Symptomer på schizofreni Medikamentell behandling av psykoser John Chr. Fløvig john.chr.flovig@ntnu.no Vrangforestillinger Hallusinasjoner Tanke- og taleforstyrrelser Affektforstyrrelser Passivitetsfenomener Motoriske forstyrrelser Kognitive forstyrrelser Manglende vilje Mangel på innsikt Andre sykdommer samtidig? Ruslidelse Depresjon Bipolar lidelse Utviklingsforstyrrelse Personlighetsforstyrrelse ADHD Tourettes syndrom Epilepsi Hjerneskade Psykisk utviklingshemming Andre problemområder? Økonomi Bosituasjon Sosialt Familiesituasjon Arbeid/ aktivitet Kriminalitet Faresituasjoner Kroppslig helse Behandlingsformer Antipsykotisk medisin: 2 år- 5 år- livsvarig? Psykososial behandling Familieintervensjon Psykoedukativ behandling Undervisning Kognitiv terapi Trening i sosiale ferdigheter Medisiner og annen behandling Antipsykotisk medisin skal gjøre annen behandling mulig Annen behandling må støtte opp under bruken av medikamentell behandling Trenger langvarig oppfølging 1
Aktuelle typer medisiner ved psykose Antipsykotisk medisin Antikolinerg medisin mot bivirkninger Angstdempende medisin Sovemedisin Antidepressiv medisin Stemningsstabiliserende medisin OBS: forsiktighet ved kombinasjon av medisin, interaksjoner mm Medikamentenes plass i behandlingen Den medikamentelle behandlingen er grunnpillaren i behandling av schizofreni Schizofreni- kliniske retningslinjer for utredning og behandling. Statens helsetilsyn, utredningsserien, 9-2000, side 20. Medikamenter ved andre psykoser Akutte psykoser Evt beroligende medisin, sovemedisin Antipsykotisk medikament kan brukes Brukes inntil 6 måneder, vurderes individuelt Prøv først uten hvis mulig pga utredning Vrangforestillingslidelser Mindre effekt av medikamenter men kan ha god effekt Målsetting for medikamentell behandling Kontroll over situasjon Bedringavfunksjon Bedringavsymptomer Fjerning av symptomer Gjøre annen behandling mulig Redusere risiko for tilbakefall Ikke kurerende behandling, fortsatt sårbarhet Virkning av antipsykotisk medisin Uspesifikk sedativ effekt (trøtthet) Spesifikk dempende effekt (roligere) Antipsykotisk effekt Tar tid før virkningen kommer Psykostimulerende effekt (aktiviserende) Antipsykotiske medisiner Høydose: Nozinan, Truxal Mellomdose: Cisordinol Lavdose: Fluanxol, Haldol, Trilafon Nye: Leponex, Risperdal, Zyprexa, Serdolect, Seroquel, Solian, Zeldox, Abilify 2
Forskjell på høydose og lavdose Høydose: Sterkt beroligende, sterkt søvndyssende, middels antipsykotisk, lite motoriske bivirkninger, doser over 100 mg/ døgn, Lavdose: Mindre beroligende, lite søvndyssende, sterkt antipsykotisk, mye motoriske bivirkninger, doser 5-50 mg/ døgn Bivirkninger av antipsykotisk medisin Sedasjon (trøtthet) Intellektuell og emosjonell hemning Kramper (obs ved Leponex) Hjerte/ kar: hypotensjon, hjerterytmeforstyrrelse, plutselig uventet død Hematologiske: leukocytopeni (lavt antall hvite) Metabolske: Diabetes, lipidforandringer, vektøkning Motoriske bivirkninger/ EPS Autonome bivirkninger Motoriske bivirkninger Bivirkninger som virker på muskelbevegelser Kalles ofte ekstrapyramidale bivirkninger/ symptomer (EPS) Akatisi: indre uro, evt synlig uro (bena) Parkonsonisme: skjelvinger, rigiditet, treghet Dystoni: akutte muskelkramper Tardive dyskinesier: sentkommende unormale muskelbevegelser Autonome bivirkninger Munntørrhet Obstipsjon Akkomodasjonsbesvær (ser uklart) Vannlatingsproblemer Svetting Mest ved antikolinerge virkninger Hyperprolaktinemi Galaktore (melk fra brystene) Gynekomasti (bryster hos menn) Menstruasjonsforstyrrelser, amenore (manglende menstruasjon) Seksuelle forstyrrelser Osteoporose (benskjørhet) Diverse bivirkninger Feber (mest Leponex i starten) Hyperprolaktinemi Seksuell dysfunksjon Lysømfintlighet (mest Largactil, Nozinan) Leverreaksjoner (mest Largactil, Leponex) Agranulocytose (sjelden, Leponex) 3
