Ingeir Klemetrud Inspektør / sikkerhetsansvarlig Kriminalomsorgen region sørvest

Transkript

1 Ingeir Klemetrud Inspektør / sikkerhetsansvarlig Kriminalomsorgen region sørvest

2 Hell 8. november 2012 SECURITY - SIKKERHET SAFETY TRYGGHET To sider av samme sak, men allikevel en viktig bevisstgjøring

3 Mål Skape kunnskap om kriminalomsorgens mål for sikkerhetsarbeidet Bevisstgjøre om kriminalomsorgens utfordringer knyttet til sikkerhetsarbeid Gi kunnskap om og skape forståelse for sikkerhetsarbeidet som utføres Bevisstgjøre enkeltpersonenes rolle og ansvar for sikkerhetsarbeidet

4 Utgangspunktet for sikkerhetsarbeidet

5 Trygghet - risiko

6 Trusler i en kontekst

7 Sikkerhet er et mål. Usikkerhet er noe vi ønsker å komme til livs Sikkerhetsarbeidet i kriminalomsorgen har som mål å bidra til trygghet for samfunnet, tilsatte, domfelte og innsatte. (Sikkerhetsstrategien). Kjerneområdene er samfunnet, tilsatte og innsatte. Sikkerhet for kriminalomsorgen må sees i sammenheng med formålet med straff.

8 Risikobevissthet

9 Andre særlige forhold vi må ta innover oss i sikkerhetsarbeidet Innsatte definert som risikoinnsatte Innsatte med gjengtilhørighet Innsatte som har utøvd vold mot offentlig tjenestemann Innsatte med personlighets forstyrrelser Fengslene er preget av plassproblematikk Økonomiske rammer Politiske føringer/ strømninger

10 Sikkerhetsarbeidet kan oppsummeres slik. LEDELSE OG ORGANISASJON MANGLENDE BARRIERER AKTIVE FEIL ARBEIDS SITUASJON LATENTE FEIL

11 Som utgangspunkt Hull i osten er normalt. Når hullene kommer på linje vil en alvorlig hendelse kunne oppstå. Arbeidet blir da å: Identifisere hull Tette hull

12 For å forstå sikkerhetsbegrepet må man også forstå risikobegrepet: Risiko kan defineres som: Uttrykk for fare for tap av viktige verdier som følge av en uønsket hendelse. Risiko uttrykkes ved sannsynligheten for og konsekvensene av en uønsket hendelse. (Fra Kåre Willoch (red.) Et sårbart samfunn - Utfordringer for sikkerhets- og beredskapsarbeider i samfunnet, NoU 2000:24, juli Med risiko forbundet med en aktivitet menes kombinasjonen av mulige fremtidige hendelser og konsekvenser av disse, og tilhørende usikkerhet. (Petroliumstilsynet)

13 Risiko forts. Risiko er ikke en statisk og iboende egenskap som det er umulig å påvirke. Risiko utvikler seg over tid, blant annet i takt med de aktiviteter som gjennomføres, iverksetting av tiltak, læring fra ulykker, feil og suksesser, anvendelse av ny teknologi, utvikling av arbeidsmetoder, oppdatering av regelverk og oppfølgingsaktiviteter.

14 Målet er sikkerhet Ingen aktivitet kan foregå uten risiko, det vil si uten en viss usikkerhet om hva konsekvensene av aktiviteten kan bli. God risikoforståelse er nødvendig for å forebygge ulykker, for å etablere en hensiktsmessig beredskap og for å redusere usikkerhet.

15 For å kunne jobbe med risiko må man kunne identifisere en trussel Alt som kan skje og påvirke vår opplevelse av sikkerhet/ trygghet. Vi snakker om trusselbilde som et uttrykk for trusler sett i sammenheng

16 Definisjon av begrepet sikkerhet i kriminalomsorgen Summen av de virkemidlene som tar sikte på å forebygge og håndtere situasjoner der samfunnets, tilsattes, og innsattes trygghet trues. Med trygghet forstås beskyttelse mot overgrep og nye kriminelle handlinger under fullbyrdingstiden og at domstolenes og kriminalomsorgens beslutninger blir gjennomført. Med virkemidler menes mellommenneskelige relasjoner, materielle og regelbestemte tiltak som spesielt tar sikte på å ivareta tryggheten. (Fra Håndbok i sikkerhet av S. Hagen)

