Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Delplan for diagnosegruppe 8 Gynekologisk kreft (C53 kreft i livmorhals, C54 kreft i livmor, C56 kreft i eggstokker) Sist oppdatert 22.04.13
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 2 av 16 Sørlandet sykehus HF INNHOLD 1. Bakgrunn... 3 1.1 Forekomst... 3 1.2 Organisering av dagens behandlingstilbud ved SSHF... 3 1.3 Beskrivelse av kvalitet (overlevelse, komplikasjoner, palliasjon og pasienttilfredshet)... 6 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser... 7 1.5 Beskrivelse av effektivitet... 8 2. Tiltak og tidsplan for å oppnå ønsket kvalitet... 9 2.1 Kompetanse... 9 2.2 Ressurstilgang... 10 2.3 Samhandling... 13 2.4 Organisering... 14 3. Metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner... 16 4. Behandlingslinje med fokus på henvisning, utredning, behandling og oppfølging... 16
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 3 av 16 1. Bakgrunn 1.1 Forekomst Gjennomsnittlig antall nye tilfeller gynekologisk kreft fordelt på lokalisasjon og fylke - 2005-2009 (Kreftregisteret): ICD10 Lokalisasjon Norge Aust- Agder Vest- Agder C51-58 Kvinnelige kjønnsorganer 1 566,0 36,0 59,0 C53 Livmorhals 298,0 5,0 9,0 C54 Livmorlegeme 684,0 15,0 29,0 C55 Annet, livmor 8,0 0,0 0,0 C56 Eggstokk 441,0 12,0 16,0 C51-52, Andre kvinnelige C57 kjønnsdeler 133,0 3,0 4,0 C58 Morkake 3,0 0,0 0,0 1.2 Organisering av dagens behandlingstilbud ved SSHF Gynekologisk seksjon 1. Henvisning: Pas henvises fra primærlege, privatpraktiserende gynekolog eller andre sykehusavdelinger. Søknaden vurderes av seksjonsoverlege gynekologisk seksjon eller annen erfaren overlege ved gyn seksjon. Pasienter fra privatpraktiserende gynekolog der histologisk diagnose foreligger: Pasienten henvises til billeddiagnostikk og evt. fraksjonert abrasio i narkose avhengig av diagnose (utredningsmal i EKWeb) av lege som vurderer henvisningen. Pasienten journalskrives i forkant på poliklinikken. Undersøkelsene samkjøres med MR før fr.abrasio ved mistenkt endometriecancer i størst mulig grad. Pasient fra primærlege får først time på poliklinikken. Dersom kreftmistanken er stor får hun time innen 1-2 uker. Dersom usikker kreftdiagnose (for eksempel postmenopausal blødning), time innen 4 uker. Pasient som er henvist fra annen avdeling pga f.eks CT-funn, utredes med gynekologisk undersøkelse under innleggelse. Videre utredning følger mal i EKWeb. 2. Utredning: Det er utarbeidet retningslinjer for utredning av de største kreftgruppene (livmorhals, livmor og eggstokker) basert på retningslinjer fra Norsk gynekologisk forening og Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet (OUS/DNR). Vi tilstreber ferdig utredning innen 2 uker (10 virkedager).
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 4 av 16 3. Behandling: Kirurgi: Pasienter med mistenkt lavrisiko endometriecancer FIGO st IA1 blir operert ved SSK/SSA uten henvisning til OUS/DNR. Dette gjelder også de fleste FIGO st IA ved SSF. Enkelte av disse henvises dog til SSK for operasjon, spesielt dersom det er komorbiditet som fører til økt risiko ved inngrepet. De fleste andre pasienter henvises til gynekologisk avdeling ved OUS/DNR for vurdering. Pasienter med kreft i livmorhals, kreft i eggstokker og avansert kreft i livmoren blir behandlet ved OUS/DNR. Unntaksvis opereres disse pasientene ved SSK/SSA spesielt ved høy alder eller psykisk tilstand som utelukker operasjon i Oslo. SSK opererer nå de fleste pasientene med kreft i endometriet med total laparoskopisk hysterectomi. På gynekologisk avdeling i Arendal opereres de vanligvis ved laparotomi hvis det ikke bare er snakk om palliasjon. Da kan også livmoren fjernes vaginalt. Kjemoterapi: De fleste pasientene får den første kjemoterapikuren ved OUS/DNR, og de resterende ved henholdsvis Kvinneklinikken SSK og onkologisk poliklinikk SSA/SSF. OUS/DNR ønsker at vi skal overta alle kurene, også den første, slik at antallet som får alle kurene lokalt er økende. Det er gode rutiner for kjemoterapi ved SSHF gynekologi, og det er en