Saksframlegg til styret Møtedato: 19.12.2013 Sak nr: 064/2013 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Anita Schumacher Sakstittel: Nasjonale kvalitetsindikatorer tiltak for å nå målene om forløpstider Trykte vedlegg: Bakgrunn for saken Kvalitet i helsevesenet er vanskelig å definere og kan ikke måles direkte. Samtidig må kvaliteten på tjenestene følges for å vite hvordan tjenestene fungerer og om endringer medfører forbedring. Helsedirektoratet publiserer flere og flere indikatorer. I styremøtet i september fikk styret presentert indikatorer knyttet til kreftforløpene; brystkreft, lungekreft og tykk- og endetarmskreft for 1 tertial 2013. Resultatene viser at sykehuset i Vestfold ikke når målene om at for 80% av pasientene skal det ta maksimalt 20 dager fra mottatt henvisning til oppstart behandling. Sykehuset har i hele 2013 arbeidet for å forbedre kreftforløpene. Dette arbeidet er ikke avsluttet og denne saken gir en beskrivelse av status for arbeidet og når resultater av tiltakene kan forventes. Forslag til vedtak: 1. Styret tar status for arbeidet til orientering 2. Styret ber om at det fremlegges tertialvise resultater etter hvert som de publiseres. Tønsberg 19.12.2013 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 7
Faktagrunnlag Helsemyndighetene ønsker at pasienter, pårørende, helsepersonell, ledere og politikere og befolkningen generelt skal få bedre kunnskap om kvaliteten på behandlingen i helsetjenesten. Samtidig er det ikke mulig og gi ett objektivt mål på kvalitet. Høy overlevelse, kort ventetid på behandling, få sykehusinfeksjoner og god kommunikasjon mellom sykehusene, pasientens fastlege og helse- og omsorgstjenesten i kommunene er alle forhold som bidrar til den totale kvaliteten på helsetjenesten. En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, som sier noe om kvaliteten på det området som måles. De nasjonale kvalitetsindikatorene som publiseres tre ganger i året er et sett av slike indirekte mål som skal måle hvorvidt helsetjenesten leverer kvalitet etter disse kriteriene. Indikatorene sier noe om både strukturer, prosesser og resultater innen tjenesten. Til sammen skal kvalitetsindikatorene si noe om den samlede kvaliteten innen utvalgte områder av helse- og omsorgstjenesten, og kan brukes for å overvåke kvaliteten på nasjonalt nivå, regionalt eller i det enkelte lokale sykehus. Dagens nasjonale indikatorsett består av til sammen 30 indikatorer, 14 av disse inngår i de tertialvise oppdateringene: Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager Startet behandling av lungekreft innen 20 dager Startet behandling av brystkreft innen 20 dager Utsettelse av planlagte operasjoner Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen Lårhalsbrudd operert innen 48 timer Korridorpasienter Keisersnitt Individuell plan i barnehabilitering Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for barn og unge Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (se http://helsenorge.no/helsetjenester/sider/kvalitet-i-helsetjenesten.aspx for fult indikatoresett) I denne saken fokuseres det på de tre indikatorene for forløpstider kreft. Dette er indikatorer det er stor politisk oppmerksomhet rundt. Samtidig oppleves det å få en kreftdiagnose som svært truende og belastende for både pasient og pårørende. Det er derfor viktig at pasientene opplever at tjenestene henger sammen uten unødige forsinkelser. For helsetjenesten er dette utfordrende og krevende fordi forløpet involverer ulike nivåer i helsetjenesten (både fastlege, lokalt sykehus og ofte regionalt / nasjonalt sykehus), ofte med ulike IKT-systemer, og forløpene involverer ulike fag internt i sykehusene. Kreftforløpene utfordrer med andre ord helsetjenesten på logistikk, kommunikasjon og tverrfaglighet. Side 2 av 7