17 Kort oppsummering så langt Sikkerhet er målet. Alle skal ha det så trygt som mulig. Utrygghet kan være fysisk, psykisk, sosialt, økonomisk og i forhold til rettigheter. Risiko er en angivelse av sannsynlighet for at man kan bli utrygg og hvor stor skaden kan bli. Trussel er en konkret angivelse av noe som truer sikkerhet Sikkerhetsarbeid er det vi gjør for å nå målet om sikkerhet/ opprette sikkerhet, minske utrygghet.

18 Risikoanalyser Forstå hvordan en farlig situasjon kan oppstå og utvikle seg, Iverksette relevante tiltak der de kan bli mest effektive Unngå at risiko kan bli til en reell ulykke Begrense konsekvensene av en eventuell ulykke.

19 Konkret gjør vi: Identifiserer truslene Definerer hvor mye skade trusselen kan gjøre Definerer hvor truende den/ de er (altså hvor stor sannsynlighet det er for at trusselen skal iverksettes) Beslutter om vi kan leve med risikoen Finner aktuelle tiltak som kan redusere risikoen Beslutter hvilke tiltak vi skal iverksette

20 Risikoanalyser En utfordring med risikoanalyser er at de bygger på noen forutsetninger og vurderinger som vil variere i forhold til om de er understøttet av : erfaring kunnskap vitenskapelige metoder forventninger til fremtiden og i tillegg hvilke muligheter vi har for å påvirke, slik at aktivitetene kan gjennomføres på en forsvarlig måte.

21 Sikkerhetsarbeid kan deles inn i ulike former for tiltak: - Dynamisk: Det mellommenneskelige. Kunnskapen om og relasjonene vi har til innsatte som kan benyttes bevisst i forhold til sikkerhetsarbeidet - Organisatorisk: Organisering av arbeidet, instrukser og rutiner, turnusplaner. Ledelse og kultur. Holdninger i organisasjonen på ulike nivåer. - Statisk: Gjerder, murer, låste dører, kameraer osv. De tekniske og fysiske virkemidlene vi benytter.

22 Proaktivt og reaktivt sikkerhetsarbeid Proaktivt Være i forkant av hendelser. Forebygge kritiske / alvorlige hendelser. Går aktivt inn for å finne feil, og løse problemer i forkant av en eventuell hendelse. Systematisering Reaktivt Hendelsesstyrt sikkerhetstenkning. Tiltak blir ikke satt i gang før en hendelse har skjedd. Mer skadebegrensende enn forebyggende

23 Aktive og latente feil Aktive feil Feil hvor konsekvensen er tydelig og umiddelbar Latente feil Feil hvor konsekvensen ikke oppdaget eller inntrer lenge etter den aktive handlingen

24 Sikkerhetsnett og barrierer Tre typer: Sikkerhetsbarrierer som gjør at man unngår feil. Eks god opplæring, øvelser/ repetisjon, gode analyser/ forarbeid før endringer blir gjort Sikkerhetsbarrierer som oppdager/ avdekker feil. Eks inspeksjoner, rapportering av feil og avvik. Sikkerhetsbarrierer som øker systemets evne til å tåle feil. Hensikten er å minske konsekvensene av feilene.

25 Hvor er oftest svakheten? Gjennomgang av alvorlige ulykker viser at hovedårsaken til ulykken ligger i menneskelige feil Dvs at når vi jobber med sikkerhet må vi ha fokus på oss som utøvere

26 Menneskelig feil Undersøkelser viser at mellom % av ulykker/ uønskete hendelser skjer pga menneskelige feil/ svikt. Det avgjørende for å kunne forebygge og unngå disse hendelsene er å; Forstå menneskelige feil Gjenkjenne årsakene til feil Forstå hvordan feil påvirker menneskelige handlinger Identifisere feil

27 4 vanlige typer feil uoppmerksom hukommelse svikt misforståelse overtredelse travelt forstyrrelse kjedsomhet tretthet nytt endring sjelden hendelse automatisert kommunikasjon kunnskap ferdigheter prosedyrer rutine i beste mening unntaksvis sabotasje