Malignt nevroleptikasyndrom Sjelden men meget alvorlig Redusert bevissthet Hypertermi (forhøyet kroppstemperatur) Muskelrigiditet (stive spente muskler) Økt puls og endret blodtrykk Blodprøver: økt CK og leukocytter, myoglobinuri Behandling: Akutt innleggelse på intensivavdeling Fjerne antipsykotiske medisiner Hvorfor nye antipsykotika? Mindre motoriske bivirkninger Mindre hyperprolaktinemi Mindre trøtthet Mindre hemming av følelser Men fortsatt ofte problem med bivirkninger Alle bivirkningene fra de gamle medisinene kan fortsatt forekomme Metabolske bivirkninger Vektøkning Redusert sukkertoleranse Diabetes Endring i fettstoffer Kan komme gradvis eller hurtig Kan være alvorlig Må følge vekt, blodsukker og blodlipider, feks 1-2 ganger i året American Journal of Psychiatry 156:11, November 1999: Antipsychotic- Induced Weight Gain: A Comprehensive Research Synthesis. Allison BD et al. Effekt av nye antipsykotika Bedre effekt på: Negative symptomer? mangel på interesse, aktivitet, energi Affektive symptomer? Avflatede eller upassende følelser Kognitive symptomer? Tankeforstyrrelser, konsentrasjonsproblemer, hukommelse, problemløsningsevne Amisulpride (Solian) Indikasjon: Akutt og kronisk schizofreni. Dosering 400-800 (1200) mg per døgn, 50-300mg mot negative symptomer. 1 dose opp til 400mg. Bivirkninger: søvnløshet, engstelse, uro, trøtthet, mageplager, seksuelle forstyrrelser, motoriske bivirkninger, mm 4
Risperidon (Risperdal) Indikasjon: Schizofreni, over 15 år Dosering 1-4 (-6) mg per døgn, opptrapping, 1-2 doser Mest vanlige bivirkninger: insomnia, agitasjon, angst, hodepine, motoriske bivirkninger, seksuelle bivirkninger, mm Finnes som langtidsvirkende injeksjon, Risperdal Consta, gis annen hver uke Begynner å virker etter 3 uker Sertindol (Serdolect) Var avregisrtert pga QT- forlengelse, mulig fare for hjerterytmeforstyrrelse skal ta EKG før og under behandling Dosering x1 per dag, 4 mg > 12-20 (24) mg Interaksjoner: ketokonazol, erytromycin mm Bivirkninger: Nesetetthet, munntørrhet, svimmelhet mmm Olanzapin (Zyprexa) Indikasjon: Schizofreni. Mani. Forebygge bipolar hvis respondert ved mani. Dosering 10-20 (5-30) mg per døgn, én dose Lang halveringstid, gjennomsnittlig 33 timer Bivirkninger: trøtthet, vektøkning, blodsukker, motoriske bivirkninger i høye doser, mm Finnes som korttidsvirkende injeksjon på 10 mg Nå også langtidsvirkende injeksjon: ZypAdhera Gis hver 2-4. uke Quetiapin (Seroquel) Indikasjon: Schizofreni. Mani. Dosering: 400-750 (>1000) mg, må trappes opp gradvis. 2 doser (evt 1 dose forsøksvis) Bivirkninger: trøtthet (som avtar), munntørrhet, svimmelhet, sjeldne lipidendringer, mm Ziprasidon (Zeldox) Indikasjon: Schizofreni Dosering: 40-160 mg per døgn, to doser Må tas sammen med mat, virker ellers dårligere Bivirkninger: Trøtthet, forstoppelse, munntørrhet, uro, skjelvinger, sjeldne hjerterytmeforstyrrelser mm Finnes også som korttidsvirkende injeksjon på 20 mg Aripiprazol (Abilify) Indikasjon: Schizofreni. Ikke anbefalt under 18 år Bivirkninger: Kvalme, dyspepsi, søvnforstyrrelser, EPS mm. Dosering: (10) 15-30 mg per døgn, én dose Lang halveringstid på 72 timer Finnes også som korttidsvirkende injeksjon 5
Klozapin (Leponex) Indikasjon: Behandlingsresistent schizofreni Har best effekt Brukes når minst to andre ikke har gitt tilstrekkelig effekt Dosering 300-900 mg per døgn, må trappes opp gradvis Vanlig med vektøkning, økt spyttsekresjon og trøtthet mmm Sjeldne alvorlige infeksjoner, må derfor ta blodprøve hver måned (først hver uke) Langtidsvirkende preparater Trilafon dekanoat, Fluanxol depot, Cisordinol depot, Haldol depot Nye: Risperdal Consta, 25-37,5-50mg annenhver uke (virker etter 3 uker) ZypAdhera, 210-405mg hver 2-4. uke Antikolinerg medisin Biperiden (Akineton) Mot motoriske bivirkninger Også som injeksjon ved akutte motoriske bivirkninger, 1ml/ 5mg Akineton Lite behov nå, mest ved langtidsvirkende sprøyter av tradisjonell medisin