Det er et mål at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandlingen for kreft innen 20 virkedager. Brystkreft Sykehuset i Vestfold har etablert et brystdiagnostisk senter (BDS) som har ansvar for screening, utredning og kirurgisk behandling av brystkreftpasienter. Onkologisk behandling foregår ved onkologisk avdeling ved SiV og/ eller ved Oslo universitetssykehus. Ved Sykehuset i Vestfold fikk 34,1% av pasienter behandling for brystkreft innen 20 dager i perioden januar til april 2013. Dette var en nedgang fra 100% i tilsvarende periode i 2012. På bakgrunn av at HSØ hadde besluttet at alle sykehus skulle gjennomgå sine forløp var SiV også i gang med dette da resultatene kom. Faktabeskrivelse: Totalt 132 pasienter har gjennomgått brystkreftoperasjon i perioden januar november 2013 (ca 140 pasienter årlig). 81 pasienter var henvist fra fastlege, 51 var screeningpasienter. Samlet antall kliniske henvisninger i samme periode: 6 269 (andel med brystkreft for kliniske henvisninger: 1,3 %) Samlet antall pasienter til screening i samme periode: 10 171 (andel med brystkreft etter screening: 0,5 %) Andel pasienter med behandlingsstart innen 20 virkedager var for hele perioden 38 %. Forskjeller i forløpstider for kliniske pasienter og screeningpasienter: Kliniske henvisninger: andel innen 20 virkedager = 31 %. Median = 24 virkedager Screeningpasienter: andel innen 20 virkedager = 49 %. Median = 21 virkedager Kartlegging av pasientforløpene viser at det lengste tidsintervallet ligger i perioden fra mottak av henvisning til første frammøte på BDS. Screeningpasienter kommer raskere gjennom forløpet enn de klinisk henviste pasientene. Etter første oppmøte på BDS, kommer pasientene raskt i gang med behandling. Årsaker: Totalt antall pasienter som henvises eller kommer til screening er stort. Henvisningene fra fastlegene er ikke godt nok fylt ut, dvs det er på bakgrunn av henvisning vanskelig å gjøre riktig prioritering. Henvisninger kommer på papir, på fax og elektronisk til røntgenavdelingen, til BDS og til kirurgisk henvisningsmottak. De kommer både i røntgensystemet og gjennom journalsystemet. Det er ulik håndtering av henvisningene i disse to systemene. Både kirurg og radiolog vurderer henvisninger i dag. Skal henvisningen bli riktig registrert, må den legges inn i journalsystemet (Dips). Henvisningen gjennom radiologisystemet er vurdert der, men de er ikke korrekt registrert i journalsystemet. Det har ikke vært nasjonal konsensus om hvordan screening pasienter skal registreres. Pasienter som velger å utsette behandling har ikke blitt registrert korrekt, og har dermed blitt inkludert i de nasjonale indikatorene med for lang tid fram til behandling. Side 3 av 7
Tiltak: Det er utarbeidet klare henvisningskriterier for fastlegene. Det utarbeides en plan for hvordan disse skal presenteres for fastleger. Alle henvisninger samles på ett sted, skal sendes BDS, registreres i DIPS og prioriteres av radiolog. Endret mottak av prioriterte pasienter. Opplæring av alt personell i korrekt registrering, inkludert mottaksdato, vurderingsdato og sluttdato for forløpet vil bli gjennomført før jul Pasienter får brev om rettighetsvurdering samtidig med time til undersøkelse ved BDS. Audit (månedlig gjennomgang av alle pasienter) gjennomføres i 2013-2014 inntil vi ser at vi har en en forbedring og stabile resultater. Utfordringen i brystkreftforløpet knytter seg primært til mottak av henvisninger, vurdering og prioritering. Selve behandlingsforløpet for brystkreftpasientene, når diagnose er satt, går raskt og er godt. På enkelte områder gjøres noen endringer internt mellom BDS, kirurgisk avdeling og onkologisk avdeling. SiV har også dialog med Oslo universitetssykehus for å sikre bedre kommunikasjon. Etablering av stilling som kreftkoordinatorer vil ha god effekt. I tillegg til disse tiltakene arbeides det med å lage informasjon på internett for fastleger og for pasienter, i tillegg til brosjyrer og annet materiell. En egen arbeidsgruppe har gått gjennom rehabiliteringsforløpet for brystkreftpasienter. Det finnes nå nyere studier som tilsier at fysisk aktivitet/trening helt fra diagnosetidspunkt er vesentlig for denne pasientgruppen. Dette