Utfordringer og muligheter ved samhandling og rehabilitering sett fra kommunen

Utfordringer og muligheter ved samhandling og rehabilitering sett fra kommunen Foto: Carl Erik Eriksson Kommunaldirektør Helge Garåsen, 24.oktober 2012 1

Definisjon Habilitering og rehabilitering defineres som tidsavgrensa, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om ågi nødvendig bistand til brukerens egeninnsats for å oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet.

Målet med rehabilitering Målet for tjenestemottaker Et best mulig liv på egne premisser Realisere retten til deltakelse og likestilling Målet for samfunnet Flest mulig samfunnsnyttige og velfungerende innbyggere Så friske som mulig lengst mulig Så funksjonsdyktige som mulig lengst mulig I stor grad sammenfallende mål

Habilitering og rehabilitering Tjenestene kan ytes med utgangspunkt i brukerens arena (hjemmet, barnehagen, skolen osv) eller ved opphold i kommunale rehabiliteringssentra, enten som dagopphold eller døgnopphold (korttidsopphold). Formålet med tjenestene er økt eller opprettholdt funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. (Re)habiliteringsbehov skal vurderes ved alle henvendelser der det er et sammensatt behov http://www.trondheim.kommune.no/rehabilitering/

Samhandlingsreformen MÅL: bærekraftig utvikling + bedre tjenestekvalitet Ny kommunerolle Utvidet ansvar for helsetjenester Fra reparasjon til forebygging, helsefremming og mestring Veksten skal skje i kommunene (?) Nye finansieringsordninger Medfinansiering av helseforetak Betaling for utskrivingsklare pasienter Prosjektmidler ikke driftsmidler Ikke frie midler til drift av nye oppgaver / utvidet ansvar Fokus på livsstilsykdommer og kroniske lidelser leve med problematikk Frisklivssentral Lærings og mestringsvirksomhet

FORLØPET, jfr HPH Noe skjer; sykdom, skade, funksjonsnedsettelser 1.Diagnostisering og behandling Hvis (lang)varige funksjonsproblemer Behandling, etterbehandling opptrening, opplæring 2. (tverr)faglig vurdering av muligheter behovsvurdering Hvis det ikke er hensiktsmessig å iverksette rehabilitering 3. Re/habilitering En tidsavgrenset (endrings)prosess, Ekstrainnsats for å optimalisere brukerens livssituasjon 4. Vedtak (evt ind.plan) om tjenesteyting vedlikehold av funksjon + gi hjelp til det personen ikke klarer selv En mer (lang)varig tiltaksplan (oppfølgingsplan, vedlikeholdsplan,)

Fem åpenbare problemstillinger (sett fra en helsebyråkrats ståsted) 1. Hva er 1. og hva er 2.linje oppgaver? 2. Hva virker hva virker ikke? 3. Ressurstilgangen over tid Økonomi Kompetent personell 4.Styringsdata 5.Hva gagner brukerne mest?

Modellen er tatt fra St.meld. 40. Nedbygging av funksjonshemmende barrierer, 2002/03, s.9. Den viser misforholdet mellom individets forutsetninger og miljøets krav. Gjennom universell utforming og individuelle tiltak i re/habiliteringsprosessen vil gapet bli redusert. Modellens opprinnelse: Ivar Lie, 80 tallet

Kommunens allmenne rolle Kommunen er tillagt myndighet og ressurser av staten for å utvikle og ivareta lokalsamfunnets ve og vel i aktuelle spørsmål Kommunen skal ivareta interessefellesskapet (bl.a.) Fysisk infrastruktur Funksjonell infrastruktur Utbygging kontra bevaring Vern og sikkerhet Kommunen skal ivareta det sosiale fellesskapet Indre samhold og solidaritet Tilhørighet Felles kultur Felles identitet Aktivitetsfelleskap og trivsel

Eks. Sosialhjelpsmottakere < 25 år (2011) og Fattige 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Midtbyen Østbyen Lerkendal Heimdal

Samhandling i Trondheim Tjenester i hjemmet Fysisk trening og mestring Helhetlig pasientforløp i eget hjem (HPH) Fastleger og sykehus KART,PART, ACT (psykiatri)

Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen Aktiv i oppfølgingen Pasient- og pårørendeopplæring

Eksempler på rehabiliteringspasienter i klem mellom 1. og 2. linjen Pasienter med store rehabiliteringsbehov og som samtidig er pleietrengende Sykdommer og funksjonsproblem som er så lavfrekvent eller kompliserte at kommunene ikke kan ha erfaring og kompetanse til åta ansvaret Ervervet hodeskade eller hjerneslag med stor kognitiv svikt + fysisk funksjonssvikt Spinalskadde Progredierende lidelser Respiratorpasienter