Flere nyere medisiner er selv antikolinerge Angstdempende medisin behandle primært psykose for å redusere angst angst kan skyldes depresjon, psykose eller rusmiddel prøver å behandle årsaken bruker av og til angstdempempende medisin Sobril/ Alopam, Vival/ Stesolid, Rivotril, mm Sovemedisin Benzodiazepiner: Nitrazepam (Apodorm/ Mogadon) Benzodiazepinlignende: Zopiklon (Imovane), Zolpidem (Stilnoct) startes ofte i akutte faser må senere tas bort får da forbigående dårligere søvn sover dårligere i lengden med sovemedisin søvnproblemer kan være tegn til tilbakefall av psykose eller depresjon som kan behandles Antidepressiv medisin Mange med psykoser har depressive symptomer og/ eller tristhet Noen har depresjon som kan behandles Noen tar livet sitt, viktig å oppdage depresjon for å forhindre det 6
Stemningsstabiliserende medisin Brukes ved bipolare (manisk depressiv) lidelse Litium (Lithionit) og dessuten flere medisiner mot epilepsi Tegretol, Orfiril, Lamotrigin Noen med psykoser har også bipolare symptomer, depresjoner og (hypo)manier Rusbehandling motivasjonsarbeid miljøterapi bekrefte rusfri identitet aktivitet, sosiale ferdigheter atferdsterapi hindre skadelige aktiviteter belønne positiv aktiviteter kognitiv terapi medikamenter Medikamenter mot ruslidelser alkohol: naltrexone (Revia), acamprosat (Campral), disulfiram (Antabus) opiater: metadon, buprenorfin (evt med naloxone) (Subuxat/ Subuxone) Kanskje noe effekt på rusbruk av nyere antipsykotika, spesielt Leponex Generelt: behandle andre lidelser samtidig, feks psykose, depresjon og angst Somatisk/ kroppslig oppfølging Nødvendig pga Økt fare for kroppslige sykdommer Tidligere død pga hjertesykdom bla Kontroll av bivirkninger Hyppig rusmisbruk og røyking Justering og samordning av behandling Personer med psykose må ha en fast lege som kjenner dem Tannhelse Medisiner som gir munntørrhet gir dårligere tannhygiene (antikolinerge medisiner) Egenomsorg redusert, kan være svært dårlig tannstatus også før oppstart av behandling Har rett til gratis tannbehandling ved innleggelse i institusjon eller faste hjemmebaserte tjenester i minst 3 månder Evaluering av behandling Behandlingen må evalueres fordi Virkningen kan ikke forutses for den enkelte Bivirkningene kan ikke forutses for den enkelte Velg målsymptomer og funksjoner som mål for effekt Bruk serumspeil ved manglende effekt eller uventetede bivirkninger 7
Evaluering av behandling II Behandling som ikke virker skal tas bort OBS: må se på hvordan tilstand var før start ev behandling Kan hende man først oppdager at behandlingen fortsatt virket etter at man har tatt den bort.. Ved endringer i behandling må tilstand følges ekstra nøye Kan ta flere måneder før tilstand endrer seg Etterlevelse av behandling (compliance/ adherence) Viktig at man tar medisinen regelmessig og lenge for å få effekt Ca halvparten av alle mennesker følger ikke anbefalt medisinering Svært viktig hva familie og venner sier Manglende bruk av medisin øker faren for tilbakefall Effekt av nyere antipsykotika Leponex best effekt De andre nye medisinene kanskje lik effekt Får ofte gradvis bedre effekt over lang tid fordi man gradvis kan nyttiggjøre seg andre behandlinger og lærer seg å mestre livet bedre En enkel algoritme Først 3 måneders behandling med medisin Bytt til annen medisin i 3 måneder hvis ikke tilstrekkelig effekt eller for mye bivirkninger Vurder Leponex, er tredje valg dersom to andre antipsykotiske medisiner ikke har hatt tilstrekkelig effekt eller for mye bivirkninger Avslutning av medisinering Betydelig økt risiko for tilbakefall Forskjell i tilbakefall på 16 % og 53 % i løpet av 9 mnd Gilbert et al, review i Archives 1995 God tilstand kan være et argument for å fortsette behandling som virker Hvorfor bruke medisin? Det går vanligvis bedre med medisin enn uten medisin De fleste mennesker med langvarige psykoser har nytte av medisin 8