tas det hensyn ti,l og det utarbeides en strukturert plan for informasjon og tilbud til pasientene gjennom hele forløpet. Dette handler om alt fra trening, pre- og postoperativ fysioterapi, tilbud fra Lærings- og mestringssenteret (LMS) og rehabiliteringstilbud på Kysthospitalet avhengig av pasientens tilstand og alvorlighetsgrad av sykdom, og behov. Lungekreft Sykehuset i Vestfold har organisert utredning ved mistanke om lungekreft ved Lungeseksjonen. Palliativ- og onkologisk behandling skjer videre ved sykehuset, mens kirurgisk- og strålebehandling skjer ved OUS. Ved Sykehuset i Vestfold fikk 40,0 % av pasientene (januar-april 2013) vurdering, utredning og start for videre behandling innen 20 virkedager. Målet er at det for minst 80 % av pasientene er iverksatt behandling innen denne fristen. Faktabeskrivelse: Vestfold får årlig ca 120 nye pasienter med påvist lungekreft, ca 2/3 av disse pasientene blir behandlet ved OUS med kirurgisk behandling og/eller strålebehandling etter at de er ferdig utredet ved SiV. Sykehuset i Vestfold sine forløpstider blir målt på de pasientene som får oppstart av behandling ved SiV, ca 1/3 (30-40 pasienter årlig). Disse får onkologisk behandling og/eller palliativ behandling ved onkologisk poliklinikk ved sykehuset. I 2013 har sykehuset gjennomført en redesign av pasientforløpet for lungekreft ved sykehuset. Side 4 av 7
Årsaker: Etter den tverrfaglige gjennomgangen, for å kartlegge hvordan den nåværende pasientflyt er, er det identifisert en rekke forbedringsområder, hvor man enten ser at det er flaskehalser og/eller at man i dag ikke gjennomfører behandlingen i tråd med det nasjonale handlingsprogrammet med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft. Brukerrepreresentant og primærhelsetjenesten har deltatt i arbeidet. Tiltak: Raskere henvisning til lungespesialist fra fastlegen ved begrunnet mistanke om lungekreft, enten ved klinisk vurdering eller etter bildediagnostikk (rtg.thorax). Det skal henvises direkte til lungespesialist ved sykehuset uten å gå veien om CT undersøkelse. Røntgen av lungene skal gjøres på liberal indikasjon ved mistanke om lungekreft. Ved fortsatt klinisk mistanke bør det tross for normal røntgen av lungene, utføres en radiologisk CT undersøkelse av thorax og øvre abdomen. Det er ønskelig at denne utføres ved sykehuset, og ikke ved de private røntgeninstituttene. Tilstrekkelig med timer tilgjengelig ved radiologisk avdeling for CT veildede biopsier, i samsvar med et ujevnt behov på årsbasis. Vurdering av histologiprøve (diagnose ved CT veiledet biopsi og pleurabiopsi) må gis prioritet slik at disse kan vurderes uten opphold Bedret kapasitet/tilgjengelighet av EBUS undersøkelser (Endo-Bronchial Ultrasound) opplæring og tilstedeværelse av lungeleger. Ved utredning for kirurgisk behandling, tilgjengelighet/tilbud av PET CT ved OUS. Utarbeidelse av sjekklister og dokumentasjon for behandling av pasienter som vurderes på det ukentlig lungemøtet med OUS (pasienter som vurderes for kirurgisk behandling). Etablering av funksjonen/stilling som Kreftkoordinator, skal ivareta dialog/informasjon med pasienten kontinuerlig under hele utredninsgforløpet. Kreftkoordinator deltar på lungemøtet med OUS, for å sikre oppfølging/koordinering av undersøkelser internt og eksternt ovenfor pasientene. Etablering av et Multidisiplinært lungemøte (tilstedeværelse av lungelege, patolog, radiolog, onkolog og kreftkoordinator) i forkant av det ukentlig lungemøtet med OUS. Multidisiplinært lungemøte blir også arena for samarbeid på tvers ved sykehuset, for å koordinere og gjennomføre utredning ved spørsmål om flere kreftformer hos samme pasient. Utarbeidelse av sjekkliste med dokumentasjon for samtalen mellom pasient og utreder (lungelegen), når diagnose og behandling bestemmes/er besluttet. Audit (månedlig gjennomgang av alle pasienter) gjennomføres i 2014 inntil vi ser at vi har en stabil prosess. I tillegg til disse tiltakene arbeides det med å lage informasjon på internett for pasientene og eksterne samarbeidspartnere (fastleger og primærhelsetjenesten). Nytt forløp er planlagt iverksatt fra 01.02.14. Tykk- og endetarmskreft Ved SiV fikk 61,8 prosent behandling for tykktarmkreft innen 20 dager i perioden januar til april 2013 (1. tertial). Dette er en oppgang fra 46,7 prosent i tilsvarende periode i 2012. På landsbasis fikk 52,4 prosent behandling for tykktarmkreft innen 20 dager i Side 5 av 7
