Førerkort og medisiner

Førerkort og medisiner Propille er like ille som promille Førerrett er ikke en menneskerett! Roar Dyrkorn Spes i allmennmedisin og klinisk farmakologi Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs

Bakgrunn Mange leger som har befatning med pasienters førerkortspørsmål føler et visst ubehagsaspekt. Rollen som pasientens advokat kan komme i konflikt med rollen som sakkyndig premissleverandør. Pasientens behov for å kjøre kan stride mot fellesskapets behov for beskyttelse mot potensielt risikable sjåfører. Ubehaget kan reduseres ved å klargjøre legens sakkyndigrolle. En eventuell avgjørelse om å fravike reglene tas av forvaltningen, ikke legen. Kjennskap til regelverket og hvilke opplysninger som vektlegges, letter imidlertid legens oppgave og bidrar til raskere saksbehandling for pasienten.

Adressa.no 28.01.13

FØREREN ER ÅRSAKEN! I følge Jørg Mørlands kommentarartikkel i Tidsskriftet for Dnlf 14/2013 finnes det 6 typer farlige sjåfører: De som kjører: Alkoholpåvirket Påvirket av andre rusmidler og/eller legemidler 1,3 millioner mennesker dør i trafikken hvert år!! WHO anslår 2,4 millioner i 2030!! Sivil luftfart ville blitt forbudt i løpet av 1 måned dersom dødstallene var som i veitrafikken! For fort! På rødt lys Bryter andre trafikkregler Uten setebelte Og kanskje: Sitat Klaus Bruggemann Fit to drive - konferansen i Berlin 2013, Jørg Mørland Tidsskriftet Dnlf 14/2013 de yngste og de eldtse

Folkehelseinstituttet har kalkulert ut fra sine by the road undersøkelser at det foregår ca 150.000 rusturer daglig i Norge! Grunn til å ta det alvorlig?

IS-1348 heter nå IS-2070 i den nye versjonen IS-1437 Legeveilederen for attestutskriving er trukket tilbake, men skal revideres og man skal foreløpig forholde seg til IS-2070

Hensikten med veilederen Denne veilederen gir anvisning på når helsekravet ikke er oppfylt og fylkesmannen skal sende melding til politiet med tilråding om at førerkortet helt eller delvis inndras Videre skal fylkesmannen vurdere og fatte vedtak i søknader om dispensasjon fra helsekravene. Veilederen gir detaljert anvisning på hvorledes disse søknadene skal behandles og vurderes. Når ikke annet er nevnt, gjelder omtalen i IS 2070 denne dispensasjonspraksisen. Helsedirektoratet er klageinstans for vedtak fattet av fylkesmannen i dispensasjonssaker.

IS 2070 gjelder ikke bare medikamenter og rus! Men omhandler også: Syn Psykiske lidelser Utviklingshemminger Kognitiv svikt Nevrologiske lidelser Medikamenter Rusmiddellidelser ADHD Generell helsesvekkelse Nevrologiske lidelser Hjerte/kar sykdommer Diabetes Respirasjonssvikt Hørselssvekkelse Førlighetssvekkelse Førerkort med geografisk begrensing

Kort sagt ALLE helsekrav for å oppfylle førerkortforskriften Kap. 16 Medikamenter Ved medikamentbruk som "reduserer årvåkenhet eller kjøreevne" er ikke førerkortforskriftens helsekrav oppfylt Kap. 17 Rusmiddellidelser Alle klasser: Vedlegg 1 2 nr. 5 jf. 3 og 4: "Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne."

