Sikkerhetskultur i transportsektoren Beskrivelse, sammenligning og endring NFR, RISIT-programmet Lone Sletbakk Ramstad Studio Apertura, NTNU Samfunnsforskning AS
Hva er spesielt med dette prosjektet? Ny innfallsvinkel og tilnærming til sikkerhetsproblematikk Metode for å beskrive, analysere, forbedre sikkerhetspraksis Vektlegger sosiale og kulturelle forhold avgjørende for hva folk gjør og hvorfor
SIKKERHETSPRAKSIS Mål: å finne forhold som kan ha avgjørende betydning for at hendelser skjer/ikke skjer en proaktiv tilnærming. SIKKERHETSPRAKSIS Fartøyvirksomhet
EN KULTURELL ANALYSEMODELL Sikkerhetspraksis forstås som handlinger ut fra menneskenes virkelighetsforståelse og tolkninger av oppgaver og den organisatoriske konteksten de er i. - - Kultur Struktur SIKKERHETSPRAKSIS Relasjoner
HVORDAN FÅ INNSIKT I SIKKERHETSPRAKSIS MED VEKT PÅ KULTUR? 1. Spørreskjemaundersøkelse; måleverktøy: Vektlegger kulturdimensjonen, relasjoner og hva folk gjør 2. Samtaler, intervjuer, observasjoner Dypere innsikt i hva folk gjør og hvorfor
Hovedfunn caseundersøkelsene Forhold som oppleves som utfordringer for sikkerhetspraksisen: Verdi- og mål konflikter, toppledelsens prioritering av sikkerhet, Oppfølging/ etterlevelse av rapporteringssystemer og prosedyreverk Medvirkning og innflytelse på egen arbeidssituasjon Samarbeid i grensesnitt kommunikasjon og samarbeid mellom aktørgrupper
Verdi og målkonflikter Statoils fartøyvirksomhet: Skjerpet sikkerhetsfokus og klare forbedringer for sjøfolkene, men opplevelse av indirekte press bidrar til at sjøfolkene tar sjanser. Flytoget: Sikkerhet som en sterkt uttalt verdi, men hensyn til service, punktlighet og økonomi skaper målkonflikter. Oppleves som at ledelsen taler med to tunger. Statens Vegvesen: Nullvisjonen har skapt oppmerksomhet og en ny innfallsvinkel til sikkerhetsarbeidet, men økonomiske forhold og fremkommelighet bidrar til opplevelser av at sikkerhet ikke alltid prioriteres i praksis.
Oppfølging av rapporteringssystemer og prosedyreverk - følges ikke opp av alle - oppfattes som systemer for styring og kontroll - redsel for å bli hengt opp på veggen - redsel for konsekvenser, eks vandrehistorier - detaljerte og omfattende: vanskelig å følge opp.
Sikkerhetspraksis i møtet mellom ulike grupper og kulturer Familie Trafikk-folka Fartøymannskap Firma Veg-folka Installasjon Lite åpenhet og forståelse for hverandre => Manglende tillit og respekt-> Negativt for sikkerhetspraksis utfordring Finner det mellom ulike grupper i organisasjonen og mellom grupper i ulike organisasjoner
Bruk av analysemodell: eks. fartøyvirksomheten Kulturer Sjømanns kulturen Prosedyre kulturen Omsorg & læringskultur Sikkerhetspraksis Tar sjanser ut fra opplevd press Underrapportering av hendelser Manglende etterlevelse av prosedyrer Korrigerer ikke hverandre Improviserer ved nye utfordringer Oppgaver utføres iht. prosedyrer Stopper opp arbeid, ved sikkerhetsregler Bryter inn/ korrigerer andres arbeid Stopper opp arbeid ved usikkerhet Risikovurderinger Søker råd og hjelp Relasjoner Interne: Fellesskap, tilhørighet Redd for å vise egne svakheter Unngår å blande seg i andres ting Økt grad av åpenhet og involvering Struktur Eksterne: Fra lukket selvstendighet til oppfølging og kontroll Oppgradert rolle i logistikkjeden Forbedret kommunikasjon og samarbeid Økt tillit, men blir fortsatt utsatt for press Økt oppmerksomhet på sikkerhet, men opplevelse av verdi- og målkonflikter Mange sikkerhetstiltak som oppleves positivt Regler og prosedyrer, oppleves både som hjelpemiddel og tvangstrøye Rapporteringssystemetoppleves ikke alltid meningsfullt, tiltakssiden systemdrevet framfor praksis-drevet Teknologi som forutsetter farlig manuelt arbeid
Hvordan drive forbedringsarbeid? Kartlegging/ måling Forbedringsprosess Kvantitativ & kvalitativt Dialog, Refleksjon & problemløsning Iverksette tiltak Prinsipper: Bred medvirkning og involvering Mål : ny delt virkelighetsforståelse som grunnlag for forbedringstiltak Forpliktelse Eksterne tilretteleggere
Antall sammenstøt mellom fartøy og offshore installasjoner 14 12 12 10 8 6 4 2 0 6 3 2 2 1 1 1 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Antall årlige personskader pr million arbeidstimer i perioden 2001-2005 16 14 13,8 12 10 10,4 8 6 6,6 6,1 4 2 0 2001 2002 2003 2004 2005 2,6