Järnvägens Säkerhetskonferens 2013 Örebro, 13. mars 2013

Transkript

1 Järnvägens Säkerhetskonferens 2013 Örebro, 13. mars 2013 Organisatoriske og metodiske erfaringer og resultater fra en sikkerhetskulturundersøkelse av Jernbaneverket Jernbaneverkets arbeid med utvikling av sikkerhetskultur Erling Hogstad Jernbaneverket Jens Rolfsen DNV Kema

2 Litt om bakgrunnen Jernbaneverket sendte første søknad om sikkerhetsgodkjenning til Statens jernbanetilsyn i 2006 Dette ledet til en langvarig og etter hvert konflikteskalerende prosess Da Elisabeth Enger tiltrådte som ny jernbanedirektør i august 2008 var situasjonen til dels fastlåst Det trengtes nye grep

3 Litt om bakgrunnen Fornyet søknad om sikkerhetsgodkjenning ble sendt i mars 2009 og resulterte i sikkerhetsgodkjenning for en periode på 3 år Ikke på bakgrunn av den sikkerhetsstyringen vi hadde men primært på bakgrunn av det vi sa vi skulle gjøre I dette lå blant annet utvikling av sikkerhetskultur og fokus på etterlevelse I dette arbeidet ønsket vi assistanse

4 Vårt oppdrag Gi en uavhengig og ekstern evaluering av Jernbaneverkets sikkerhetskultur Evaluere Jernbaneverkets arbeid med å utvikle og forberede sikkerhetskulturen Gi jernbanedirektøren løpende informasjon om effekten av det arbeidet som ble utført Foreta en ny evaluering av sikkerhetskulturen etter en periode på 1 ½ år Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 4

5 Aktiviteter To spørreundersøkelser og DNV Management Safety Questionnaire / DNV Workforce Safety Questionnaire - Høy svarprosent (74% i 2010 og nesten 80% i 2011) 225 intervjuer - Alle interessentgrupper - Semistrukturert intervjuguide En rekke presentasjoner og workshops Arbeidet er dokumentert i to rapporter Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 5

6 Sikkerhetskultur: Tre hovedtema Kultur Delte verdier (hva som faktisk er betydningsfullt) og normer (akseptert atferd; slik gjør vi det her hos oss ) i organisasjonen Sikker ytelse Struktur Organisasjonskartet, styringssystemet, prosedyrer, teknisk infrastruktur, mv. Samhandling Prosesser innen/mellom organisatoriske enheter; samarbeid mot felles mål, informasjonsflyt/kommunikasjon, konfliktnivå, mv. Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 6

7 Hva ser vi etter? Kompetanse Samarbeid Håndtering av målkonflikter Etterlevelse Belønningssystemer Organisatorisk læring Risikobevissthet Resilience Ledelse Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 7

8 Hovedfunn vår 2010 Jernbaneverket fremstår som en organisasjon hvor ledere og ansatte er genuint opptatt av sikkerhet Samtidig påpekte vi i 21 ulike konklusjoner at det er en rekke forbedringsmuligheter i å omsette dette til god sikkerhetsstyring og arbeidspraksis Tre eksempler - Organisatorisk læring - Etterlevelse - Forståelse av sikkerhet og sikkerhetsstyring Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 8

9 2010: Etablere bedre organisatorisk læring Hendelser rapporteres Den som rapporterer får tilbakemeldinger Det som rapporteres analyseres Det som analyseres leder til tiltak (Rapportering = angiveri = ingen rapportering) Tiltak som implementeres følges opp = ingen læring Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 9

10 Etablere bedre organisatorisk læring Etablere arenaer for læring og erfaringsoverføring Økt bruk av Synergi Økt innmelding Bedre analyser

11 Økt innmelding i Synergi Skade Tilløp Tilstand Skade Tilløp Tilstand UH Driftsatt jernbane Endring UH Ikke driftsatt jernbane Endring Skade 33,0 % Skade -5,8 % Tilløp 6,2 % Tilløp 48,6 % Tilstand 119,0 % Tilstand 52,9 %