Modell for fordeling av ansvar på rehabiliteringsområdet Kommune Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Behov for langvarig og koordinerte tjenester? Behov for tverrsektoriell samhandling? Brukers mål om best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Spesialisthelsetjeneste Behov for spesialisert kompetanse? Behov for kompleksitet?. Behov for intensitet? Helsedirektoratet, 12/2011: IS 1947. Avklaring av ansvars og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet

Kompetanseprofil ICF høy komp. 2.linjen 1.linjen lav komp. diagnose ICD; ICPC basiskunnskap på bredden og sammenhengen (fellesfaglig) kropps funksjon struktur aktivitet deltakelse sosialt og i samfunnet

Foretakets oppgaver Omhandler behov for bistand fra spesialisert fagkompetanse/ spisskompetanse i den individuelle rehabiliteringsprosessen. Grad av kompleksitet dreier seg både om antall faggrupper som er involvert i prosessen og hvor kompliserte brukers behov er. Intensitet angir at tiltakene gis med stor hyppighet over et begrenset tidsrom.

Utfordringer Kompetanse og kapasitetsutfordringer nødvendig Behov for kompetanseutvikling og forskning i kommunen Samtidig tror jeg kommunene allerede har en større rolle og høyere kompetanse enn mange er klar over (inkludert brukerorganisasjonene) Problemet er at man leter etter diagnoserelaterte tilbud Kompetansen vår er av en annen karakter Ivaretakelse av alle aldersgrupper Spesialisten bare for yngre? Kommunen best på eldre? En del yngre voksne (under 67) usynlige i kommunene IKT fagsystemer i tverrfaglig og tverrsektorielt perspektiv Samordning/IP brukermedvirking

Helsetrappen i Trondheim Tjenester for de i hjemmet Helsehus I Trondheim Helse og velferdssentra ( sykehjem) MESTRING OG LIVSKVALITET 07.11.2012 Trondheim kommune 18

Helsehus (2011 tall) Bare korttidsopphold Rehabilitering (snitt 34 døgn i 2011) Etterbehandling (obs. målgruppen) Utredning Behandling Bufferplasser ( sykehjemspasienter) Palliative plasser (snitt 21 døgn) 07.11.2012 Trondheim kommune 19

Kostnader per døgn for kommunale tilbud For hj.tj. basert på 25 timer/uke.

Innsatsteam Eksistert i TK siden 2002 Målgruppe: hjemmeboende brukere hvor kartlegging av rehabiliteringsbehov og rehabilitering er fokus Sikre at hjemmeboende med fall i funksjonsnivå får iverksatt tiltak for å kunne bo hjemme lengst mulig

1 team i hver bydel

Hvem henviser til teamene?

Samhandlingskjeden flere pasientforløp Helhetlig pasientforløp i eget hjem Kommuneforløp i hjemmet Overganger inn / ut av sykehus/ institusjon Sykehusforløp/ helsehusforløp Likhet for alle hjemmetjenester, HV kontor, HV senter, helsehus, legekontor Likhet for alle avdelinger og alle hjemmetjenester, HV kontor, HVsenter, helsehus Forskjellig fra avdeling til avdeling

HELHETLIG PASIENTFORLØP HJEMMEBOENDE ELDRE DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING HJEM OPPFØLGING HJEMMETJENESTEN OPPFØLGING HJEMMETJENESTEN HJEMME TJENESTE TELEFON TIL HJEMMETJENESTEN FASTLEGE OPPFØLGING FASTLEGE FORVALTNINGS KONTOR SYKEHU S: VURDERINGS MØTE UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS INNLEGGELSE I SYKEHUS 25

Hvordan følge opp? Rehabilitering i et forløpsperspektiv så tidlig som mulig før langtidsvedtak om kompenserende tiltak, pleie og praktisk bistand System for avdekking av behov Ved langsomt funksjonsfall / den skrøpelige eldre, den som lever med en kronisk sykdom > forebyggingsperspektivet Ved brått funksjonsfall /akuttforløpet Forståelse for tidlig intervensjon basiskompetanse i tiltakskjeden Basiskompetanse i forebygging og rehabilitering i alle tjenester Fastlegene viktigst, men også hos andre og ikke bare i helsevesenet (lærere som observeres avvik) Krever styringsdata, bedre registreringssystemer Rehabilitering usynlig i KOSTRA IPLOS er elendig på rehabilitering! særlig registrering v behov IPLOS: behov = hjelpebehov med utgangspunkt i pleietyngdemåling? en tankegangen vi må bort fra Behov > alltid vurdere mulighetene til mestring før kompenserende tiltak

Nye og bedre måter åbruke helsefaglig kompetanse! Mer kompetent helsepersonell inn der det største volumet av pasienter er. Økt andel helsepersonell i sykehjemmene og i tjenester i/ for de som bor i hjemmet. En generell oppgradering av kompetansen til de som arbeider nærmest pasientene. 07.11.2012 Trondheim kommune 27

Åpen, kompetent og modig!!