god dialog mot OUS/DNR. I 2011 hadde SSF onkologisk enhet 35 cytostatika-kurer på gynekologiske pasienter og gynekologisk seksjon SSK hadde 163 kurer. Tilbakefallsbehandling: Ved tilbakefall av kreft blir pasientene behandlet ved SSK/SSA i overenskomst med OUS/DNR. I enkelte tilfeller blir pasientene henvist til OUS/DNR, for eksempel der sekundær operasjon skal vurderes eller dersom tilbakefallet ikke kan verifiseres ved SSK/SSA. Ved SSF blir alle pasienter med tilbakefall henvist til OUS/DNR. Pleiepersonell Kristiansand: SSK, Gynekologisk seksjon, har 8, 1 årsverk fordelt på ca 11 sykepleiere. To av disse er ressurspersoner i forhold til kreft og kjemoterapi og er med i Forum for Kreftsykepleie. 10 av sykepleierne har tatt (bestått) kurs i cytostatikahåndtering på Radiumhospitalet eller SFK. Vi har et nært samarbeid med gyn.pol der også to avdelingens sykepleiere rullerer. Kjemoterapi settes på sengeposten. Pleiepersonell Arendal: SSA, 3C Gyn, har 4,8 årsverk fordelt på syv sykepleiere. Ingen har videreutdanning. På gynekologisk gruppe har vi en sykepleier i 100 % stilling. Hun er også ressurssykepleier i sykepleie til kreftpasienter og går jevnlig på kurs i temaet kreftsykepleie og bringer med seg sin kompetanse til gruppa. En sykepleier i 80%-stilling er klinisk spesialist i sykepleie med fordypning i systematisk symptomkartlegging av kreftpasienter i lindrende behandling. Alle sykepleierne har lang erfaring og mye kunnskap om pleie av gynekologiske kreftpasienter. Overleger med interesse for kreftbehandling gir oss jevnlig undervisning. Det er en utfordring å få anledning til å gå på kurs på grunn av økonomi. Vi ønsker å få tilskudd fra sykehuset for å delta på eksterne kurs som er av faglig interesse.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 5 av 16 På gynekologisk poliklinikk er sykepleierne gode til å følge interne kurs som gynekologer med lang erfaring med kreftbehandling holder. Sykepleiere holder også selv internundervisning for hverandre evt. sammen med urologisk poliklinikk. Pleiepersonell Flekkefjord: SSF, Kirurgisk sengepost, har 14,7 årsverk fordelt på ca 22 sykepleiere. To av disse har videreutdanning i palliasjon ved Lovisenberg sykehus. Radiologisk avdeling Kristiansand MR: Tas før planlagt fractionert abrasio på nyoppdaget corpus cancer. Vi tilstreber en tidsfrist for primærutredning på 1-2 uker. Undersøkelsen beskrives innen 1-2 dager etter bildene er tatt. På grunn av stort press på MR-labben kan være vanskelig å overholde tidsfristen. Hovedårsaken er for dårlig maskinkapasitet. MR-diagnostikken kjennetegnes av høye ambisjoner mht til bildekvalitet og kvalitet på den radiologiske vurderingen. Alle MR-us av gyn kreft vurderes av en av to, oftest begge, dedikerte radiologer. Samarbeid med MR-seksjonen OUS/DNR på faglig utvikling, i form av second opinion etter behov og tilbakemeldinger fra OUS/DNR på overførte undersøkelser. CT: Tidsfrist på primærutredninger er 1-2 uker. Disse overholdes, men tid til beskrivelse varierer mer enn på MR. Hovedproblemet her er radiologkapasitet. De samme radiologer som er dedikert MR av gynekologisk kreft forsøker å vurdere / kontrasignere flest mulig CT-us for primærutredning eller kontroll av gynekologisk kreft. På grunn av begrenset kapasitet, blir et signifikant antall undersøkelser vurdert av 2 av de øvrige faste overlegene eller vikarer som er vurdert som CT-kompetente, men ikke nødvendigvis har optimal kompetanse på onkologiske og/eller gynekologiske problemstillinger. Eksterne undersøkelser (SSF, Røntgensenteret) som blir bedt demonstrert eller revurdert skrives det regranskningsnotater på av de samme overleger som nevnt under MR og CT. Mulidisplinære team-møter: Disse avholdes etter behov og relativt sporadisk. Kontroll-/residivus tas etter kliniske behov, fristene som settes av henviseren overholdes stort sett både på CT og MR, men kapasitetsproblemet gjør dette stadig vanskeligere. Flekkefjord Når radiologisk enhet får henvisning, og det er mistanke om cancer, prioriterer man billedtakning (CT, UL, RTG) til innen 10 virkedager i vanlig arbeidstid. Ved akutte tilstander knyttet til cancer, gjøres undersøkelsen som øyeblikkelig hjelp. Dersom man er mer usikker på cancer, går man i dialog med henviser for å få mer opplysninger. 90 % av beskrivelsene er ferdig til dagen etter billedtakning. SSF har ikke MR, dette gjøres ved SSK. Arendal Røntgenavdelingen i Arendal har vanligvis god kapasitet og følger tidsfristene dersom det i henvisningen er en presist formulert problemstilling. De ønsker seg imidlertid en