Når inntrer så meldeplikten??? FOR 1984 07 13 nr 1467: Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav. Meldeforskriften 2 pkt 2, sier: Dersom legen antar at innehaver av førerkort har en midlertidig helsesvekkelse som ikke vil vare ut over 6 mnd, skal han gjøre vedkommende oppmerksom på at han i følge førerkortforskriftenes 11 a ikke har lov til å føre motorvogn. Det må noteres i journalen at advarsel er gitt. Pasienten er juridisk forpliktet til ikke å kjøre motorvogn. I noen tilfeller vil forbruket/situasjonen gjøre det naturlig med skriftlig melding til pasienten og fylkesmannen umiddelbart. Dersom tilstanden antas å vare mer enn seks måneder, utløses meldeplikten etter Helsepersonelloven 34 og forskrift om leges melding om at innehaver av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav av 13. juli 1984 nr.1467 2. Legen skal gi skriftlig melding til pasienten og fylkesmannen (ikke politiet eller trafikkstasjonen). Førerkortinnehaveren skal innlevere førerkortet til politiet. Meldeplikten går foran taushetsplikten, jfr. Helsepersonelloven 21,jf. forskriftens 5.

IS1348 2010 IS-1348 2011 gabapentin, pregabalin

Tabell 1 En del viktige medikamenter og grensene for døgndoser i forhold til helsekravet for førerkort og dispensasjonspraksis Medikamentgrupper Medikament t/2(*) Oppfyller helsekravene Dispensasjon for lavere klasser gis Dispensasjon for høyere klasser kan gis Dispensasjon for lavere klasser kan gis Dispensasjon for høyere klasser gis ikke Dispensasjon uansett klasse gis ikke Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende medikamenter Diazepam (20-50 t) 10 mg 11-15 mg 16-20 mg > 20 mg Oksazepam (10-15 t) 30 mg 31-50 mg 51-65 > 65 mg mg Alprazolam (**) (12 t) 0,5-1 mg > 1,0 mg Klonazepam (**) (30-40 t) 0,5-1 mg > 1,0 mg Nitrazepam (21-28 t) 7,5 mg 7,6-10 mg 11-15 mg > 15 mg Flunitrazepam (18-26 t) 1 mg 1,1-1,5 mg 1,6-2 mg > 2 mg Zopiklon (4-6 t) 7,5 mg 7,6-10 mg 11-15 mg > 15 mg Zolpidem (0,8-4 t) 10 mg 11-15 mg 16-20 mg > 20 mg Opioider (***) Antihistaminer som sedativum Alimemazin (5 t) 10 mg 11-15 mg 16-20 mg > 20 mg Antihistaminer ellers (****) Antipsykotika (****) Antidepressiva (****) Antiepileptika (****) (*****) Prometazin (13 t) 25 mg 26-50 mg 51-75 mg > 75 mg Hydroksyzin (15-25 t) 25 mg 26-50 mg 51-75 mg > 75 mg Gjeldende fra 31.03.2013

Merknader til tabellen, se stjernepunkt i tabellen Medikamentenes halveringstid kan være betydelig lengre hos eldre personer og særlig ved leversykdom.. ** Dispensasjonsadgang for alprazolam og clonazepam skal være trang. Alle som bruker alprazolam eller klonazepam må søke dispensasjon. *** Opioider. Hvis medikamentet brukes over tid i fast døgndose som tilsvarer 300 mg morfin eller mindre, og på klar medisinsk indikasjon, vil tilvenning skje slik at førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt. **** Antipsykotika, antidepressiva, og antiepileptika er tatt ut av tabellen. Årsaken er at grunnsykdommen har større betydning for evt. kjøreevne enn medikamentet. Helsekravet skal vurderes opp mot helheten av relevant spesialist ***** Pregabalin og gabapentin. I monoterapi ved terapeutisk dosering og etter tilvenning, foreligger det ikke dokumentasjon på at det er spesielt trafikkfarlig. Helsekrav for lette klasser er oppfylt. For tunge klasser må det søkes om dispensasjon uansett. Pregabalin har et misbrukspotensial.

