Styring av storulykkesrisiko

Transkript

1 Styring av storulykkesrisiko HMS-seminar for SOL-selskapene Erik Hörnlund Kontaktperson Petroleumstilsynet

2 Innhold Litt om Petroleumstilsynet Storulykke bakgrunn Risikonivå storulykkerelatert Tiltak etter hendelser Organisasjoner

3 Petroleumstilsynet Petroleumstilsynet har myndighetsansvaret for teknisk og operasjonell sikkerhet - herunder beredskap - og arbeidsmiljø for petroleumsvirksomheten på norsk sokkel og på tilhørende landanlegg Myndighetsansvaret dekker alle faser av virksomheten; som ved planlegging, prosjektering, bygging, bruk og ved eventuell senere fjerning

4 Petroleumstilsynets rolle Petroleumstilsynet skal legge premisser for og følge opp at aktørene i petroleumsvirksomheten holder et høyt nivå for helse, miljø, sikkerhet og beredskap, og gjennom dette også bidra til å skape størst mulig verdier for samfunnet. Oppfølgingen skal være systemorientert og risikobasert. Oppfølgingen skal komme i tillegg til, og ikke som erstatning for, den oppfølging av egen virksomhet som gjennomføres av næringen selv. Det skal være en balansert avveining mellom Petroleumstilsynets rolle som høyrisiko-/teknologitilsyn og arbeidstilsyn. Medvirkning og partssamarbeid inngår som viktige forutsetninger for og prinsipper i Petroleumstilsynets virksomhet. Utdrag av Kronprinsregentens resolusjon som omhandler opprettelsen av Petroleumstilsynet 4

5 Utgangspunktet: Storulykker kan skje Alle selskaper har entydige mål om å unngå storulykker Det finnes mye kunnskap om hvordan en storulykke blir til og hva som må gjøres for å unngå den Denne kunnskapen må omsettes og brukes for å styre storulykkesrisiko Kilde: UiO

6 Storulykke Enkel - En ulykke / hendelse som resulterer i flere omkomne (ofte 3 eller flere) Seveso (storulykkesforskriften) - en hendelse som f.eks. et større utslipp, en brann eller eksplosjon i forbindelse med at en aktivitet i en virksomhet omfattet av denne forskrift får en ukontrollert utvikling som umiddelbart eller senere medfører alvorlig fare for mennesker, miljø eller materielle verdier innenfor eller utenfor virksomheten, og der det inngår farlige kjemikalier Definisjon i forskrift fra Ptil - Med storulykke menes en akutt hendelse som for eksempel et større utslipp, brann eller en eksplosjon som umiddelbart eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av større økonomiske verdier

7 Omkomne i petroleumsnæringen Norsk sokkel Type ulykke Antall omkomne % Arbeidsulykker 70* 26,1 Storulykker på innretning ,5 Dykkerulykker 14 5,2 Helikopterulykker 46 17,2 Totalt * I 1991 omkom 3 personer da et helikopter forulykket under utskifting av fakkeltopp. Hendelsen er regnet som arbeidsulykke siden det ikke var snakk om persontransport

8 Noen kjente storulykker (med omkomne)* Dato Sted/hendelse Omkomne April 2010 Deepwater Horizon 11 Mars 2005 BP Texas refinery, USA 15 Mars 2001 P36 platform, Brasil 11 Okt 1998 Phillips 66, Pasadena refinery, USA 23 Jul 1988 Piper Alpha 167 Nov 1984 Pemex LPG terminal, Mexico 650 Mars 1980 Alexander Kielland 123 Des 1984 Union Carbide, Bhopal 4000 (++) Sept 2001 World Trade Center Omkomne i trafikken i Norge * Petroleumsrelaterte ulykker Kilde: Fabig og Wikipedia

9 Utvikling i risikonivå Brønnkontrollhendelser

10 Antall brønnhendelser per 100 brønner Brønnkontrollhendelser Leteboring Prod.boring

11 Brønnkontrollhendelser årsak vs tiltak Studie i 2011

12 Mål og problemstillinger for studie i 2011 Studiens hovedmålsetting er å beskrive noen utfordringer som petroleumsnæringen kan gripe fatt i med tanke på å redusere antall brønnkontrollhendelser Sentrale spørsmål som studien skal besvare: Hva framstår som de sentrale menneskelige, tekniske og organisatoriske årsakene til brønnkontrollhendelser på norsk sokkel? Hva er de sentrale tiltakene som er foreslått for å redusere frekvensen? Er det samsvar mellom identifiserte årsaker og de tiltak som er anbefalt?