perioden januar til april 2013 (1. tertial), som er en nedgang fra 58,2 prosent i tilsvarende periode i 2012. Det er økning i antall pasienter som får behandling innen 20 virkedager for denne gruppen. Dette behandlingsforløpet er det arbeidet målbevisst og nitidig med i over ett år. Tiltak som er gjennomført er: Klare henvisningskriterier for fastlegene, undervisning i smågrupper Informasjon om henvisningskriterier og behandlingsforløpet på internett Fastlegene kan ta direkte kontakt for å få pasientene raskt til coloscopi Økning av coloscopi kapasitet Økt sekretær kapasitet Avsatt operasjonskapasitet Månedlig/tertialvis audit Tabellen og grafen nedenfor viser tid (virkedager) fra søknad mottatt Medisinsk fordøyelsespoliklinikk til oppstart behandling Gastroseksjon kirurgi, mål 20 virkedager. Her er det bare tatt med elektive (planlagte) pasienter. I den nasjonale indikatoren er også øhjelp pasienter med, de har ofte kortere forløp. Det har siden saken i september vært gjennomført auditer, og vi strever med å ytterligere kutte ned forløpstidene. Vi ser derfor at det er nødvendig med ytterligere tiltak knyttet til første delen av utredningen mhp coloscopi. Dette arbeides det med nå. Side 6 av 7
Audit har avdekket ulikheter i vurdering av indikasjon for preoperativ strålebehandling ved endetarmskreft mellom SiV og Oslo universitetssykehus. Dette leder til et pasientforløp utenfor målbildet på 20 dager. Det har derfor vært gjennomført samarbeidsmøte med dem. Konklusjonene fra møtet er: En egen henvisningsmal for pasienter som skal til OUS. Hospitering for radiologer for å sikre at vi i størst mulig utstrekning vurderer radiologiske bilder likt. En vurderer å etablere felles multidisiplinært møte via telemedisin med OUS. Dette vil gjøre at vi avklarer pasientenes behandlingsforløp videre der og da, samt at vi etablerer en faglig samhandlingsarena. Kreftkoordinatorer Direktøren har gjennom kreftsatsningen besluttet at det skal gjennomføres en prosjektordning ifb med etablering av kreftkoordinatorer. Det innebærer at alle kreftpasienter ved SiV vil få en person som er deres koordinator. Det er utarbeidet funksjonsbeskrivelse og prosjektbeskrivelse for dette, og ambisjonen er å få dette snarlig på plass. Det vil bidra til at pasientene vil oppleve at forløpet er bedre koordinert og at overgangene mellom behandingsinstitusjoner og nivåer vil bli bedre. Oslo universitetssykehus har også etablert slike stillinger, og disse blir viktige ift samhandling rundt pasientene fremover. Vurdering: Arbeidet med pasientforløpene for kreftpasientene er viktig. Det er avdekket flaskehalser, kapasitetsutfordringer og manglende kompetanse internt. De nasjonale behandlingsprogrammene for kreft må gjøres bedre kjent og tilgjengelig både internt, men også overfor fastleger. Det er til dels noen like utfordringer, men også helt spesifikke problemer knyttet til enkelt forløp. Disse vil bli tatt tak i. På enkelte områder er SiV avhengig av samarbeidsrelasjoner mot andre sykehus, primært Oslo universitetssykehus. Det er etablert god dialog, men det er usikkert om det er nok. OUS har kapasitetsutfordringer. Dette vil i bli løftet til administrativt/ regionalt nivå dersom dialog på faglig nivå ikke er tilstrekkelig. Årsakene til at forløpstidene er for lange, er mange fasetterte og innebærer at tiltakene i de enkelt forløpene er differensierte. Ambisjonene er at i første/annet tertial 2014 vil se bedringer på forløpstidene, tidligst på brystkreft og tykktarmskreft; noe senere når det gjelder lungekreft. Side 7 av 7