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 6 av 16 ny MR maskin og den er i ferd med å bli bygd inn i disse dager. Beskrivelsene kommer senest innen 2 dager. Avdeling for patologi Avdeling for patologi mottar hvert år ca 25000 histologiske prøver og ca 26000 cytologiske prøver (hvorav ca 24000 cervixcyt fra screeningprogrammet). Det utføres ca 70 obduksjoner årlig (Tall fra 2011). Antall biopsier har imidlertid vært jevnt stigende de siste årene, og hvis denne trenden fortsetter, ligger vi an til å motta til sammen 28000 biopsier i 2012. Det kreves stadig flere spesialanalyser på flere av prøvene. Immunhistokjemiske undersøkelser utføres ved vårt laboratorium. Hvis det skal gjøres molekylærgenetiske undersøkelser, blir prøven sendt til Oslo Universitetssykehus. Dersom pasienten blir henvist til Oslo universitetssykehus, blir pasientens prøve alltid innkalt og vurdert av sykehusets egne patologer. På den måten får vi en kvalitetssikring av våre diagnoser. Prøver blir også sendt til konsultasjon enten fordi det dreier seg om sjeldne eller vanskelige kasus eller etter ønske fra kliniker ( second opinion ). Når det gjelder gynekologisk kreft, sendes prøvene overveiende til konsultasjon til OUS/DNR. Pr i dag har vi fire prøvekategorier: 1. Cito: Svar i løpet av 7 virkedager 2. Prio: Svar i løpet av 14 virkedager 3. Internprio: Svares ut før resten prøvene 4. Resten av prøvene. 1.3 Beskrivelse av kvalitet (overlevelse, komplikasjoner, palliasjon og pasienttilfredshet) 1.3.1. Overlevelse: Kommer: Overlevelsestall fra Kreftregisteret på C53 kreft i livmorhals, C54 kreft i livmor, C56 kreft i eggstokkene. 1.3.2. Komplikasjoner Komplikasjoner knyttet til kirurgi: De fleste pasientene blir operert ved OUS/DNR. Vi har ikke komplikasjonsregister ved gyn SSHF, og har derfor ingen oversikt over forekomsten av komplikasjoner etter operasjon ved gyn SSHF. Ved evt. avvik vil dette meldes som TQM. Komplikasjoner/bivirkninger knyttet til kjemoterapi: Sykepleier ringer pasient dagen før kur og krysser av i et skjema for bivirkninger av kur. Lege som skriver ut cytostatika skal holde seg orientert om eventuelle bivirkninger etter kuren. De vanligste komplikasjonene til kurer ved gynekologisk kreft er nøytropeni og neurotoxi. Vi følger angitte retningslinjer fra OUS/DNR/Oncolex når det gjelder komplikasjoner og handler etter dette. Det er utarbeidet egne retningslinjer for hhv kvalmebehandling og febril nøytropeni i EKWeb. 1.3.3. Palliasjon Pasientene i palliativ fase har åpen retur og legges inn i sengeposten ved behov. De tas imot av vakthavende lege og sykepleier som starter med den behandling og pleie de
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 7 av 16 måtte trenge. Etter hvert flyttes pasienten til lindrende gruppe, hjem med hjemmesykepleie eller til lindrende enhet i kommunen. Pasienten henvises ofte til lindrende team. Vi har et godt samarbeid med Lindrende enhet på de respektive sykehus, samt hjemmesykepleien i kommunene og lindrende enheter på sykehjemmene. Lindrende team har tilsyn på gynekologisk avdeling. Pasienter som har avsluttet tumorrettet behandling og der det palliative behovet er stort, kan overflyttes til Lindrende avdeling (sengeposten). Vi opplever sjelden at pasientene må vente lenge på overflytting grunnet plassmangel. Pasientene ved SSK bruker dagposten (1-2 x/uke). Det varier hvor mange gynekologiske pasienter som bruker tilbudet på SFK ut fra kapasitet, pasientens diagnose/prognose/ønske. Ved SSA er det et ukentlig tverrfaglig møte der pasientens situasjon blir diskutert med sosionom, prest og ergoterapeut og pasienten får hjelp etter behov. 