Brønnkontrollhendelser årsaker og tiltak

Transkript

1 Brønnkontrollhendelser årsaker og tiltak Elisabeth Lootz og Kristen Kjeldstad Petroleumstilsynet (Ptil) 1

2 Presentasjonen Denne studien er del av rapporten Risikonivå norsk petroleumsvirksomhet (RNNP 211) publisert april 212 Tverrfaglig referansegruppe internt i Ptil ble etablert 211 Studie gjennomført for Ptil av tverrfaglig forskningsgruppe fra SINTEF Petroleum/Teknologi og samfunn - Ranveig Tinmannsvik - Stein Hauge - Eivind Okstad - Inge M. Carlsen Kontakt med og bidrag fra Drilling Managers Forum (DMF) Sentrale funn: Behov for flere granskinger for å øke innsikt i brønnkontrollhendelsers storulykkespotensial Planlegging, barrierestyring og mer tilpassede risikoanalyser Behov for en sterkere vektlegging av tekniske tiltak for å bedre sikkerheten

3 Rapporten Risikonivå norsk petroleumsvirksomhet (RNNP) Årlig rapport som utgis på første gang i 21 Målbeskrivelse: «Ptil skal gjennom RNNP utvikle og anvende måleverktøy som viser utviklingen av risikonivået i petroleumsvirksomhet innen vårt forvaltningsområde» Måler utvikling i risikonivå på en årlig basis Synliggjør områder som bør prioriteres i arbeidet med å redusere risiko i næringen Bedre forståelse av mulige årsaker til ulykker og uønskede hendelser

4 RNNP Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Data: Hendelsesdata - storulykkesindikatorer Barrieredata Spørreskjemadata Feltarbeid/arbeidsseminarer/intervjuer Arbeidsmiljøindikatorer - Kjemikalier - Støy - Ergonomi - Personskade

5 RNNP - Aktører Referansegruppe Partssammensatt Partssammensatt RNNP Rådgivingsgruppe Sikkerhetsforum Ptil HMS faggruppe Næringen Data / informasjon/ kunnskap / kvalitetskontroll Fageksperter Aktive bidragsytere

6 Antall brønnhendelser per 1 brønner boret Antall brønnhendelser per 1 brønner boret Brønnkontrollhendelser på norsk sokkel Normalisert per 1 borede brønner Alv. Gr. Gass Grunn gass Høy risiko Alvorlig Regulær Production drilling Exploration drilling

7 Mål med studien Beskrive noen utfordringer som petroleumsnæringen kan gripe fatt i med tanke på å redusere antall brønnkontrollhendelser Sentrale spørsmål studien svarer på: 1. Hva framstår som de sentrale menneskelige, tekniske og organisatoriske årsakene til brønnkontrollhendelser på norsk sokkel? 2. Hva er de sentrale tiltakene som er foreslått for å redusere antall hendelser? 3. Er det samsvar mellom identifiserte årsaker og de tiltak som er anbefalt? 7

8 Datakilder Gjennomgang av 1 granskingsrapporter og 21 hendelsesrapporter etter brønnkontrollhendelser (23-21) 18 intervjuer med 6 selskaper: tre operatører og tre boreentreprenører totalt ble 33 erfarne fagpersoner intervjuet Skriftlig vurdering av årsaker og foreslåtte tiltak fra boreeksperter i 18 selskaper Andre relevante studier/rapporter om brønnkontrollhendelser Forskerne har sett på ulike faser (risikoanalyser, etablering av barrierer/ytelseskrav, utarbeidelse av boreprogram, operasjonelle forhold ) 8

9 Teknologi Organisasjon Menneske Granskinger: Fordeling av direkte utløsende årsaker % Feilhandling av type glipp/slurv Kognitiv feil (pga manglende kompetanse og/eller risikoforståelse) Feilhandling knyttet til dårlig / mangelfull design Feilhandling knyttet til brudd på gjeldende praksis/prosedyrer Selskapsledelse, innretningsledelse Arbeidsledelse (inkl. arbeidsorganisering, skiftordning) Risikovurderinger / analyser (SJA, etc.) Planlegging / forberedelser Prosedyrer / dokumentasjon Arbeidspraksis / operasjonell oppfølging av barrierene Arbeidsbelastning Kontroll / sjekk / verifikasjon Kommunikasjon / samhandling/grenseflater Kompetanse /opplæring Målkonflikter sikkerhet/effektivitet Endringsledelse Teknisk brønndesign (sement, plugger, foringsrør, osv) Teknisk svikt i, eller mangelfull deteksjon av brønnspark Teknisk svikt / svakheter i primærbarrieren / slamsøylen Teknisk svikt / svakheter i sekundærbarrieren / BOP Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritisk utstyr Ergonomi / MMI / utforming av arbeidsplass Eksterne årsaker - geologi og reservoar