13 Datakilder Sentrale datakilder: - Data fra RNNP (DFU3) - Granskinger av brønnkontrollhendelser fra norsk sokkel (10 fra selskapene to fra Ptil) - Gjennomgang av Synergidata etter hendelser - Har fått fageksperters vurdering fra 12 (av 18 spurte) selskaper (boreentreprenører og operatører) av hva de mener er de viktigste årsakene og tiltakene - Intervju med 33 fagfolk med praktisk erfaring fra 6 selskaper (operatører og boreentreprenører med brønnkontrollhendelser). - Granskinger og erfaringer etter Deepwater Horizon, GF, - Forskningslitteratur - Dokumenter fra selskaper, andre myndigheter Forskerne har sett på ulike faser (risikoanalyser, etablering av barrierer/ytelseskrav, utarbeidelse av boreprogram, operasjonelle forhold ) Data fra RNNP (spørreskjemadata) våren 2012

14 Teknologi Organisasjon Menneske Granskinger: Samsvar mellom årsaker og tiltak? % Feilhandling av type glipp/slurv Kognitiv feil (pga manglende kompetanse og/eller Feilhandling knyttet til dårlig / mangelfull design Feilhandling knyttet til brudd på gjeldende praksis/prosedyrer Selskapsledelse, innretningsledelse Arbeidsledelse (inkl. arbeidsorganisering, skiftordning) Risikovurderinger / analyser (SJA, etc.) Planlegging / forberedelser Prosedyrer / dokumentasjon Arbeidspraksis / operasjonell oppfølging av barrierene Arbeidsbelastning Kontroll / sjekk / verifikasjon Kommunikasjon / samhandling/ grenseflater Kompetanse /opplæring Målkonflikter sikkerhet/effektivitet Endringsledelse Teknisk brønndesign ( sement, plugger, foringsrør, osv) Teknisk svikt i, eller mangelfull deteksjon av brønnspark Teknisk svikt / svakheter i primærbarrieren / slamsøylen Teknisk svikt / svakheter i sekundærbarrieren / BOP Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritisk Ergonomi / MMI / utforming av arbeidsplass Eksterne årsaker - geologi og reservoar Utløsende årsaker Bakenforliggende årsaker Type tiltak

15 Noen resultater fra intervjuene Stort sprik mellom identifiserte årsaker i granskingsrapportene og årsaksforklaringer informantene under intervjuene vurderte som sentrale Et hovedinntrykk var at informantene i selskapene ga uttrykk for at de fleste problemer ligger på det menneskelige plan Mangel på kompetanse og praktisk erfaring Mangel på oppmerksomhet/årvåkenhet Manglende etterlevelse av prosedyrer Manglende planlegging av boreoperasjoner og manglende forståelse av risiko knyttet til operasjonene Generelt ga informantene inntrykk av at de tekniske og administrative systemene var tilstrekkelig gode. Likevel, påpekte en viss konservatisme mht ny teknologibruk, spesielt hos entreprenørene, både mht introduksjon av nye boremetoder, og vurdering av tekniske sikkerhetsrelaterte tiltak Kick en del av hverdagen? 15

16 Utfordringer Sterkere satsing på tekniske tiltak for å bedre sikkerheten Økt satsing på barrierestyring og mer tilpassede risikoanalyser Mer fokus på storulykkesrisiko mer granskning av hendelser Skape rammebetingelser for god samhandling i operatør-leverandør hierarkiet