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser Gynekologisk seksjon Utredning av pasienter med uavklarte symptomer/usikker kreftdiagnose Etter gjennomgang av 65 pasientforløp ved SSHF, ser vi flere flaskehalser og forbedringsområder. Der pasienten er henvist fra privatpraktiserende gynekolog med sikker kreftdiagnose, gjøres oftest utredningen effektivt ved SSHF. Der det ikke sikkert foreligger kreft, eller at det ikke er avklart hvorvidt det dreier seg om gynekologisk eller gastrointestinal cancer, tar utredningen lenger tid. Dette gjelder imidlertid et fåtall av pasientene. Da må flere undersøkelser samkjøres som koloskopi, biopsi tatt ved røntgenavdelingen, gynekologisk avdeling eller andre avdelinger, og dette medfører oftest at fristen på 10 dager overkrides. Ufullstendig primærutredning ved SSHF Det hender også at det ikke er tatt tilstrekkelige prøver/undersøkelser ved SSHF før henvisningen er sendt til OUS/DNR. Dette forsinker utredningen og medfører at lege som vurderer henvisningen ved DNR må be om tilleggsundersøkelser ved SSHF før behandlingen kan starte. Dårlig kapasitet ved OUS/DNR Tall viser at pasientene er ferdig utredet ved SSK/SSA/SSF i løpet av 10-14 virkedager og da (eller før alle svar foreligger dersom kreftdiagnosen er sikker) sendes henvisning til OUS/DNR. Pas opplever å vente opp til 43 virkedager på å starte behandling etter at pasienten er ferdig utredet og henvisning er sendt. Radiologisk avdeling Kristiansand Signifikante begrensinger skyldes dårlig maskinkapasitet på MR og radiologkapasitet på CT. Det må bemerkes at det er meget dårlig MR- kapasitet for undersøkelser som rekvireres pga mulig, men ikke påvist kreft (oftest ovarialforandringer). Disse sendes derfor ofte over til Røntgensenteret hvilket er en uønskelig praksis fordi kvaliteten på
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 8 av 16 undersøkelsene/ vurderingene ikke kan garanteres på samme måte. Det kan dessuten medføre ekstra ventetider når det viser seg å være kreftmistanke dersom bildene er utilfredsstillende. Flekkefjord Ved kompliserte kasus, søker man en second opinion og kontakter andre radiologer ved SSHF. Da må man vente noen ekstra dager på å få beskrivelsen. Ved lavaktivitetsperioder og helligdager påvirkes radiologitiden og det kan føre til utsettelse av beskrivelser og billedtakning. Se pkt 1.2.3 for øvrig. Der er kun 2 radiologer ved SSF, slik at det er sårbart for ferieavvikling, sykdom og permisjoner. Der er 24 timers bemanning på radiografsiden. Arendal Røntgenavdelingen i Arendal har vanligvis god kapasitet og følger tidsfristene dersom det i henvisningen er en presist formulert problemstilling. De ønsker seg imidlertid en ny MR maskin. Beskrivelsen kommer senest innen 2 dager. Avdeling for patologi: Til tross for økt bemanning på legesiden, klarer ikke avdelingen å holde tritt med det økende prøvevolumet, og som en konsekvens av dette har svartidene blitt lengre. I perioder har svartiden vært opptil 6 uker. Overordnet mål for avdelingen er en svartid på 2-3-uker gitt den bemanningen vi har i dag. Det er da ikke tatt hensyn til fravær ved kurs, permisjoner og liknende. Ved mistanke om malignitet bør dette klart fremgå av remisseopplysninger. Ved gjennomgang av prøver hvor det ble påvist kreft i ovarier, endometrium eller cervix for 2011, viser det seg at kliniker har bedt om cito eller prio i langt de fleste tilfellene. Ved kreft i endometriet er det fortsatt noen bomber. På bakgrunn av dette blir i større grad postmenopausale blødninger internprioritert dersom det er gjort ultralydfunn som er suspekte. 