Diabetes nefropati, del 1 Trond Jenssen Oslo Universitetssykehus UiT Norges Arktiske Universitet
Interessekonflikter Har mottatt foredragshonorar fra Novartis, Eli Lilly, BMS, Boehringer Ingelheim, NovoNordisk, MSD, Sanofi og Nycomed. Mottar lønn fra Oslo Universitetssykehus Passes på av HELFO iht til reguleringer fra Statens legemiddelverk Mottar lønn fra Diabetesforbundet
trans plantas joner 1.januar 31.des ember 2013 til sammenligning tall fra 2004-2012 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Hjerte 33 28 32 35 36 26 30 29 32 300 nyre r trans planteres årlig 15% til pers oner med diabetes nefropati 15% til pers oner med diabetes, men uten diabetes nefropati Hjerte-Lunge 0 1 0 0 3 0 1 1 0 Dobbel lunge 11 18 20 26 26 24 30 27 26 Dobbel lunge-lever 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Singel lunge 0 1 4 2 1 0 1 0 2 Hjerte-Lunge-Lever 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Hjerte-Lever 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Hjerte-Nyre 1 1 0 0 0 0 1 0 0 Lever 41 37 61 71 76 81 88 86 100 Lever-Nyre 4 1 1 0 3 0 1 3 0 Nyre DD 157 130 125 160 168 172 164 210 201 Nyre LD 95 87 80 86 98 104 83 73 81 Nyre-Pancr. 8 10 6 14 9 16 14 16 17 Pancreas 2 1 0 0 1 0 1 4 11 Øy-celler 9 6 4 6 6 5 6 8 8 Hjerter totalt 34 30 32 36 39 27 32 30 32 37 Nyrer totalt 265 229 212 260 278 292 263 302 299 269 Lever totalt 45 38 62 72 79 82 89 89 100 110 Lunger totalt 11 20 24 29 30 24 32 28 28 33 Pancreas tot. 10 11 6 14 10 16 15 20 28 39 35 0 32 1 0 0 0 2 107 2 178 68 19 20 5
Diabetes i Norge 25 000 med diabetes type 1 De fleste som har diabetes, har diabetes type 2 (ca 175 000) Forekommer i hovedsak hos personer over 40 år Debutalderen blir stadig lavere Mellom 6 000 og 7 000 nyoppdagede hvert år Om lag 175 000 har diabetes uten å vite det Til sammen 375 000 mennesker med diabetes i Norge
Forebygging av type 2 diabetes ved endring i livs s til 1,0 0,9 0-0,5 Kg 0,8-1 kroppsvekt - 3.5 kg - 0.8 kg 0,7 0,6-1,5-2 58% Intervensjon Kontroll 0,5 Inter v ention group Control group -2,5 0 1 2 3 4 5 6-3 -3,5 Ye a r Vektreduksjon etter 2 år Forandring Triglycerider (mm) -0.20 +0.00 p<0.01 Systolisk BT (mmhg) -5 0 p<0.001 Diastolisk BT (mmhg) -5-3 p<0.05 Tuomilehto J et al., NEJM 2001;344:1343-50
«Norges skal bli et foregangsland i behandlingen av diabetes» HOD 2013
Bare konger, redaktører og folk med bendelorm har rett til å bruke det redaksjonelle vi Mark Twain (1874-1891)
Behandlingsmål ved diabetes Norge 2009 HbA1c = 7% Blodsukker før måltid 4-7 mmol/l Blodsukker etter måltid < 10 mmol/l Blodtrykk = 135/80 mmhg LDL-kolesterol < 2.5 mmol/l Albyl-E ved risikofaktorer Røykestopp Sos ial- og Hels edirektoratets retnings linjer for diabetes 2009
