Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010

Transkript

1 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Til havs Sikkerhetssystemkonferansen 3.november 2011 Torleif Husebø - Petroleumstilsynet

2 RNNP Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Årlig rapport som følge utviklingen i risikonivået Hendelsesdata - storulykkesindikatorer Barrieredata Spørreskjemadata Feltarbeid/arbeidsseminarer/intervjuer Arbeidsmiljøindikatorer - Kjemikalier - Støy - Ergonomi - Personskade

3 RNNP - Aktører Referansegruppe Partssammensatt Partssammensatt RNNP Rådgivingsgruppe Sikkerhetsforum Ptil HMS faggruppe Næringen Data / informasjon/ kunnskap / kvalitetskontroll Fageksperter Aktive bidragsytere

4 2 hovedutfordringer overlevert petroleumsnæringen i 2011 Hydrokarbonlekkasjer Brønnkontrollhendelser

5 Antall lekkasjer Hydrokarbonlekkasjer > 0,1 kg/s >10 kg/s 1-10 kg/s 0,1-1kg/s

6 Antall brønnhendelser Brønnkontrollhendelser Antall Leteboring Prod.boring

7 Kvalitativ studie RNNP 2010 Hydrokarbonlekkasjer årsak vs tiltak Studie gjennomført av Sintef og Studio Aperatura

8 Mål og problemstillinger Hva framstår som de sentrale menneskelige, tekniske og organisatoriske årsakene til hydrokarbonlekkasjer på norsk sokkel på bakgrunn av granskninger? Hva er de sentrale tiltakene som er foreslått for å redusere lekkasjefrekvensen? Er det samsvar mellom identifiserte årsaker og de tiltak som er anbefalt? Studiens hovedmålsetting er å beskrive noen utfordringer som petroleumsnæringen kan gripe fatt i med tanke på å redusere antall hydrokarbonlekkasjer

9 Datakilder Gjennomgang av 42 granskingsrapporter ( ) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg) Gjennomgang av internasjonal faglitteratur Relevante forskningsrapporter/relevante data fra - Storbritannia (HSE) - Operatørselskaper - Petroleumstilsynet, inkl RNNP - OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe) - Forskningsinstitusjoner/konsulentselskaper Operatørselskapene ble invitert til å bidra med informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer

10 Utløsende årsaker identifisert fra selskapsinterne granskninger fordelt på menneske, organisasjon og teknologi. Teknologi 48 % Menneske 41 % Menneske Organsisasjon Teknologi Organsisasjon 11 %

11 Bakenforliggende årsaker identifisert fra selskapsinterne granskninger fordelt på menneske, organisasjon og teknologi. Teknologi 14 % Organsisasjon 65 % Menneske 21 % Menneske Organsisasjon Teknologi

12 Teknologi Organisasjon Menneske Identifiserte årsaker (direkte og bakenforliggende) og resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene Feilhandling av type glipp/slurv Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc.) Feilhandling knyttet til dårlig / mangelfull design Feilhandling knyttet til brudd på gjeldende praksis/prosedyrer Selskapsledelse, innretningsledelse Arbeidsledelse Risikovurderinger/analyser Planlegging / forberedelser Prosedyrer / dokumentasjon Arbeidspraksis Arbeidsbelastning Kontroll / sjekk / verifikasjon Kommunikasjon / samhandling/grenseflater/målkonflikter Kompetanse /opplæring Endringsledelse Teknisk design av anlegg Utforming verktøy / løst utstyr Teknisk tilstand / aldring / slitasje Tilfeldig teknisk utstyrssvikt Ergonomi / menneske maskin grensesnitt / utforming av arbeidsplass Utløsende årsaker Bakenforliggende årsaker Tiltak %

13 I hvilken grad er det samsvar mellom identifiserte årsaker og tiltak i granskingene? Utløsende årsaker Bakenforliggende årsaker Tiltak % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Menneske Organsisasjon Teknologi

14 Identifiserte forbedringspunkter 1. Ombygging og tilpasning av anlegg 2. Gjennomføring av risikovurderinger/analyser og anvendelse av resultatene 3. Læring og erfaringsoverføring etter tidligere hendelser 4. Definere presise og konkrete tiltak etter granskinger