Flere medikamenter fra tabellen? Kap. 16.6 Kombinasjoner av flere av de nevnte medikamentene vil som regel gi innvirkning på kjøreevnen også i lavere doser enn det som framgår av tabellen. Vanligvis må veiledende doser for den eller de medikamentene som står i tabellen, reduseres med 50 %. Tilsvarende; ved bruk av tre og fire ulike medikamenter må veiledende doser reduseres med opp til 67 % og 75 % Kap. 16.2: Kombinasjoner av flere av medikamentene vil gi innvirkning på kjøreevnen også i lavere doser enn det som framgår av tabellen. Førerkortforskriftens helsekrav er ikke oppfylt ved slike kombinasjoner.

Danskene har det slik etter 2008 :

Opioider Opioider gis mot sterke smerter. De har i tillegg en viss sederende og euforiserende (ruslignende) virkning, men det skjer en betydelig tilvenning når det gjelder disse virkningene. Ved bruk av opioider alene, innenfor veiledende dosegrenser, vil derfor ikke meldeplikten etter helsepersonellovens 34 bli utløst. Ved oppstart av behandling med opioider og ved hver doseøkning vil føreretten ikke være oppfylt i minst to uker. Legen har derfor plikt til å gjøre pasienten oppmerksom på dette. Hvis medikamentet brukes over tid i fast døgndose som tilsvarer 300 mg morfin eller mindre, og på klar medisinsk indikasjon, vil tilvenning skje slik at førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt. Hvis legen vurderer at medikamentet gir sedasjon eller annen virkning som er trafikkfarlig, for eksempel hvis pasienten er syk, svekket eller gammel, inntrer likevel meldeplikten. Hvis legen er i tvil, må fylkesmannen få melding.

17.3.2 Bruk av illegale rusmidler Hvis illegale rusmidler inntas før eller under kjøring, er vegtrafikklovens krav ikke oppfylt. Hvis det foreligger en hyppig bruk av illegale rusmidler, er kjøreevnen påvirket hele tiden, og helsekravene ikke oppfylt. Hvis de inntas sporadisk i små mengder og ikke i forbindelse med kjøring, vil dette ikke omfattes av forskriftens vedlegg 1 2 nr. 5. 17.3.3 Misbruk av medikamenter Også medikamenter som er lovlige, eventuelt som blir forskrevet av lege, kan brukes på en slik måte at forbruket eller bruksmåten har et klart misbrukspreg. Med dette menes blant annet stadige krav om doseøkning, avtalebrudd, forsøk på juks med resepter eller illegalt ervervede medikamenter. Slik bruk medfører at helsekravet ikke er oppfylt.

Prøvetakings rutiner forskrifter IS 13/2002 IS 14/2002 Laboratoriemessige krav i forbindelse med Rusmiddeldiagnostikk i biologisk materiale Skal ivareta både prøvegivers og prøvetakers rettssikkerhet og interesser Basert på allment aksepterte internasjonale retningslinjer IS 13 omhandler vanlige prøver til medisinsk diagnostikk, slik som man vanligvis gjør det på legekontorene IS 14 er prøver tatt under påsyn med underskrevet kontrakt om hvilke stoffer som skal undersøkes og eventuelt hvilke konsekvenser resultater eller uteblivelse fra prøvetaking skal ha. Kvalitetssikring av prøvens gang gjennom laboratoriet, to uttak, dvs prøven analyseres 2 ganger med uttak fra 2 forskjellige prøveglass før svar avgis.

Omfang av selve testingen Krav til abstinens eller aksept for kontrollert bruk Yrkessjåfører 5 år med kontroll? Avtalte prøver vs. Stikkprøver Hyppighet Begrenset eller omfattende screening på rusmidler Generelle vs. Individualiserte kontrollopplegg Respons på fravær Sykdom Ferier etc. Valg av biologisk materiale Innkallingsrutiner

Dispensasjonspraksis forts. Vurdering av dispensasjonsspørsmål er ingen strafferettslig vurdering. Det må i disse sakene foretas en skjønnsmessig vurdering av validiteten og konsekvensene av de prøvesvar som foreligger. En dispensasjonsvurdering skal ikke bygges på prøver alene, men på en kombinasjon av klinisk og laboratoriemessig verifikasjon av opphørt skadelig bruk. I praksis betyr dette at testing i førerkortsaker i all hovedsak skal skje i henhold til IS 13/2002 som omhandler medisinsk diagnostikk og behandling, men man bør vurdere behovet for prøvetaking etter IS 14/2002 hvis det f. eks kan være vanskelig å fastslå at det virkelig er prøvegivers urin som leveres.

