Dialektisk atferdsterapi

Transkript

1 Dialektisk atferdsterapi Personlighetspsykiatri-konferansen 4.desember 2015 Anita Johanna Tørmoen, forsker NSSF

2 Disposisjon 1) Hva er Dialektisk atferdsterapi (DBT)? 2) For hvilke pasientgrupper/personlighetsproblemer er DBT effektivt? 3) Hva er virksomt i DBT? 4) Betydningen av pasient-terapeut relasjonen i DBT

3 Minst 2 problemer Problem 1 Ekstrem sensitivitet for avvisning og invalidering gjorde en endringsfokusert behandling uholdbar Problem 2 Ekstrem lidelse gjorde at en akseptbasert tilnærming også var uholdbar

4 Løsning: dialektikk med balanse mellom Endringsstrategier Akseptstrategier Dialektikk

5 Dialektikk i praksis: Antagelser om klienter Klienter gjør så godt de kan Klienter ønsker å bli bedre Klienter må lære ny atferd for alle relevante sammenhenger Klienter kan ikke mislykkes i DBT Klienter har kanskje ikke forårsaket alle problemene sine, men må likevel løse dem Klienter må oppnå bedre resultater, prøve hardere og/eller bli mer motivert for endring Livene til mennesker med selvmordsatferd og BPD er uutholdelige slik de lever nå

6 Dialektiske ferdigheter Akseptferdigheter Mindfulness Holde ut når det er vanskelig Endringsferdigheter Følelsesregulering Mellommenneskelig effektivitet

7 Hvorfor en prinsippdrevet og delvis manualisert behandling? Hvorfor dette fokus på hva VI trenger? Kanskje er våre pasienter av de mange av oss synes det er vanskeligst å hjelpe vi trenger kanskje noen nye kart og også noen ferdigheter selv? «DBT hjelper meg, tydelig at det hjelper deg og..» Fokus på hva DE trenger - aktiv og transparent klinisk praksis Nøytralitet tolkes ofte som avvisende og utrykk for at vi er uinteresserte, lei av de, eller at de kan fortsette som før. «Min terapeut spurte sjelden om selvskading, og da tenkte jeg hun ikke syns det var så farlig»

8 5 funksjoner 5 modaliteter Funksjon Øke klientens motivasjon Øke klientens ferdigheter Bidra til generalisering av ferdighetene Strukturere miljøet rundt klienten Øke terapeutens ferdigheter og motivasjon Modalitet Individualterapi Ferdighetsgruppe Telefonkonsultasjon Konsultasjon eller intervenere Konsultasjonsteamet

9 Hierarkisk tilnærming Selvskading, kutting på lårene 2-3 ganger i uken siste mnd Noen ganger intensjon om å dø Selvmordstanker (passive) Livstruende atferd EGNE MÅL Fullføre vdg. skole Holde på samboerforholdet Ta førerkort Avlyser timer. Arbeider ikke mellom timene, sier lite i timen Foreldre; tviler på behandling, kritiserer Deprimert, angst, spiseproblemer, konflikter med andre. Terapihemmende atferd Atferd som reduserer livskvalitet Ferdigheter Terapeut: vegrer å ta opp vanskelige tema

10 Standard DBT Poliklinisk individuell psykoterapi (1t/u) Ferdighetstrening i gruppe (1 x 2 t/u) Telefonkonsultasjon (ved behov) Varighet: 1 år voksne uker ungdom

11 Telefonkonsultasjoner Hensikt: REDUSERE selvmordskriser/selvskading ØKE generalisering av ferdigheter REDUSERE opplevelse av konflikt, fremmedgjøring, avstand til terapeuten - Rammer: Pas. skal ha forsøk en ferdighet først selv Fokus på å nyttiggjøre seg ferdighetene (5-10 min.) Kan ikke ringe ETTER selvskade / selvmordsforsøk

12 For hvilke grupper har DBT vist effekt?

13 Randomiserte kontrollerte studier standard DBT v BPD+suicidalitet (n =12 ) Studie, år Pasient karakteristika Site N Utfall Linehan et al 1991,93, 94 Kvinner med BPD og gjentatt selvmordsforsøk USA 41 Selvmordsforsøk Ø.hj. behandling Etterlevelse av beh Koons et al 2001 Voksne kvinner med BPD USA 20 Selvmordsforsøk Selvmordstanker Verheul et al 2003 Voksne kvinner med BPD NL 58 Selvmordsforsøk Selvskading Linehan et al 2006 Voksne kvinner med BPD og gjentatte selvmordsforsøk USA 101 Selvmordsforsøk Ø.hj. behandling Etterlevelse av beh. Carter et al, 2010 Voksne kvinner med BPD AUS 78 Livskvalitet Forbruk av behandling

14 Studie, år Pasient karakteristika Behandlinger Site N Utfall Linehan et al 2006 Voksne kvinner med BPD og gjentatt selvmordsforsøk DBT vs Expert treatment (nonbehavioral) USA 101 Selvmordsforsøk Ø.hj. behandling Etterlevelse av behandling Clarkin et al 2007 Voksne med BPD DBT vs TFP vs SP USA 62 Små forskjeller Både TFP og DBT redusert suicidalitet McMain et al, 2009 Voksne med BPD og gjentatt selvmordsforsøk DBT vs psykodynamisk orientert terapi USA 180 Ingen forskjeller Priebe 12 Voksne med BPD og gjentatt selvskading DBT vs TAU 40 DBT reduserer selvskading Linehan et.al 15 Voksne med BPD og gjentatt selvmordsforsøk eller selvskading DBT I vs DBT S vs DBT standard USA 99 DBT S red selvsk mer enn DBT I, mens DBT Standard holder flest i beh.