15 1. Petroleumsvirksomheten bør ha en mer offensiv holdning til å bygge om eller redesigne mangelfulle tekniske løsninger snarere enn å akseptere og tilpasse seg dem Teknisk design av anlegget er funnet å være den viktigste utløsende årsak og dessuten den viktigste enkeltstående bakenforliggende årsak for de vurderte hendelsene Stor del av lekkasjene er knyttet til interaksjon mellom mennesker og teknologi, eks ventil satt i feil posisjon, feil ventil er operert, flens feilaktig montert Menneskelig svikt årsaksforklares ofte med manglende kompetanse, manglende risikoforståelse, prosedyrebrudd eller slurv

16 1... redesign og design av anlegg Bort i mot 40% av de gjennomgåtte hendelsene har sammenheng med anleggets utforming og kunne i utgangspunktet vært unngått med annen design og bedret arbeidsplassutforming Mindre designendringer foreslås som tiltak men som regel foreslås tiltak som går på endring av prosedyrer og opplæring av personell Bør i større grad finne løsninger som eliminerer muligheten til feilhandlinger Behov for mer robuste systemer som er mindre sårbare for feil og avvik gjort mye Human Factors-analyser og ombygginger i kontrollrom, lite i prosessanlegget Særlig viktig når personell med kjennskap til innretning forsvinner Behov for erfaringsoverføring til engineering/utstyrsleverandører

17 2. Økt grad av risikovurderinger/analyser - og bedret anvendelse av resultatene Behov for felles tiltak i petroleumsvirksomheten for å bedre gjennomføring av risikoanalyser og bedre anvendelse av resultatene fra analysene/vurderingene, samt vurdere behov for mer grunnleggende endringer i måten analysene gjøres på - Intensjonen er at risikovurderinger og analyser vil bidra til bedre risikoforståelse slik at alle involverte i arbeidet (ledelse og utførende personell) har en god forståelse av egen rolle og hvilke konsekvenser eget arbeid kan ha for helheten Mangler i risikovurderinger/analyser og planlegging /forberedelser utgjør til sammen 11% av bakenforliggende årsaker til hydrokarbonlekkasjer. Ptils tilsynsaktiviteter og fagprosjekter bekrefter dette bildet.

18 2. risikovurderinger/analyser og anvendelse av resultatene Viktig forutsetning for formidling er at det er god sammenheng mellom analysene som gjennomføres på ulike nivå fra TRA/QRA (mer overordnede analyser), HAZID/HAZOP (vurderinger knyttet til drift og vedlikehold) til SJA (vurderinger knyttet til mer konkrete jobber). Antakelsene og forutsetningene for de overordnede analysene må sjekkes ut når det gjøres analyser av operasjoner og aktiviteter i driftsfase For at formidlingen av analyseresultatene skal fungere må de være lett tilgjengelig, entreprenører må bli involvert, relevant personell må ha kjennskap til risikoanalysemetodikken, og utøvende personell kjennskap til fagterminologien

19 3. Læring og erfaringsoverføring må bedres Samme type hendelser eller tilløp gjentar seg uten at dette på tilstrekkelig vis blir kommunisert ut i organisasjonen Årsaksbildet har ikke forandret seg vesentlig de senere årene og dette bekreftes av andre studier, eksempelvis er det også tidligere funnet at et flertall av hendelser kan knyttes opp mot installasjon av flenser og bolter, isolering/blinding og ventiler i feil posisjon Samles inn betydelige mengder erfaringsdata gjennom hendelsesdatabaser, indikatorer og granskinger - Men utfordringer knyttet til: - Kvalitet på innsamlede data - Tolkingsmangfold og ulik forståelse av kategorier - Hvordan disse erfaringsdataene blir anvendt til læringsformål

20 4. Definere mer presise og konkrete tiltak på bakgrunn av identifiserte årsaksforhold Svak sammenheng mellom identifiserte direkte/bakenforliggende årsaker og tiltaksforslag i granskingsrapportene Overvekt av organisatoriske tiltak (79%) sjekk/verifikasjon prosedyrer kompetanse/opplæring/risikoforståelse Entreprenører (design/planlegging)/entreprenøransatte (utførende personell) er i liten grad fanget opp på tiltakssiden En fellesnevner for tiltakene er at de i mange tilfeller er lite konkrete. Dette gjelder spesielt for mindre granskninger hvor tid og ressursbruk er begrenset. Tiltak er vanskelig å operasjonalisere, som for eksempel - ledelsen må ta eierskap til handover-kvaliteten - en må sikre at løsninger som velges i design er egnet for alle faser - en må sikre god erfaringsoverføring - en må ha økt fokus på risiko i forbindelse med rutinejobber