975 pasient er med t y pe 2 diabet es HbA1c<7.5 65% 24% 13% 34% Jenssen T et al., Diabetes Res Clin Pract, 2008 36% 19% 52% TC/HDL<4 BT<=140/85 Situasjonen 2004-2005
Hva er diabetes type 1? Autoimmun sykdom, dvs. en insulin mangel sykdom En viss arvelighet
Hva er diabetes type 2? Definert ved hjelp av glykemi som forverrer seg Genetisk disposisjon, men ikke autoimmunitet Insulinresistens (lever, muskel, fettvev) Endring i insulinfrigjøringen Endring i glukagonfrigjøringen Økt reabsorpsjon av glukose i nyrene
Insulin and glucagon response to a large carbohydrate meal in type 2 diabetes
GLP-1 GIP Januvia Janumet Galvus Eucras Onglyza Trajenta Byetta Bydureon Victoza GLP-1 positive endocrine L-cells (green) in human small intestine
Inkretineffekten Friske personer: ~ 70 % Diabetes type 2: ~ 30 % Insulin (pm) Glucose (mm) Glucose 10 5 1000 500 Incretin effect IV Oral Time
Simon Larsen 75 år gml mann, T2DM i 4 år Ischemisk hjertesykdom, og osteoarthritis i ryggsøylen Medikamenter: metformin 1 g x 2, Albyl-E 75 mg x 1, bisoprolol 5 mg x 1, ISMO 10 mg x 1, ramipril 5 mg x 1, paracetamol og simvastatin 40 mg x 1 Ved undersøkelse: Vekt 95 kg; BMI 33 kg/m 2 ; blodtrykk 140/75 mmhg; puls 65 r.m. Undersøkelser: HbA1c: 7.6% egfr: 58 ml/min/1.73 m 2 Total-kolesterol: 3.9 mmol/l LDL-kolesterol: 2.0 mmol/l HDL-kolesterol: 1.1 mmol/l Plasma triglyserider: 2.1 mmol/l BMI=body mass index; HbA1c=hemoglobin A1c.
Behandling av blodsukkeret ved diabetes Levevaner (type 1- og type 2-diabetes) Tabletter (type 2-diabetes) Glucophage/ Metformin Amaryl/ Mindiab Actos (Competact) Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta (Janumet, Eucras, Jentadueto, Komboglyze) Forxiga Injeksjoner Byetta/ Victoza/ Bydureon/ Lyxumia Insulin (type 1- og type 2-diabetes)
Behandling av blodsukkeret ved diabetes Levevaner (type 1- og type 2-diabetes) Tabletter (type 2-diabetes) Glucophage/ Metformin Amaryl/ Mindiab Actos (Competact) Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta (Janumet, Eucras, Jentadueto, Komboglyze) Forxiga Injeksjoner Byetta/ Victoza/ Bydureon/ Lyxumia) Insulin (type 1- og type 2-diabetes)
Normal glukosehåndtering i nyrene 1 3 Nyrene filtrerer og reabsorberer 180 g glukose per dag SGLT-1 og SGLT-2 står for denne reabsobsjonen Mes teparten av glukos en (90 %) reabs orberes av SGLT2 S1 S2 S3 Proks im al tubulus S GLT2 Glukos e Glukos e- filtras jon Gjenvæ rende glukos e (10 %) reabs orberes av S GLT1 Henles sløyfe Minimal til ingen glukos euts killels e SGLT: natriumglukose-kotransportør. 1. Wright EM. Am J Physiol Re nal Physiol 2001. 280: F10 18. 2. Lee YJ e t al. Kidney Int S uppl 2007. 106: S27 35. 3. Hummel CS e t al. Am J Phys iol Ce ll Physiol 2011. 300: C14 21.