10 Technology Organisation Human Granskinger: Fordeling bakenforliggende årsaker % Human error of category slips/lapses Cognitive error / misconception Human error due to bad / poor design Wrong actions stemming from non-observance of Company management, installation management Work supervision / management Risk assessment / analysis Planning / preparation Procedures / documentation Work practice / operational follow-up of barriers Workload Control / check / verification Communication / cooperation / interfaces Competency / training Conflicting objectives safety vs. effectiveness Change management Technical well design (cement, plugs, casing, etc) Technical failure of, or imperfect kick detection Technical failure of, or imperfect primary barrier / mud Technical failure of, or imperfect secondry barrier / BOP Other technical equipment failure or deficiency Ergonomics / man machine interface External cause - geology and reservoir

11 Technology Organisation Human Granskinger: Fordeling av anbefalte tiltak % Human error of category slips/lapses Cognitive error / misconception Human error due to bad / poor design Wrong actions stemming from non-observance of Company management, installation management Work supervision / management Risk assessment / analysis Planning / preparation Procedures / documentation Work practice / operational follow-up of barriers Workload Control / check / verification Communication / cooperation / interfaces Competency / training Conflicting objectives safety vs. effectiveness Change management Technical well design (cement, plugs, casing, etc) Technical failure of, or imperfect kick detection Technical failure of, or imperfect primary barrier / mud Technical failure of, or imperfect secondry barrier / BOP Other technical equipment failure or deficiency Ergonomics / man machine interface External cause - geology and reservoir

12

13 Innretning Selskapledelse og landstøtte Bransje Hvem rettes tiltakene mot? % Tilsynsmyndigheter Bransjeorganisasjoner (OLF, etc.) Aktører på tvers av selskap Operatørselskap 3 Boreentreprenør 5 Brønnserviceselskap Øvrige utstyrsleverandører Teknisk utforming og tilstand selskapsnivå 3 Lokal innretningsledelse - operatør 9 Lokal innretningsledelse - borekontraktør 5 Lokal arbeidsledelse - operatør 3 Lokal arbeidsledelse - borekontraktør 11 Utførende personell 17 Grensesnitt mellom ulike aktører 7 Teknisk utforming og tilstand innretningsnivå 11 13

14 Resultater fra intervjuene årsaker til brønnkontrollhendelser Stort sprik mellom identifiserte årsaker i granskingsrapportene og de årsaksforklaringer de som ble intervjuet vurderte som sentrale Et hovedinntrykk var at representantene fra selskapene ga uttrykk for at de fleste problemer ligger på det menneskelige plan Mangel på kompetanse og praktisk erfaring Mangel på oppmerksomhet/årvåkenhet Manglende etterlevelse av prosedyrer Manglende planlegging av boreoperasjoner og manglende forståelse av risiko knyttet til operasjonene Kick en del av hverdagen? 14

15 Resultater fra intervjuene Generelt ga de intervjuede inntrykk av at de tekniske og administrative systemene var tilstrekkelig gode. De, og i særlig grad boreentreprenørene, ga uttrykk for en viss konservatisme med tanke på bruk av ny teknologi (IO, MPD osv), både mht introduksjon av nye boremetoder, og muligheten for å implementere nye tekniske sikkerhetsrelaterte tiltak

16 Resultater fra intervjuer andre tema Risikovurderinger og risikoregistre ble omtalt som verdifulle redskap i planleggingen av boreoperasjoner, men ikke tilstrekkelig fleksible for å kunne håndtere endringer underveis Når det gjelder barrierer, barriereelementer og barrierestyring så er hovedfokus på BOP og borevæsken. Det er begrenset forståelse i næringen knyttet til andre tekniske, eller organiatoriske og operasjonelle barrierer / barriereelementer Foreslåtte tiltak fra intervjuede boreeksperter: Bedre poretrykksestimering Bedre presentasjon av sikkerhetskritisk informasjon til borer og til mudlogger Bedre tekniske løsninger for tidlig deteksjon av brønnkontrollhendelser 16

17 Sammenlikning funn fra granskinger og intervju Manglende kompetanse er vektlagt som viktigste årsak til brønnkontrollhendelser blant de som ble intervjuet, men ikke i granskingene og hendelsesrapportene Granskings- og hendelsesrapportene peker på tekniske forhold som viktigste direkte utløsende årsaker til brønnkontrollhendelser, mens de som ble intervjuet vektla menneskelige årsaker Både i granskinger og intervjuer pekes det på behov for organisatoriske tiltak (prosedyrer, opplæring, trening, verifikasjoner etc.) Selv om utilstrekkelig planlegging og mangelfulle risikovurderinger er identifisert som viktige bakenforliggende årsaker til brønnkontrollhendelser både i granskinger og intervjuer, er få tiltak foreslått for å forbedre risikoanalyser og planlegging av boreoperasjoner 17

18 Fire identifiserte utfordringer 1.Sterkere satsing på tekniske tiltak for å bedre sikkerheten 2.Økt satsing på planlegging, barrierestyring og mer tilpassede risikoanalyser 3.Mer fokus på storulykkesrisiko mer granskning av hendelser 4.Skape rammebetingelser for god samhandling i operatør-leverandør-hierarkiet 18