12 Forbedre etterlevelse Prosedyrene ble sett på som veiledende Kompleksiteten i styringssystemet kombinert med mengden av dokumenter gjør det vanskelig å ha full oversikt En antakelse om at det er umulig å få jobben gjort dersom alle prosedyrer følges Jernbaneverket har et forbedringspotensial i å utvikle en forståelse for at ulik praksis hva gjelder etterlevelse i seg selv kan utgjøre en risiko Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 12

13 Meninger om etterlevelse Prosedyrer har vi nok av, etterlevelse mangler vi. Det er den store kulturutfordringen vår, vil jeg si

14 Styrke etterlevelsespraksisen Prosjekt Styringssystem 2011 Fullstendig gjennomgang av eksisterende styringssystem Etablere tydelig skille mellom skal-krav og veiledninger Søkbarhet, brukervennlighet og tilgjengelighet Brukerinvolvering Utvikling av konsekvenskultur Regler skal følges!

15 Resultater fra spørreskjemaet mot ledergruppen i 2010 Oppsummering av faktorer for ledere Holdninger til brudd på sikkerhetsregler Kommunikasjon til ansatte om sikkerhet 4,35 4,44 Tro på forebygging av ulykker Lederforpliktelse Maktesløshet 4,07 4,07 4,14 Forpliktelse til mål Håndtering av jobbmål Mestring i jobben Målrettet lederkultur Etterlevelseskultur Hensiktsmessighet av prosedyrer Insentiver til å nå mål Kontinuerlig forbeding Samarbeid mot mål Bekymring for sikkerheten 3,70 3,70 3,59 3,57 3,39 3,32 3,30 3,21 3,14 3,10 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 15

16 Forstå at sikkerhet er dynamisk DNV konkluderer med at ansatte og ledere i Jernbaneverket i stor grad har en statisk sikkerhetsforståelse. I dette ligger en grunnleggende organisatorisk antakelse om at sikkerhet er noe Jernbaneverket har som resultat av regler, prosedyrer og tekniske barrierer. Mange i Jernbaneverket mangler en forståelse av at sikkerhet er dynamisk og kontinuerlig må skapes og utvikles. Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 16

17 Kanskje det viktigste vi lærte

18 Forstå at sikkerhet er dynamisk Sikkerhetskultur og dynamisk sikkerhetstenkning inn som en del av ledertreningen Sikkerhetssamlinger for alle ansatte første halvår 2011 kompetanseheving og refleksjon

19 Spørreskjema, intervjuer eller begge deler? Et viktig læringspunkt: - Vurdering av sikkerhetsultur basert på spørreskjemaer alene har store begrensninger - Spørreskjema kan fortelle oss noe om hva, intervjuer om hvorfor Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 19

20 Veien videre Felles tiltak for hele Jernbaneverket Egne tiltak i hver divisjon Lokale tiltak ut fra egen rapport

21 Hva ble resultatet? Vi gjorde mye Vi hadde høyt fokus Virket det?

22 Resultater i 2011 sammenlignet med 2010 Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 22

23 Det var enheter som skilte seg ut Hva har skjedd på driftsenheten på Hokksund? Hvorfor har resultatene endret seg mye på Lillestrøm? Det å dele, diskutere og lære av gode eksempler blir viktig fremover Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur

24 Endringsprosessen i Jernbaneverket Selve tiltaksutformingen har blitt preget av de samme svakhetene i sikkerhetskultur som tiltakene søker å endre. Tiltak rettet mot etterlevelse er et eksempel Vi tror at det å styrke sikkerhetskulturen I Jernbaneverket ikke handler om å skrive lange lister med tiltak Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 24

