Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen

Transkript

1 Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen

2 Kan sikkerhet styres? I hvor stor grad? På hvilken måte? Åpent/lukket system Veg og transportsystemet Luftfart Jernbane Sjøfart

3 Sikkerhetsstyring i vegtrafikken Hva? Hvorfor? Hvordan?

4 Hva er sikkerhetsstyring? Ha kontroll over de prosessene som kan føre til ulykker og til konsekvensene av disse Redusere sannsynligheten for feilhandlinger Redusere konsekvensene av de feilhandlinger som likevel skjer Unngå å skape farlige forhold i trafikken som fører til feilhandlinger og alvorlige konsekvenser av disse Hva er mulig å kontrollere eller påvirke i et åpent system som vegtrafikken? Ha orden i eget hus og påvirke andre aktører Hvordan vi ivaretar trafikksikkerhetsarbeidet gjennom vårt styringssystem

5 Sikkerhetsstyring Prosessene skal ivareta sikkerheten i veg og transportsystemet gjennom å tilrettelegge et vegmiljø og kjøretøy som baseres på: 1) menneskets mentale kapasitet (ikke for mye, ikke unødig, men tilstrekkelig informasjonsmengde) 2) menneskets forståelse (systemet skal være logisk og lettlest) 3) menneskets motivasjon (invitere til ønsket atferd, lett å gjøre det riktige, vanskelig å gjøre feil) 4) menneskets fysiske tåleevne (kollisjon1, 2 og 3)

6 Hvorfor sikkerhetsstyring? Trafikksikkerhet = tiltak mot farlige/uheldige lokale fysiske/tekniske forhold og menneskelig svikt. Både reaktiv og proaktiv sikkerhetstilnærming. Sikkerhetsstyring = kontroll over prosessene som fører til farlige/uheldige lokale fysiske/tekniske forhold og menneskelig svikt, utelukkende proaktiv sikkerhetstilnærming. De systematiske tiltak som iverksettes for at organisasjonen skal nå sine sikkerhetsmål. Mer enhetlig tenking og jobbing, 0- visjonen

7 Hvordan drive sikkerhetsstyring? Struktur Skriftlig system, håndbøker, prosedyrer, rutiner osv. Kompetanse Forståelse, utvikling, skjønn Kultur Etterspørsel, motivasjon, samhandling, ledelse, verdier, etikk, ansvar, konsekvenstenking

8 PÅ VEG FOR ET BEDRE SAMFUNN Estetikk Økonomi Omdømme Fremkommelighet Ressurser Fremdrift Miljø Sikkerhet/0-visjonen PRIORITERINGER

9 Ulykkesforståelse Aktive feil (menneskelig svikt), bruker (trafikanter) Lokale forhold (fysiske/tekniske forhold) Utstyr/maskiner (kjøretøy) og miljø (veg/sideterreng) Latente/bakenforliggende/ organisatoriske forhold (prosesser, struktur, retningslinjer, arbeidsmåter, krav (funksjonelle/detaljerte), sikkerhetskultur, sikkerhetskompetanse, bevilgninger, prioriteringer, organisatorisk læring, kunnskapsoverføring, tverrfaglig)

10 Risikofaktorer Årsaksfaktorer (faktorer som utløser hendelser, øker sannsynlighet for hendelser) Konsekvensfaktorer (faktorer som påvirker utfallet av hendelser)

11 Eksempler på risikofaktorer Årsaksfaktor trafikant (rus, tretthet, høy fart, uoppmerksomhet) Konsekvensfaktor trafikant (manglende/feil bruk av sikkerhetsutstyr) Årsaksfaktor veg (Uheldig veggeometri) Konsekvensfaktor veg (Farlig sideterreng) Årsaksfaktor kjøretøy (Feil med lys, feil/uheldig tyngdepunkt) Konsekvensfaktor kjøretøy (Dårlig karosserisikkerhet, rust i bærende deler)

12 Barrierer/tiltak Pedagogiske Fysiske/tekniske Mot årsaker Mot konsekvenser Mot bakenforliggende/latente forhold

13 Gruppeinndeling av barrierer Regulerende (Alkolås, fartsdumper) Korrigerende (ESP) Hjelpende (Sikt, lys, friksjon) Varslende (Fareskilt, rumlelinjer, tretthetsvarsling) Forebyggende (Kampanjer, trafikkopplæring) Kontrollerende (Trafikkontroller, stikkprøvekontroller, tilsyn) Beskyttende (Rekkverk, mykgjøring av sideterreng, sikkerhetsutstyr) Juridiske (Regelverk) Organisatoriske (Fokus på prosesser)

14 Tripod modell for proaktiv styring Organisatoriske risikofaktorer Lære Kontrollere prosessene som skaper farlige forhold Farlige lokale forhold Ulykker og tap Feilhandlinger Etablere og vedlikeholde lokale barrierer

15 Tripod modell for reaktiv læring Organisatoriske risikofaktorer Hva produserte de farlige forholdene? Hvilke ulykker og tap finnes? Farlige lokale forhold Ulykker og tap Hva forårsaket bruddet i barrierene? Feilhandlinger

16 Organisatorisk læring Reaktiv læring skal generere proaktiv styring Enkeltkretslæring og dobbeltkretslæring Er organisatorisk læring det samme som positiv organisatorisk endring?

17 Organisatoriske risikofaktorer Sikkerhetsledelse Kompetanse Regelverk Analyser Barrierer (tiltak)

18 Organisatoriske risikofaktorer 1. Sikkerhetsledelse Ansvar Organisering Ressurser Prioritering Mål Oppfølging Evaluering 2. Kompetanse Rekruttering Opplæring Bruk Erfaringsoverføring Tverrfaglighet Forskning og utvikling

19 Organisatoriske risikofaktorer 3. Regelverk Beste kunnskap Oppdatering Bruk av skjønn Avviksbehandling 4. Analyser Av planer, endringer, eksisterende løsninger, ulykker Hva skal analyseres, når og av hvem? Dokumentasjon Bruk av resultatene

20 Organisatoriske risikofaktorer 5. Barrierer Typer barrierer: Regulerende, varslende, forebyggende, kontrollerende, hjelpende, korrigerende, beskyttende, juridiske, organisatoriske. Barrierer mot årsak og konsekvenser Pedagogiske og fysiske/tekniske Identifisere manglende barrierer Identifisere utilstrekkelige barrierer Foreslå barrierer Etablere og vedlikeholde barrierer