19 Sterkere satsing på tekniske tiltak for å bedre sikkerheten Misforhold mellom identifiserte årsaker og foreslåtte tiltak: En rekke tekniske årsaker er identifisert i granskingene, men bare 19% av tiltakene er tekniske Et hovedinntrykk er at nye tekniske tiltak for å bedre sikkerheten er styrt av krav i standarder som for eksempel API Spec 16A/ ISO 13533, API Std. 53, NORSOK D-1, D-1, og tilsvarende internasjonale standarder, snarere enn en ambisjon om kontinerlig forbedring og risikoreduksjon 19

20 Sterkere satsing på tekniske tiltak for å bedre sikkerheten Det er behov for økt satsning på: Mer pålitelige og nøyaktige systemer/teknologi for poretrykksestimering Videreutvikle metoder for å anvende eksisterende utstyr til tidlig deteksjon av brønnkontrollhendelser Videreutvikle systemer for presentasjon av sikkerhetskritisk informasjon om brønnens tilstand til borer og borevæskelogger Bedre arbeidsplassutforming (MMI) i borekabinen Når kan vi forvente hjelp av nyutviklede og til nå ukjente metoder?

21 Automatisk versus manuell nedstenging I etterkant av Deepwater Horizon-ulykken har mange spurt seg hvordan borepersonellet kunne overse alle signalene om at en utblåsning var under utvikling. Det kan være nærliggende å spørre: Gitt at alle disse signalene var tilgjengelige og såpass entydige, hvorfor har vi da ikke et system som automatisk stenger inne brønnen?

22 Hvor står vi med dagens trykkontrollutstyr? Har ikke vært et sentralt tema for de som ble intervjuet høsten 211 Hvis det skjer noe, stenger vi BOPen Er en BOP 1% pålitelig? Hva om BOP ikke fungerer? Har API sine BOP-standarder snarere bidratt til å hemme videreutviklingen av trykkontrollutstyret enn å stimulere den? Er BOPens funksjonalitet og yteevne overvurdert?

23 Økt satsing på planlegging, barrierestyring og mer tilpassede risikoanalyser Det er viktig å tydeliggjøre alle barrierene under boring med tilhørende barriereelement, sette ytelseskrav til disse, og sikre at kravene følges opp i drift Behov for bedre forståelse i næringen for øket fokusering på barrierestyring Må identifisere alle barrierer og barriereelementer i boreprosessen, både tekniske og operasjonelle/organisatoriske Må etablere ytelseskrav til alle barriereelementer og forsikre oppfølging av disse kravene i operasjonsfasen

24 Økt satsing på planlegging, barrierestyring og mer tilpassede risikoanalyser Hva innebærer egentlig utsagn om utilstrekkelige risikoanalyser? Dårlige metoder Dårlige RA-prosesser Utilstrekkelig læring fra tidligere hendelser eller helt enkelt mangel på kunnskap og forståelse? Det er utfordringer relatert til: Risikoanalysemetodene Behandling av usikkerhet Endringsstyring Prosessen for risikoanalyse: Hvem blir involvert, tilstrekkelig ressurstilgang, evne til komunikasjon om risiko osv.

25 Mer fokus på storulykkesrisiko mer granskning av hendelser Flere granskinger vil gi den nødvendige innsikten i hvorfor brønnkontrollhendelser skjer - noe som igjen er en forutsetning for effektive tiltak og erfaringslæring i næringen Det fremkommer forskjellige årsaker når en sammenligner resultatene av intervjuer med granskninger og hendelsesrapporter (Synergi). Mere data fra granskninger vil kunne bidra til å lukke gapet. Flere granskninger vil også bidra til sterkere fokus på storulykkerisiko.

26 Skape rammebetingelser for god samhandling i operatør-leverandørhierarkiet Rammebetingelser påvirker de praktiske mulighetene en organisasjon eller person har for å kunne ta kontroll over storulykkerisiko og arbeidsmiljørisiko, dvs. insentiver i kontrakter, beslutningsprosesser for innføring av sikkerhetstiltak etc.. Viktige spørsmål blir da: Hvordan håndterer næringen konflikter mellom mål for sikkerhet og effektivitet? Det er viktig at de ansatte føler støtte for å stoppe en boreaktivitet hvis de føler seg usikre, og at kulturen gir rom for å varsle og diskutere bekymringer oppover i organisasjonen Måles alltid resultatene for sikkerhet like tett som de økonomiske resultatene på alle nivå?

27 Særlige viktige aktiviteter der rammebetingelser for god samhandling i operatør-leverandørhierarkiet må ivaretas 1) Planlegging av komplekse brønner 2) Risikovurderinger og kvalitetssikring når operative planer må endres på kort varsel 3) Deteksjon og tolking av tidlige signaler på fare for tap av brønnkontroll 4) Sikker håndtering av nedetidssituasjoner

28 Hvordan vil entreprenørene utøve sin rolle? 28