17 Storulykkesrisiko Forventninger - Høyt sikkerhetsnivå i takt med den teknologiske utviklingen - Kontinuerlig forbedring - Petroleumsnæringen skal være ledende - Risiko (sikkerhetsnivået) kan styres det er ikke gjenstand for flaks/uflaks - Hendelser med lav sannsynlighet må også håndteres

18 Mot risikobasert styring Hva kjennetegner de gode organisasjonene?

19 Eksempel fra ISO 9004 Ingen formell tilnærming Reaktiv / Repeterende Formalisert Kontinuerlig forbedring Optimal Kvalitetsstyring Ingen systematiske metoder. Ingen, svake eller uforutsigbare resultater. Systematiske metoder basert på problemer og korreksjoner. Lite data om resultater tilgjengelige. Systematiske prosessorienterte metoder er i bruk. Data tilgjengelige om overensstemmelse med mål og tilstedeværelse av forbedringstrender. Foredringsprosesser i bruk. Gode resultater som underbygger forbedringstrender. Sterkt integrerte forbedringsprosesser. Best in class er demonstrert ved benchmarking. ISO 9004

20 Hyppighet Ulik modenhet hos forskjellige organisasjoner Epidemiologisk: Lær av statistikk Mindre ulykker Rusk i øyet Armbrudd Hendelsesbasert: Lær av enkelthendelser Store ulykker Åsta Sleipner Katastrofer Tsjernobyl Piper Alpha Risikobasert: Løs problemene før de fører til en ulykke Basert på Jens Rasmussen Skadeomfang

21 Evolusjon?

22 Case 1: Hvordan vil du vurdere denne organisasjonen? Har noen gode prosedyrer for boreaktivitetene. Viser til benchmarking at de er blant de raskest borrende borreinnretningene i verden. Aktive i F&U for å utvikle bedre og mer effektivt borreutstyr. Har hatt en del hendelser med personskader og fallende gjenstander. Lite dokumentert oppfølging av disse hendelsene. Ingen eller få beskrivelser av styring av HMS. Svært uklart forhold til barrierer og storulykkeforebygging.

23 Hvor ligger fokus? Lav oppmerksomhet mot Lav sanssynlighet høy konsekvens Storulykker Kompliserte & komplekse Høy kostnad for å kompensere for Aldri diskutert i sikkerhetsmøter offshore Sjelden diskutert med plattformledelsen i morgenmøter Primært for ingeniører og konsulenter Ledelsens focus? Høy oppmerksomhet mot Høy sannsynlighet lav konsekvens små ulykker Enkle å forstå og ha en formening om Lav kostnad & kort tidshorisont Typisk emne i sikkerhetsmøter Ofte diskutert med plattformledelse i morgenmøter Kun for offshorepersonell HVO og VO

24 Case 2: Hvordan vil du vurdere denne organisasjonen? Er ISO sertifisert, gode prosedyrer, ser helt ok ut. Klassifiseringssystemet for vedlikehold var veldig bra. Alt utstyr var klassifisert Litt backlog på vedlikehold, men ikke på sikkerhetskritisk utstyr. Test av brannslokningssystem viste at 6 av 10 dyser ikke virket. Dette kom som en overraskelse på personellet, selv om tidligere tester viste samme resultat. Det var uklart om tidligere tester hadde ført til forbedringsprogrammer. Ikke noe som viste at noe var gjort i alle fall.

25 Case 3: Hvordan vil du vurdere denne organisasjonen? Har prosedyrer, men handler ikke alltid i henhold til disse. Mener at de må improvisere i uventede situasjoner. Bruker mye tid på potensielle faresituasjoner, selv om de ser ut til å ha god kontroll. Mener at arbeidsoppgaver vanskelig kan forenkles ned til enkle arbeidsprosesser. Mener at oppgavene er for komplekse. Gjør om på beslutninger på alle nivåer, selv om de er bestemt på høyere nivå tidligere. Mye prat og diskusjoner om aktivitetene. Flere står og ser på når en arbeider. Til og med andre som kunne gjort den samme oppgaven selv. Bruker mye tid på å spørre teknisk personell om hvordan ting skal gjøres, men kontakter (heldigvis) også faglig ekspertise

26 Double-Loop learning