Styring av feil. Hva vet vi om feil og forhold som gir feil? Hvilke forhold fremmer feil? Hva kjennetegner barrierer vi har mot feil?

Transkript

1 Styring av feil Hva vet vi om feil og forhold som gir feil? Hvilke forhold fremmer feil? Hva kjennetegner barrierer vi har mot feil? Tiltak mot feil STYRING AV FEIL

2 Feil Det er menneskelig å feile. Det må vi leve med, men at organisasjoner feiler er noe helt annet. Organisasjoner er noen ganger organisert slik at de faktisk fremmer feil. Slike feil kan få store følger både for ansatte og bedriften. Problemet er at det er lite kjent hva som skaper feil og hva som kan forhindre dette. Denne oversikten vil prøve å gi en introduksjon til feilforbyggelse.

3 Når kan vi gripe inn ved feil NORMAL FEIL AVVIK TAP STYRING AV FEIL

4 Vi skiller mellom to hovedtyper av avvik TILFELDIGE AVVIK): Disse avvikene kommer ofte: uventet De er gjerne: spesielle Det er lett å finne: en årsak KRONISKE AVVIK Disse avvikene er ventet De er : vanlige De er gjerne: regelmessige og er bare en del av det vi gjør til dagen. Vanskelig å finne.

5 Feil typer Aktive feil Har ofte omgående og kortvarige effekter på menneske system Eks. For høy fart på truck leder til kollisjon Latente feil Kan ligge dormende i en periode uten å gjøre noe skade inntil de reagerer med lokale forhold for å ødelegge systemets barrierer. Eks, glatt gulv gjør at truck glir.

6 Hvis jobben er nær avslutningen går tankene er ved neste jobb Ut av syne ut av sinn. Kjennetegn på jobber som ofte fremmer feil Handlingen er isolert fra de tidligere handlinger Steg som innebærer gjentakelser av tidligere handlinger. Nylige endringer i måten jobben skal gjøres på Steg som ikke alltid er nødvendig ved denne type oppgave. Målet er oppnådd men oppgaven er ikke ferdig. Steg som er avhengig av tidligere handlinger, forhold eller tilstand handlinger

7 Vanlige feil ved etablert styring av feil Disiplinære tiltak for begrense feil Brannslukker den siste feilen istedenfor å forutse og hindre den neste Fokus Aktive feil heller en latente forhold Personlige, mer en situasjonsforhold som bidrar til feil Botnane Bedriftsutvikling STYRING AS AV FEIL

8 Vanlige feil ved etablert styring av feil Kjenner ikke til kunnskap om menneskelige faktorer og feil og årsaksfaktorer Skiller ikke rett mellom tilfeldige og systematisk feilskapende faktorer Feil er konsekvenser ikke årsaker Bruker klandrende meningsløse uttrykk som skjødesløshet, dårlige holdninger

9 Hovedprinsipper for feil håndtering De beste kan gjøre de største feilene Distraksjoner, glemsel, uoppmerksomhet er det siste og minst styrbare Vi kan ikke forandre den menneskelige væremåten. Folk vil alltid gjøre feil og begå brudd på prosedyrer. Å klandre folk for feil,vil ha liten eller ingen effekt på fremtidig evne til å redusere antall feil Forandre forholdene som de jobber under slik at farlige handlinger reduseres

10 Typer av individrettede tiltak: Tilrettelegging av forholdene for rett atferd Opplæring og trening Holdningspåvirkning Utvelgelse Atferdsendring STYRING AV FEIL

11 Forstå og oppmerksom på farer Restaurere system til et sikkert nivå etter avvik Barrierer mot feil Klar guiding om hvordan en skal jobbe sikkert. Måter for flukt eller redning hvis risiko håndtering feiler. Samle eller eliminere farer hvis de skulle unnslippe barrierene Gi alarmer og varsler når fare er tilstede STYRING AV FEIL

12 Redusere feilhandlinger hos den enkelte/teamet. Redusere sårbarheten for feil ved oppgaver Feilstyring Oppdage, vurdere og så fjerne feil produserende faktorer på arbeidsplassen. Øke arbeidsplassen sin robusthet mot feil. Synliggjøre latente forhold for de som betjener og leder systemet. Øke organisasjonens robusthet mot menneskelig feil.

13 Sjekke antallet handlinger eller utstyr som trengs Tilkalle oppmerksomhet på det kritiske tidspunktet Bruk av REMINDER for å begrense feil. Hva skal inngå i den korrekte utførelsen av jobben. Den må informere om hva som må bli gjort Den må hjelpe til å bekrefte at de nødvendige steg er gjennomført. Lokaliseres så nært som mulig både i tid og sted til det som skal huskes Den må gi tilstrekkelig informasjon om når og hvor det som skal huskes skal bli utført.

14 1 Punktsleksjon for feilstyring

15 Evaluering av tiltak mot feil Rekkevidde Vil tiltaket bare ha effekt på? én arbeidsoppgave/aktivitet, én arbeidsplass én maskin, eller bygning, eller hele virksomheten? Varighet Vil effekten av tiltaket vare? bare i uker måneder mange år Hvor sikre er på at tiltaket blir fullt ut gjennomført? Robusthet, gjennomslagskraft Hvor sikre er vi på at det vil virke som forventet? Vil tiltaket få oppslutning blant de som blir berørt?

16 Hvordan virke tiltakene våre? Bivirkninger? Vil tiltaket gi falsk trygghet? Vil tiltaket komme i konflikt med andre forhold i arbeidssituasjonen? Har tiltaket positive virkninger ut over stabil kvalitet/teknikk? Kan en oppnå besparelser pga positive ringvirkninger? Kostnader? Hvilke investeringer medfører tiltaket? Hvilke løpende kostnader medfører tiltaket?