Tabell med oversikt over alkoholenheter og innhold av gram alkohol Volum% alkohol Innhold angitt som volum (cl) per glass Alkoholinnhold angitt i gram per glass Juleøl, sterkøl 5,5-9,9 33 14,5-26,1 Øl, pils 4,5 35-50 12,6-18 Lettøl 2,5 35 7 Rødvin, hvitvin (svakvin) 7-15 12 6,7-14,4 Hetvin (sterkvin) 15-22 7,5 9-13,2 Likør 15-60 4 4,8-19,2 Brennevin 37,5-43 4 12,0-13,8 1 Alkoholenhet (1 AE) er i Norge definert som 15 ml (12,8 g) ren alkohol Eksempler på 1 AE er: En flaske (33 cl) pils på 4,5 vol % Et glass (15 cl) vin på 12 vol % Et lite glass (7,5 cl) sterkvin 20 vol % Et lite glass (4 cl) brennevin 40 vol %

Biomarkører Virkningsmarkører Prøvemateriale Tid før normalisering etter abstinens (indirekte markører) MCV Blod Normaliseres i løpet av 2 4 mnd. GGT Blod 1 4 uker ASAT Blod 2 3 uker ALAT Blod 2 3 uker CDT% Blod 2 4 uker Inntaksmarkører Prøvemateriale Tid før normalisering etter abstinens (direkte markører) Alkohol Blod/Urin < 12-15 t Etylerte fettsyrer* Blod 24 99 timer Etylglukuronid Urin, Opp til 5 dager i urin, (EtG) Blod 36 timer I blod Etylsulfat (EtS) Urin, blod Som for EtG

Biomarkører, forts. GGT (gamma glutamyltransferase) er et enzym som finnes i lever, men også i andre vev som tarm, nyre, pancreas, milt og hjerne. En rekke sykdomstilstander kan gi forhøyet GGT. Eksempler på dette er: overvekt, fedme, nyresykdom,diabetes, røyking, akutte overdoser eller terapeutisk bruk av legemidler (NSAIDs, P piller, fenytoin, fenobarbital, warfarin) GGT er mer følsom for intensitet enn frekvens på inntak. Overvekt/fedme kombinert med etanol har additiv effekt på GGT. Ved etanolabstinens og uten andre årsaker til forhøyet GGT, vil GGT verdiene normaliseres i løpet av 1 4 uker. Klinisk anvendelse: 1) Ved enkeltstående undersøkelse: moderat/tungt misbruk. 2) Ved gjentatte undersøkelser (hv. 2 4 uke): moderat/tungt misbruk (> 40 gr etanol/d) Onni Niemelä, Biomarkers in alcoholism, critical review, Acta Clinica Chimica, 377, (2007), 39-49

Biomarkører, forts. CDT% Transferrin er et globulært protein som i fysiologisk sammenheng transporterer jern og kobber. Transferrin dannes i lever og har en halveringstid på 7 10 dager. Moderat til tungt etanolinntak hemmer inkorpereringen av sialinsyremolekyler. Graviditet, jernmangel, karbohydratfattig glykoprotein syndrom (CDG), fulminant hepatitt og uttalt alkoholisk leversykdom kan gi forhøyede verdier. CDT kan måles med direkte kvantifisering, men oppgis i dag vanligvis som CDT%. CDT% er andel av asialo, monosialo og disialotransferrin delt på total mengde transferrin. CDT har relativt lav sensitivitet. Onni Niemelä, Biomarkers in alcoholism, critical review, Acta Clinica Chimica, 377, (2007), 39-49