28 6 forhold som bidrar/ påvirker Situasjonsoppfatning Beslutningstakning Kommunikasjon og samarbeid Ledelse og organisasjons kultur Stress Rutiner og prosedyrer

29 Faktorer som påvirker vår situasjonsoppfatning Bakgrunn og erfaring Tidligere erfaringer i livet Menneskene vi omgås Kulturen vi er i Menneskesyn Grunnleggende holdning Faktorer i arbeidssituasjonen Stress og tidspress Distraksjon Tretthet Kjedsomhet Fiksering/ fokus Forvirring/ usikkerhet

30 Situasjonsoppfatning i team Teamets kollektive oppfattelsesevne har meget stor betydning for sikkerheten Elementer som kan forbedre teamets kollektive oppfatningsevne: Felles forståelse kunnskap/ kompetanse Verbalisering av beslutninger Samhandlig og tilbakemeldinger Individuell trening av oppfattelsesevne

31 Kommunikasjon: Kommunikasjon er viktig for: Å ha fornøyde og effektive tilsatte Feil kommunikasjon eller mangel på kommunikasjon kan gi konsekvenser som: Økt sjanse for menneskelige feil Situasjonsoppfatningen i teamet blir dårligere Dårlige beslutninger Frustrasjon og høyt stressnivå Redusert samarbeid Redusert læring på alle nivåer Kvaliteten på arbeidet Dårlig bruk av ressurser og tid

32 Samhandling fører til en mer effektiv organisasjon: Motivasjonen til den enkelte øker Det blir en økt homogenitet. Medlemmene hjelper hverandre, tar mer ansvar for og viser en mer positiv holdning overfor andres innsats Øker sjansene for å forstå hverandre. Tilsatte aksepterer andres ideer og forslag og har en økt sosial innflytelse Individer spesialiserer seg på det de gjør best og organisasjonen drar nytte av deres ekspertise

33 Mangel på samhandling kan gi følgende konsekvenser Økt sjanse for menneskelige feil Situasjonsoppfatningen i teamet blir dårligere Dårlige beslutninger Skaper frustrasjon og høyt stressnivå Dårligere kommunikasjon Redusert læring på alle nivåer Kvaliteten på arbeidet blir dårligere

34 Hva er og hva gjør organisasjonskultur? Er: Holdninger Oppfatninger Normer Verdier Gjør: Praksis Atferd Prioriteringer

35 Hvordan kan man bygge en god sikkerhetskultur? Man må ha et helhetlig syn på sikkerheten Organisasjonen må være lærende Dvs kontinuerlig lære av feil Ikke velge den enkle løsningen, arbeide over tid med små steg Miljøet må være basert på tillit Det sosiale klimaet må være basert på samarbeid, støtte og ærlighet Sikkerhet er viktig i alle nivåer Organisasjonen må være bevisst på viktigheten av sikkerhet

36 Stress Stress er betegnelsen på en biologisk kraft som gjør oss i stand til å overleve. Stress kan gi energioverskudd og øke prestasjonsevnen, men bare hvis det er forbigående og ikke for voldsomt.

37 Hva bidrar til å skape stress? Overdreven tro på hukommelsen Avbrytelser Press Tretthet og skiftarbeid Dårlig samarbeid mellom tilsatte Oppgaver man ikke er kjent med Uklarhet/ tvetydighet/ flertydighet For mange oppgaver/ dårlig planlegging

38 Regler og rutiner Hva er årsaken til at vi har retningslinjer og prosedyrer? Hvilke faktorer gjør at det kan være problematisk å følge dem?

39 To perspektiver på overtredelser av rutiner/ regler Ubevisste Feil bruk av en rutine/ regel Bruk av en dårlig regel/ rutine (dårlig vane) Bevisste Rutineovertredelser (short-cuts) Dårlige prosedyrer (eks reglene er for rigide/ det blir vanskelig å få gjennomført andre arbeidsoppgaver som også er pålagt) Personlige antakelser (overdreven selvtillit) Spenningssøkende overtredelser (macho)

40 Det spesielle ved å jobbe i fengsel Vi jobber med mennesker i en spesiell livssituasjon Tvang Motivasjon og vilje Profesjonalitet Personligheter Vi har og utøver makt

41 Hvilken vei er den beste