Glykemisk kontroll
Vekt og blodtrykk
Hva er viktig? Å ha en god HbA1c Å unngå senkomplikasjoner Å unngå følinger Hilsen Helsepersonellet
Hva er viktig? Å unngå følinger/ å unngå vekt/å ha en forutsigbar dag/ å leve godt Å unngå senkomplikasjoner Å ha en god HbA1c Å slippe insulinsprøytene Hilsen Pasienten
Adverse Clinical Outcomes among Patients with Severe Hypoglycemia Zoungas S et al. N Engl J Med 2010;363:1410-1418
Å leve med type 2-diabetes n=2725 Andel påvirket av hypoglykemi i daglige aktiviteter (%) 38 27 27 56 40 49 52 50 26 17 12 9 25 22 27 26 26 11 Sjøholm Å, et al. 2012
The Risk of Severe Hypoglycaemia: Post-hoc Epidemiological Analysis of the ACCORD Study C D B C P<0.0001 A P=0.01 P=0.03 P<0.03 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 Diabetes duration (years) BMI (kg/m 2 ) Serum creatinine ( µ mol/l) *His tory of peripheral neuropathy (yes vs. no); **per 1 year increas e Miller ME et al. BMJ 2010;340: b5444
Gradering og konsekvenser av fallende nyrefunksjon Clearance Gradering Problem (clearance) Tiltak 90-60 ml/min Lett nyresvikt Proteinuri Blodtrykk 60-30 ml/min Moderat nyresvikt 30-15 ml/min Alvorlig nyresvikt < 15 ml/min Terminal nyresvikt Lipider PTH (<50ml/min) Acidose (<30 ml/min) (<30 ml/min) Anemi (<25 ml/min) Kalium (<20 ml/min) Fosfat En av fem Uremi ACE-hemmer Blodtrykk<125/80 Kolesterol < 5 mm Aktivt D-vitamin Na-bikarbonat Fosfatbinder Erytropoitin K-redusert kost, evt. Resonium-Ca Som over. Dialyse (GFR<10)
Betydningen av nyresvikt og diabetes for pasienten Hver for seg gir diabetes og nyresvikt økt mortalitet og komorbiditet 1 Ved kombinasjon økes risikoen Pasienter med type-2 diabetes og nyrepåvirkning har 3 ganger så stor risiko for kardiovaskulære hendelser og død, sammenlignet med diabetespasienter med normal nyrefunksjon 2-3 Gjerne asymptomatisk koronar sykdom Nyresvikt gir : høyt blodtrykk, bensykdom, anemi, katabolitet, inflammasjon TRA120214/NOTRA00009a 1. Zoungas S et al. NEJM 2010;363(15):1410-1418 2. Go AS et al. N Engl J med 2004;351(13):1296-1305 3. Gerstein HC et al. JAMA 2001;286(4):421-426
All diabetes gir økt risiko for annen sykdom Muskel/skjelettplager Frozen shoulder Dupuytrens kontraktur Trigger finger Canalis carpi syndrom Seksuelle problemer Seksuelle problemer hos kvinner Problemer med reisning Tannkjøttsykdom (Periodontal sykdom) Diabetes fotsår Coeliaki (diabetes type 1)
Preshaw PM et al.: Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2011; 55: 21-31
Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:1577 1596
Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:1577 1596
Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:1577 1596
T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596
Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Diabetes Care 2012;35:1364 1379 n Diabetologia 2012;55:1577 1596
Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypogly a Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596
Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596
De finske retningslinjene - 2010 http://www.terveysportti.fi/xmedia/ccs/varhainen_diabetes_en.html
Simon Larsen forebygging av hjertekarsykdom 75 år gml mann, T2DM i 4 år Ischemisk hjertesykdom, og osteoarthritis i ryggsøylen Medikamenter: metformin 1 g x 2, Albyl-E 75 mg x 1, bisoprolol 5 mg x 1, ISMO 10 mg x 1, ramipril 5 mg x 1, paracetamol og simvastatin 40 mg x 1 Ved undersøkelse: Vekt 95 kg; BMI 33 kg/m 2 ; blodtrykk 140/75 mmhg; puls 65 r.m. Undersøkelser: HbA1c: 7.6% egfr: 42 ml/min/1.73 m 2 Total-kolesterol: 3.9 mmol/l LDL-kolesterol: 2.0 mmol/l HDL-kolesterol: 1.1 mmol/l Plasma triglyserider: 2.1 mmol/l BMI=body mass index; HbA1c=hemoglobin A1c.