Biomarkører på eksponering for etanol CDT% har lav sensitivitet 40 80 mg etanol/d, dvs mer enn 4 alkoholenheter/døgn, er ofte nødvendig for å få et positivt utslag på testen. Sensitiviteten er således generelt for lav til å bruke analysen som et screeningverktøy i en generell populasjon. Data tyder på at CDT er mer sensitiv på endring i etanolinntak. > 30% endring i %CDT indikerer abstinens eller tilbakefall. St. Olavs referanseområde er < 2,5 %, varierer fra lab. til lab. Klinisk anvendelse: Ved enkeltstående undersøkelse: moderat/tungt misbruk (> 50 80 gr etanol/d) Ved gjentatte undersøkelser (hv. 4 uke): moderat/tungt misbruk; > 30% endring i CDT % indikerer abstinens eller tilbakefall. Sikker abstinens i 4 uker vil gi pasientens nullverdi for CDT hvis det ikke foreligger interfererende tilstand Onni Niemelä, Biomarkers in alcoholism, critical review, Acta Clinica Chimica, 377, (2007), 39-49

Biomarkører, forts. Etylglukuronid (EtG) Etylsulfat (EtS) Etylglukuronid (EtG) og etyslufat (EtS) dannes ved konjugering av etanol av henholdsvis UGT og sulfonyltransferase. Mindre enn 0,1% av etanoldosen konjugeres til disse to metabolittene. Både EtG og EtS har betydelig lengre halveringstid enn etanol og kan således påvises i blod og urin etter at etanol er eliminert. Påvisningsvinduet vil avhenge av etanoldosen. Påvisningsvinduet i urin vil vanligvis være: 24 t ved inntak av 0,25 g etanol/kg = 17,5 gram alkohol hvis 70 kg 48 t ved inntak av 0,50 g etanol/kg = 35 gram alkohol hvis 70 kg inntil 5 døgn etter omfattende inntak av etanol

EtG/EtS «Falsk positiv» prøve Ved inntak «alkoholfritt» øl og vin Matvarer som inneholder eller er fremstilt med bruk av etanol Munnskyllevann etc. Oftestst kortvarig positiv prøve (< 24 timer) ved en kvantifiseringsgrense på 0,1 mg/l. Anbefaling Pasientene informeres om muligheten for denne type «falske» positive prøvesvar legges inn en forsinkelse på 24 t mellom innkalling og tidspunkt for prøveavgivelse. Konsentrasjonen av EtG og EtS er Avhengig av urinens fortynningsgrad Opererer således med kreatininkorrigerte verdier som normaliseres svarende til en kreatininverdi på 100 mg/l, EtG1oo

KOMMER!! PHOSFATIDYLETHANOL

IKKE BARE LEGENE SOM ER SLEPPHENDTE!! PRODUSERES LEGALT: Både «Valium» og «Rivotril» produseres av det sveitsiske legemiddelfirmaet Hoffmann-La Roche. Roche Norge vil ikke overfor Dagbladet kommentere hvorfor de tror så mange av deres produkter blir innført illegalt til Norge, men skriver i en e-post at «dersom Roche får henvendelser fra Politimyndighetene så vil vi samarbeide på best mulig måte».

