere sårbarhet Øke gode følelser Å redusere følelsesmessig lidelse Å ikke akseptere smerte = LIDELSE Slippe unna vonde følelser med MINDFULNESS Endre følelser ved å GJØRE DET MOTSATTE Stine Laberg, 2016 Slide 32 Stine Laberg, november

17 Målet med mellommenneskelige ferdigheter I så stor grad som mulig: Få det du vil Si nei til det du ikke vil Uten å trakke på deg selv eller andre Mye bruk av rollespill og praktisk trening Stine Laberg, 2016 Slide 33 Hva hindrer deg i å nå målene dine? Manglende ferdigheter Urostanker eller myter Sterke følelser Ubesluttsomhet ift prioriteringer Hindrende omgivelser Stine Laberg, 2016 Slide 34 Stine Laberg, november

18 Fokus i forvernsfasen Grundig orientering Klar avtale om deltagelse i behandlingen (generell) og bruk av ny atferd (spesifikk) Aktivt arbeid med motivasjonsstrategier Fordeler & ulemper Djevelens advokat Foten-i-døren, døren-i-ansiktet Ta utgangspunkt i tidligere forpliktelser for å skape ny forpliktelse Belys friheten til å velge og mangelen på alternativ Shaping Stine Laberg, 2016 Slide 35 Fokus i ferdighetstreningen Redusere terapiødeleggende atferd Øke læring og styrke ferdigheter Mindfulness Følelsesregulering Toleranse for ubehag Mellommenneskelige ferdigheter Redusere terapihindrende atferd Stine Laberg, 2016 Slide 36 Stine Laberg, november

19 Fokus for telefonveiledningen For individualterapeuten REDUSERE selvmordskriseatferd ØKE generalisering av DBTs ferdigheter REDUSERE opplevelse av konflikt, fremmedgjøring, avstand til terapeuten For ferdighetstreneren REDUSERE terapiødeleggende atferd ØKE klientens umiddelbare kontaktetablering med individualterapeuten Stine Laberg, 2016 Slide 37 Konsultasjonsteam Teamets oppgave er å øke ferdigheter og motivasjon gjennom å hjelpe hver enkelt behandler å: Holde seg til DBT-prinsipper for behandlingen Få tilstrekkelig framdrift i behandlingen Analysere problemer i behandlingen og generere løsninger Ikke overskride egne grenser/brenne ut Stine Laberg, 2016 Slide 38 Stine Laberg, november

20 Anbefalt litteratur I Marsha Linehan: «Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder», The Guilford Press 1993 «DBT Skills training manual, 2 nd ed.» The Guilford Press 2014 Manual til dialektisk adfærdsterapi: Færdighedstræning, Dansk Psykologisk Forlag 2004 (Linahns 1 st ed. i oversettelse) Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Gyldendal Akademisk Kåver, A. (2005). Å leve et liv, ikke vinne en krig. Gyldendal Akademisk 2005 (om aksept) Nilsonne, Å. (2005). Hvem bestemmer i ditt liv? Gyldendal Akademisk (om mindfulness) Stine Laberg, 2016 Slide 39 Anbefalt litteratur II Koerner, K. (2011). Doing Dialectical Behavior Therapy: A Practical Guide. New York: Guilford Press Linehan, M.M., Dimeff, L.A., & Koerner, K. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice. New York: Guilford Press Miller, A.L., Linehan, M., & Rathus, J.H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York: Guilford Press Swales, M.A., & Heard, H.L. (2009). Dialectical Behaviour Therapy. Routledge: London Swanson, C. (2015). DBT Principles in Action: Acceptance, Change, and Dialectics. New York: Guilford Press dbt.no behavioraltech.org Ressurser og informasjon: Stine Laberg, 2016 Slide 40 Stine Laberg, november