1.5 Beskrivelse av effektivitet Forløpstider: Gjennomgang av pasientjournaler tyder på at henvisningene blir vurdert av overlege ved gynekologisk seksjon innen 5 virkedager. Likeledes er utredningen igangsatt innen 10 virkedager. Imidlertid blir ofte ikke behandlingen igangsatt innen 20 dager fra mottatt henvisning (se tabell 1). Oftest skyldes dette at det tar lang tid fra pasienten er henvist Radiumhospitalet til behandlingen er bestemt og i gangsatt. Unntaksvis har utredningen tatt lang tid. Det gjelder først og fremst hos pasienter der den diagnostiske prosessen tar lang tid fordi utgangspunkt for kreftsykdommen er usikker, det er vanskelig å ta prøver som verifiserer kreften eller at det er tilleggssykdommer som må utredes.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 9 av 16 Tabell 1. Antall virkedager fra henvisning er mottatt til hhv vurdering, utredning og behandling er foretatt (N= 67 pasientforløp ved SSHF). Kreftdiagnose Alle, median (range) CORPUS median (range) OVARIAL median (range) CERVIX median (range) Henvisning vurdert Utredning ferdig Henvisning til DNR* Start beh SSHF Start beh DNR 2 (0-11) 12 (1-70) 12 (1-63) 34 (9-72) 31 (13-103) 2 (0-7) 15 (4-41) 13 (4-31) 35 (24-61) 33 (16-50) 1 (0-11) 7 (1-20) 5 (2-20) 20 (9-26) 27 (14-44) 2 (0-9) 14 (1-70) 23 (1-63) - 41 (13-103) *Hvis aktuelt Figur 1. Forløpstider for 51 pasientforløp mellom SSHF og DNR Antall dager (median) 45 40 35 33 27 41 30 25 20 15 Tid til beh.start Tid til brv sendt DNR Tid til vurdert 10 5 0 Ovarialcancer Corpuscancer Cervixcancer 2. Tiltak og tidsplan for å oppnå ønsket kvalitet 2.1 Kompetanse Gynekologisk seksjon SSA/SSK/SSF: Tiltak:
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 10 av 16 På SSK og SSA skal minst én overlege til enhver tid ha spesielt ansvar for kreftpasientene og må holde seg faglig oppdatert. SSF ønsker å ha regelmessige møter med onkolog fra SSK som kommer ukentlig. Videre kan kontakten mot kreftansvarlig lege ved KK-SSK styrkes. Regelmessige møter med radiolog og patolog tilstrebes (MDT møter) hver mnd. Øke kirurgisk kompetanse når det gjelder operasjoner av endometriecancer st 1 A i form av total laparoskopisk hysterectomi eller robotkirurgi. Avdeling for patologi: For å få mere spisskompetanse innad i avdelingen har man forsøkt å dele inn i faggrupper slik at de ulike patologene har en slags subspesialisering innenfor ulike fagområder. Man drar på aktuelle kurs nasjonalt/ internasjonalt, evt hospiterer ved en spesialisert avdeling når man f. eks har overlegepermisjon. Foreløpig har vi vært litt forsiktige med subspesialisering ved vår avdeling da en slik avdeling fort kan bli sårbar ved fravær av ulike grunner, avvikling av ferie etc. Radiologisk avdeling Signifikante begrensinger dannes av dårlig maskinkapasitet på MR og radiologkapasitet på CT. Bedre radiologkapasitet ville gjøre det mulig å dedikere en overlege til CT av gyn kreft. Dette har et stort potensiale for forbedring og sikring av både kvalitet og ventetid på beskrivelser og av demonstrasjoner. Forbedringspotensiale ligger også i mer systematiske MDT-møter. Sannsynligvis ligger det også et stort forbedringspotensiale i forbedret samarbeid mellom de 3 radiologiske avdelingen på SSHF som nå jobber bortimot helt adskilte. Samarbeid ville kunne gi større muligheter for mer dedikert ekspertise og dermed kvalitet, men kommunikasjon med klinikere er en utfordring. Konklusjon tiltak for å øke kompetansen: MDT møter mellom gynekolog, radiolog og patolog MDT møter mellom gynekolog og onkolog (etter behov) Styrke operativ kompetanse Legge til rette for faglig oppdatering for legene Legge til rette for faglig oppdatering for sykepleierne Legge til rette for etterutdanning innen kreftsykepleie, palliasjon og sexologi Opprettholde en viss subspesialisering for patologer Øke samarbeidet mellom de tre radiologiske avdelingene ved SSHF 2.2 Ressurstilgang Gynekologisk seksjon, SSK Gynekologisk poliklinikk er et nåløye for avdelingen, og det tilstrebes å få ned ventetidene. Det er satt av 1-2 ledige overlegetimer på poliklinikken hver uke, slik at timene ofte er besatt. Bedre polikliniske resurser ville bedre denne situasjonen. Det er ønskelig med midler til videreutdanning av onkologisk sykepleier (60 studiepoeng) innen 2015-16 og lindrende omsorg/palliasjon 30 (studiepoeng) innen 2018.