25 Utfordring I: Hvorfor skal vi endre oss? Bevissthet om behovet for endring Ønske om å delta og støtte endringen Kunnskap om hva jeg må endre og hvordan Evne til å iverksette endringen i daglig drift Resultatforsterking for å opprettholde endringen Bevissthet Ønske Kunnskap Evne Forsterking Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur

26 Utfordring II: Hvordan skal vi endre oss? Hvorfor gjør vi det på denne måten? Kan vi løse problemet på en annen måte? Vanlige måter å løse problemet på Et problem Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 26

27 Rapportens sammendrag - 1 DNV konkluderer med at det med unntak av endringer i ledelsens perspektiv på sikkerhet ikke har skjedd endringer i sikkerhetskulturen i perioden etter forrige kartlegging. Det er imidlertid satt i gang en rekke endringsprosesser som på sikt kan føre til endring av sikkerhetskulturen Det er ikke realistisk å forvente store endringer i sikkerhetskultur på ett år Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur

28 Fra rapportens sammendrag - 2 Jernbaneverket har utfordringer med selve endringsprosessen. Dersom disse utfordringene ikke løses, vil de igangsatte aktivitetene ikke føre til ønskede resultater. Samlet ser vi et bilde av en organisasjon som må lære å endre seg. Jernbaneverket må styrke evnen til kontinuerlig å stille spørsmål ved organisasjonens måte å løse hverdagens små og store utfordringer på. Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur

29 Dialog og involvering Involvere i fastsettelse av mål og regler Samtale om sikkerhet mitt sikkerhetsbidrag som obligatorisk punkt i alle medarbeidersamtaler Daglig diskusjon og dialog om sikkerhet Diskusjon i mindre grupper, ikke store samlinger Ledere må ut og møte medarbeiderne live i deres arbeidssituasjon og spørre Hva kan jeg gjøre for deg?

30 Hamar Elverum Oslo Stavanger Kristiansand Larvik Tønsberg Sarpsborg Ski Jaren Drammen Bergen Voss Ål Hønefoss Hokksund Kongsberg Lillestrøm Narvik Røros Bodø Mo i Rana Mosjøen Grong Trondheim Støren Dombås Otta Dialog og involvering om Mål og strategier I involveringsfasen ønsket ledelsen å møte medarbeidere fra hele landet til diskusjon i små grupper Hva trenger du for å gjøre en enda bedre jobb? Hva kan gjøres bedre på din arbeidsplass? Hvordan kan Jernbaneverket totalt bli bedre? Vi vil høre hva du mener!

31 Vi skal videre - toget

32 Vi skal videre - toget

33 Spørsmål Hva er det viktigste vi kan gjøre for å kontinuerlig å forbedre sikkerheten? Bli mer proaktive når det gjelder sikkerhet tenke på hva som kan gå galt Analysere og lære mer av det som meldes inn i Synergi Bedre oppfølgings- og kontrollsystemer, samt hyppigere inspeksjoner Fortsette arbeidet med utvikling av sikkerhetskultur Enhver må begynne med seg sjøl!

34 Dialog

35 Min oppsummering Vurdering av sikkerhetskultur kan gi organisasjoner verdifull innsikt i egen praksis og egne prosesser: - Relatert til sikkerhet og sikkerhetsstyring - Relatert til endring og endringsprosesser Denne innsikten danner grunnlag for gode forbedringstiltak Bruk av spørreskjema alene har begrensninger Organisasjoner som ønsker å vurdere egen sikkerhetskultur må være forberedt på dårlige nyheter og mye hardt arbeid To Jernbaneverket, the information and insight we have gained from this assessment has been nothing short of a gift. - Elisabeth Enger, Jernbanedirektør Organisational and methodical results from a large scale assessment of safety cultur 35

36 Min oppsummering I juni 2012 fikk Jernbaneverket ny sikkerhetsgodkjenning Denne gangen for den maksimale perioden på 5 år! takk for oppmerksomheten!