15 Samlet sett viser studiene DBT REDUSERER: selvmordsforsøk /selvskadingsepisoder frafall fra behandling innleggelsesdøgn og bruk av ø-hjelps tjenester nivå av depresjon DBT ØKER tilpasning (jobb/skole/privat)

16 Ungdom med trekk fra BPD tilpasset og forkortet DBT-A Noen norske studier: Tørmoen, Grøholt, Haga, Brager-Larsen, Miller, Walby, Stanley, Mehlum. : Feasibility of Dialectical Behavior Therapy: Training, Retention and Adherence. Archives of Suicide Research 2014 Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M, Haga E, Diep LM, Laberg S, Larsson BS, Stanley BH, Miller AL, Sund AM & Grøholt B. Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Selfharming Behavior: A Randomized Trial Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2014

17 Hovedfunn Terapeuter med ulik bakgrunn kunne lære seg metoden til adherent nivå Både pas., familiene og terapeutene likte metoden Lite frafall i begge grupper Ingen forskjeller mellom gruppene i mengden og varigheten av behandling, bortsett fra gruppa DBT gruppen fikk en signifikant sterkere reduksjon i selvskading, selvmordstanker og depressive symptomer.

18 DBT for andre personlighetsproblemer / psykiske plager?

19 RCT er: Andre lidelser enn BPD, DBT el tilpasset Telch 01,Safer 11, Hill 11, Spiseforstyrrelser DBT standard el tilpasset Hirvikoski 11 ADHD DBT med bare ferdighetstrening Feldman 09,Lynch 07 Alv. depr DBT tilpasset Van Dijk 12 Bipolar DBT tilpasset (ferdigheter)

20 Pre-post studier ved andre personlighetsproblemer/lidelser Steil 11 Traumer Tilpasset McCann 96,00 Axelrod 11 Telch 00, Chen 08, Kroger 10 Forensic: 50% BPD, 50% ASPF Rusmisbruk Spiseforstyrrelser Tilpasset Tilpasset

21 Hva er virksomt i i DBT?

22

23 Bruk av ferdigheter og vansker med følelsesregulering (1 av 2) Tid b = -5,05* Vansker med følelsesregulering * p < 0, Marsha M. Linehan, Ph.D., ABPP (A. D. Neacsiu)

24 Bruk av ferdigheter og vansker med følelsesregulering (2 av 2) Tid b = -1,92* Vansker med følelsesregulering b = 0,80* b = -8,09* Bruk av ferdigheter * p < 0,05 Bruk av ferdigheter forklarer delvis reduksjonen i vansker med følelsesregulering Marsha M. Linehan, Ph.D., ABPP (A. D. Neacsiu)

25 Er ferdighetstrening alene effektiv behandling? Komponentanalyse (Linehan et.al JAMA 2015) DBT S (SKILLS training + case management) DBT I (DBT individualterapi + aktvitetsgruppe) DBT STANDARD Funn: Alle oppnådde bedring. Ferdighetstrening (DBT S og DBT STANDARD) mer effektive enn DBT I. Minst frafall i STANDARD.

26 Betydningen av pasient-terapeut relasjonen i DBT

27 «.not much in DBT can be done before this relationship is developed» (Linehan 1993) Grunnboka (1993) beskriver grundig: Etablere relasjonen Videreutvikle relasjonen Reparere relasjonen Avslutning av relasjonen

28 Relasjonen er viktig Relasjonen er vanskelig ALTSÅ settes den på dagsordenen hver time For eksempel i hver sesjon får klienten følgende spørsmål: Hvor sterk impuls har du til å avslutte terapien?

29 Relasjonen er i DBT ikke ansett i seg selv helende en nødvendig forutsetning for å holde klienten lenge nok i terapi i en såpass langvarig behandling som fokuserer på å endre ekstremt utfordrende og potensielt farlig atferd avgjørende faktor når endringsarbeidet i seg selv ikke akkurat forsterker lysten til å gå i terapi.

30 Bruk av terapeutisk stil til å arbeide med relasjonen DBT Empatisk uærbødighet I tone, stil og utsagn Faktaorientert Konfronterer dysfunksjonalitet Sier noe uventet/kaller en spade for en spade Resiprokal kommunikasjon Varme, radikal ekthet, Self-disclosure (modellerende og selvinvolverende)

31 Hvordan opplever pasienten forholdet?

32 Den terapeutiske relasjonen Mål på allianse (som er en del av relasjonen) Bedics 2012 SASB Structural analysis of social behavior Bedics 2015 CALPAS California Psychotherapy Alliance Scale Funn: Klientens oppfattelse av god allianse øker underveis i relasjonen i både DBT og kontrollkondisjon

33 Oppsummering Omfattende empiri for effekt av DBT ved BPD og andre tilstander Mye uvaklart om virkningsmekansimer, men bruk av ferdigheter trolig sentralt Terapeutisk relasjonen er sentralt i DBT som i all annen behandling

34 DBT team