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 11 av 16 Da vi gir kjemoterapi til våre pasienter, mener vi at programmet Cytodose vil øke pasientsikkerheten og forenkle bestillingsrutinene ved avdelingen. Videre ser vi et behov for ernæringsfysiolog, sosionom og/eller psykolog som kan være fast tilknyttet avdelingen i en mindre stillingsbrøk. I spesielle situasjoner savner vi et smerteteam. Tiltak: Mer tid avsatt til overlege på poliklinikken til utredning av henviste kreftpasienter Cytodose Midler til videreutdanning av sykepleiere Ernæringsfysiolog, sosionom og/eller psykolog i redusert stilling Gynekologisk seksjon, SSF På grunn av svært dårlig bemanning ved gynekologisk avdeling har det ikke vært mulig å delta regelmessig ved de halvårlige gyn-onkologiske samarbeidsmøtene mellom OUS/DNR og HSØ. Den dårlige bemanningen gjør også at man ikke får fulgt opp med møter ved onkologisk enhet når onkolog fra SSK er tilstede hver 14. dag ved SSF. Dette hadde vært ønskelig. Man trenger flere stillinger, for å kunne følge opp dette slik man kunne ønske. I tillegg trenger man bedre og flere ultralydsapparater, med tanke på diagnostikk. I dag er man i en svært sårbar situasjon med kun 1 apparat på gynekologisk poliklinikk og 1 på svangerskapspoliklinikk. Apparatet ved poliklinikken i Farsund er svært utdatert og vanskelig å bruke for noen sikker diagnostikk. Det er pr i dag ikke behov for ytterligere videreutdannelse i forhold på avdelingen eller poliklinikk. Gynekologiske kreftpasienter i terminalfasen, blir som regel liggende på lindrende enhet i medisinsk avdeling. På den palliative siden er det søkt om en sosionomstilling tilknyttet lindrende enhet for å kunne følge opp gynekologisk kreft og andre kreftpasienter på en bedre måte. Tiltak: Nye UL apparater Gynekologisk seksjon, SSA Bedre poliklinisk kapasitet på legesiden. Fra og med 3. september 2012 reduseres en plass for lindrende senger for kir/gyn. Det kan medføre at pasientene i lindrende fase blir liggende i lengre periode på gynekologisk sengepost, noe som betyr problemer med bemanningen. Det er ønskelig med videreutdannelse for gynekologiske sykepleiere i kreftsykepleie, palliasjon og sexologi både på sengepost og i poliklinikken. Både sengeposten 3C og Gynekologisk poliklinikk har behov for økte årsverk på sykepleiesiden for å kunne gi god pleie, tid til observasjon og dokumentasjon. SSA ønsker også en dagavdeling, der pasientene med behov for lindrende behandling i Aust-Agder kan få det samme tilbudet som finnes i Kristiansand. Tiltak: Flere legestillinger
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 12 av 16 Økt bemanning på pleiesiden Midler til videreutdanning av sykepleiere Felles SSK/SSA/SSF Flere akutt-timer på poliklinikken øremerket utredning av kreftpasienter Det er ofte behov for å diskutere med kolleger ved OUS/DNR. Det er et stort problem at det er vanskelig å få telefonisk kontakt med en erfaren gynonkolog. Vi opplever ofte at vi må bruke svært mye tid i telefonen. Siden det gynekologiske kreftsamarbeidet i HSØ er sterkt knyttet opp mot OUS/DNR, bør OUS/DNRs rutiner for kommunikasjon med eksterne samarbeidende sykehus forbedres. Avdeling for radiologi SSK: Radiologisk demonstrasjon gjøres av assistentleger eller vikarer. Mht til kreftrelaterte undersøkelser, konfererer disse oftest før demonstrasjon med faste, dedikerte overleger. Imidlertid gjøres ikke dette konsekvent og dette medfører dårlig sikring av kommunikasjonen mellom radiologer og gynekologer og av kvaliteten på undersøkelser som krever en regranskning, enten på grunn av nye kliniske opplysninger eller fordi de er tatt eksternt. På grunn av press på MR-labben er det til tider vanskelig å overholde tidsfristen. På bakgrunn av dette er det behov for enda en MR-maskin. Tiltak: Ekstra MR-maskin SSA: Røntgenavdelingen i Arendal har vanligvis god kapasitet og følger tidsfristene dersom det i henvisningen er en presist formulert problemstilling. Beskrivelsen kommer senest innen 2 dager og sikret av ansvarlig overlege i tillegg til LIS. SSF: Det er en ledig hjemmel for radiolog, men det har vært vanskelig å få denne besatt. Dette ville ha hjulpet på ventetidene. Tiltak: Radiolog Avdeling for patologi Avdelingen ser stadig på hvordan man skal få svartidene ned. Ved vår avdeling er personalet den begrensende faktor, i mindre grad maskinene og instrumentene. Svartidene blir til en hver tid overvåket av avdelingsleder, men man har ikke ubegrensede ressurser til overtidsbetaling, derfor må antall ubesvarte prøver nå et visst nivå før tiltak iverksettes. I løpet av de siste fem årene er det ansatt fire nye overleger. Det er også gitt tilsagn om en stilling til.