Flytskjema for testing Høy grad av sikkerhet: EtG/EtS 2 g/uke Forenkling etter en periode med dokumentert abstinens? Totalavhold Rimelig høy grad av sikkerhet: EtG/EtS 1 g/uke + stikkprøver Forenkling etter en periode med dokumentert abstinens? Alkohol Middels grad av sikkerhet: Kun stikkprøver av EtG/EtS (innen 24 t etter varsling) Forenkling etter en periode med dokumentert abstinens? Lavt/middels konsum akseptert CDT%, GGT, γcdt% EtG ved behov/ stikkprøver

Utelukke opiatbruk: Opiater i urin 3 g/uke +/ stikkprøver med bred rusmiddelscreening Utelukke ethvert rusmiddelbruk med rimelig høy sikkerhet: Bred rusmiddelscreening i urin 3 g/uke Utelukke amfetaminbruk: Urinprøve 2 g/uke +/ stikkprøver med bred rusmiddelscreening Andre rusmidler og legemidler Utelukke bruk av spesifikke stoffer eller stoffgrupper med rimelig høy sikkerhet Utelukke benzodiazepinbruk: Urinprøve 1 2 g/uke + / stikkprøver med bred rusmiddelscreening Utelukke rusmiddelbruk med middels grad av sikkerhet: Stikkprøver med 24 t varsel (spesifikke stoffer eller bred screen) Utelukke cannabisbruk: Urinprøve 1 g/uke +/ stikkprøver med bred rusmiddelscreening Forenkling etter en periode med dokumentert rusfrihet? Sjeldnere prøvetaking kombinert med stikkprøver Kun stikkprøver Håranalyser kombinert med stikkprøver i urin? Utelukke bruk av andre stoffer? Kontakt lege ved Avd. For klinisk farmakologi

Utelukke sidemisbruk Følg retningslinjene for alkohol og/eller rusmiddelmisbruk Bruk av forskrevet legemiddel Kontrollere at forskrevet dose overholdes Serumkonsentrasjonsmålinger (Gjentatte over tid) Verifisere inntak (kvalitativ kontroll) Urinprøver (hyppige eller stikkprøver)

Dette er forbudsgrenser for rusgivende medikamenter i trafikken der sjåfør ikke har resept. Hvis man har resept på behandling blir det individuell vurdering Det er beregnet rusdoser som tilsvarer forskjellige alkoholpromiller for individer som ikke bruker medikamenter fast enkeltinntak!

I snitt avdekket Folkehelseinstituttet tre ulike rusmidler i blodet til ruspåvirkede sjåfører i 2012 Av de 9717 prøvene de analyserte i trafikksaker i fjor var 59 % påvirket av alkohol og 38 % testet positivt på klonazepam (Rivotril) Politiet mistenker mye ulovlig import av legemidler: Det ble beslaglagt 60 % flere benzodiazepintabletter i 2012. Dvs IKKE bare legene som er slepphendte!!!

G.Middelkoop, FHI: 13 9 Clonazepam 2012 22 Norway % 38 39 42 31 33 31 32 55 41 30 40 50 31 40 34 33 52

G.Middelkoop, FHI: 0 0 Cocaine 2012 0 Norway 1 % 74 cases 2 0 2 1 1 0 27 0 1 1 2 1 0 1 5 2 4 22

Hvor lenge etter inntak er virkestoffet i kroppen Folkehelseinstituttet.no

Et benzodiazepin er et benzodiazepin, alle virker over GABA-receptoren Substans Indikasjon/ salgsnavn Halveringstid i timer Ekvipotens til 5 mg diazepam Tid til maksimal virkning Angst og uro T ½ mg timer Alprazolam Xanor 12 0,25-0,5 1-2 Diazepam* Stesolid, Vival, 20-72 5* Valium 0,5-1,5 Oksazepam Alopam, Sobril 10-15 15-25 2-4 Klonazepam Rivotril 30-40 0,25-0,5 0,5-1 Søvnvansker T ½ mg timer Flunitrazepam Flunipam 24 0,25-0,5 1-1,5 Nitrazepam Apodorm, Mogadon 24 5 1,5-2 Zolpidem Stilnoct, Zolpidem 2,4 5-10 0,5-1 Zopiklon Imovane, Zopiklon 4-6 3,75-5 1-2

Never give up ny veileder kommer 2015 Takk for oppmerksomheten! Avd. for klinisk farmakologi www.stolav.no/farma