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 13 av 16 Tiltak: Økte legeresurser Raskere tiltak ved lengre fravær som overlegepermisjon etc. 2.3 Samhandling Samhandling SSHF gyn fastleger: Gode og effektive behandlingsforløp forutsetter en velfungerende samhandling med førstelinjetjenesten, dette inkluderer både fastleger og kommunale tilbud. Veien inn og ut av sykehuset skal oppleves både trygg, enkel og friksjonsfri, og pasienten skal ha en opplevelse av et helhetlig forløp fra hjem til hjem. Samhandlingsreformen har gitt føringer for dette arbeidet, og ved SSHF ble det opprettet både en ressursdatabase for samhandling og et overordnet strategisk samarbeidsutvalg, OSS, med representanter fra både sykehusledelse, brukere og kommunale ledere. Det jobbes kontinuerlig med samhandling ved SSHF, da hovedsakelig gjennom Praksiskonsulentene og deres tidsskrift «Praksisnytt» som går ut til fastlegene elektronisk og i papirversjon. Praksiskonsulentene arrangerer også samhandlingskurs for fastleger. Sykehuset har i 2012 også ansatt en samhandlingssjef som skal ha fokus på å styrke samhandlingen med kommunehelsetjenesten. En høring blant fastleger i Agder viser jevnt over stor tilfredshet med samhandlingen med alle de tre gynekologiske avdelingene når det gjelder kreftpasienter. Fastlegene opplever generelt kort ventetid ved henvisning med mistanke om kreft, og det nevnes spesielt god tilgjengelighet på telefon ved behov. Epikrisene oppleves informative og gode, og gir både pasient og fastlege en god oversikt over den videre planen. Henvisningen Henvisningen er et viktig bindeledd mellom fastlege og sykehus. Det er viktig at det er informativ og oversiktlig slik at sekretær som leser gjennom oppfatter at det dreier seg om kreft eller mistanke om kreft. Dessuten kan fastlegen sette i gang undersøkelser som korter ned utredningen. På bakgrunn av dette foreslår vi følgende tiltak: 1. Økt fokus på den gode henvisningen. Hva bør den inneholde: a. Tydelig overskrift med mistanke om - eller sikker kreft. Diagnosen først i henvisningen b. Informasjon om symptomer og lengden av symptomene c. Familieanamnese på kreft 2. Ved mistanke om eggstokk-kreft/tumor pelvis, bestille CA 125 + HE 4 + CEA 3. Ved mistanke om livmorhalskreft/endometriekreft/postmenopausal blødning: cyt fra cervix 4. Informasjon om dette i «Praksisnytt» 5. Informasjon i behandlingslinjen som er under utarbeidelse. Samhandling SSHF pleiepersonell Samarbeidet mellom SSHF gyn sengeposter og andre avdelinger (internt og eksternt) og primærhelsetjenesten er bra. SSF vektlegger spesielt bedring etter at samhandlingsreformen trådde i kraft. Alle opplever OUS/DNR som flaskehals
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 14 av 16 Sørge for flere personer man kan koordinere pasientflyt mellom SSHF og OUS/DNR. Sørge for at pasienter som blir skrevet ut har oppdaterte medisinark og behandlingsplaner Medisiner og utstyr til de første dagene til hjemmesykepleien får oppdatert seg Utvide det elektroniske varslingssystemet til å gjelde alle kommuner. Det er en svakhet at vi arbeider i forskjelleige dokumentasjonssystem. SSA - En kvalitetsforbedring ville det være hvis alle pasienter ved utskriving fikk en utskrivningsblankett med informasjon om behandling og medisiner (gjøres på SSK i dag) SSK har pasientansvarlig sykepleier og lege for disse pasientene. Ønsker å videreføre dette. Samhandling SSHF OUS/DNR Samhandlingen mellom SSHF og OUS/DNR bør bedres i alle ledd. Pasientene som har vært til utredning må vente lenge på å få komme til vurdering og behandling ved OUS/DNR (se tabell og figur). Ventetiden er en belastning både fysisk og mentalt. Slik vi ser det bør enten ressursene ved DNR økes eller pasienthåndteringen effektiviseres. AMK bør også få økte ressurser til denne pasientgruppen. Helsebussen er en dårlig måte å transportere disse pasientene på. 2.4 Organisering 1. Henvisningen må optimaliseres. Se under punkt 2.3 2. Utredning på SSHF a. Henvisningen skal registreres i DIPS hver dag av sekretær. Dersom det kommer frem fra henvisningen at det er kreftmistanke, skal sekretæren markere henvisningen som haste med rødt + bruke ordet cancer/kreft i informasjonsfeltet slik at det lett oppdages av lege som vurderer henvisningene. b. Henvisninger merket rødt/kreft må vurderes DAGLIG og DIPSES i systemet av lege som har ansvar for å vurdere henvisninger. c. Ved tumor pelvis og cancer mistanke, poliklinisk time innen 1-2 uker. d. Ved sikker cancer (gjelder først og fremst henvisning på corpuscancer fra privatpraktiserende gynekolog der histologi foreligger), henvises pasienten til aktuelle undersøkelser direkte, som f.eks MR bekken, ifl utredningsplan i EKWeb. Pas informeres om dette telefon. Hun skal samtidig søkes inn til poliklinisk time innen 1-2 uker.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 15 av 16 e. Ved utfylling av røntgen-remisse, skal det sendes kopi til DNR direkte med kontaktperson gyn avd. f. Alle biopsier/cyto med sterk cancer mistanke skal merkes CITO! g. Pasienten skal informere om utredningsplan h. Vi vil gjennomføre pasienttilfredshets-undersøkelser på poliklinkkene 1 dag to ganger i året, 2 uker pr. år på sengepostene 3. Dersom corpus cancer 1A (lav risiko) ikke henvise DNR, det fører til lenger tid før behandling starter. Pasienten kan opereres ved SSHF. 4. Henvisning til OUS/Radiumhospitalet a. Merk henvisningen rødt/haste. Skal skrives i løpet av første virkedag. b. Opprette pasientkoordinator som kan purre inntakskontoret DNR ved behov. c. Pas må få tlf til pasientkoordinator som kan kontaktes dersom innkallelse til OUS/Radiumhospitalet tar tid. 5. Multidisiplinære møter månedlig mellom legene ved gyn seksjonen SSK, patolog og røntgenlege. Legges slik at lege fra SSA og SSF har mulighet til å komme. Gynkreftgruppen ser det som et problem at histologisvaret ikke legges inn i DIPS til henvisende lege for signering før opp til 3-4 uker senere, og at det er sekretær på den enkelte avdeling som har ansvar for at svaret kommer til rett lege. Dette har i enkelte tilfeller ført til at informasjon om kreft blir forsinket fordi det har tatt lang tid før henvisende lege har fått svaret til godkjenning. På bakgrunn av dette ser vi behov for å få et arbeidsflyt-system i DIPS på avdeling for patologi slik avdeling for radiologi og mikrobiologi og har. Et slikt system vil sende prøvesvar direkte i DIPS til den som henviser og dermed øke pasientsikkerheten. På SSA (onkologisk poliklinikk, med.avd.) og SSK (Kvinneklinikken senger) har en sykepleier/leder ansvar for å koordinere kjemoterapipasientene, ressurser og påfølgende ukes program/bestillinger. SSA har egen merkantilt ansatt på onkologisk poliklinikk. Dette ble iverksatt for ca 2 år siden i arbeidet med rett person på rett sted og har blant annet gitt mye avlastning til sykepleierne.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 16 av 16 3. Metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner Alle pasienter med diagnose koder C 51 C58 skal registreres i egen database der følgende hendelser vil bli dokumentert: Tid fra mottatt henvisning til: a. Vurdering b. Henvisning til OUS/DNR c. Avsluttet utredning d. Igangsatt behandling SSHF eller OUS/DNR Komplikasjonsregister. Avventer felles register som er planlagt. 4. Behandlingslinje med fokus på henvisning, utredning, behandling og oppfølging Behandlingslinje for gynekologisk kreft er under utarbeidelse i EKWeb. Henvisning Utredning Behandling Oppfølging