«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss

Transkript

1 «Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss Avd dir. Rolf Mellum, SHT

2 SHT gir bidrag til bedre trafikksikkerhet gjennom undersøkelser.. Siden 2005: 47 ulykker undersøkt. 33 rapporter avgitt 105 sikkerhetstilrådinger avgitt Varsles på 1 ulykke hver 2. dag.. - Ca 1300 ulykker er varslet inn...

3 SHTs mandat: SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane- og vei og sjøfartssektoren. 1. september 2005 Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHT avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurderes undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi i forhold til nødvendige ressurser.

4 Tildelingsbrev med hovedmål SHT skal bidra til å øke transportsikkerheten gjennom uavhengige undersøkelser. Rapport med eventuelle sikkerhetstilrådinger skal legges fram innen 12 mnd - eventuell foreløpig rapport dersom dette ikke er mulig.

5 Hjemmel for undersøkelser: Vegtrafikkloven: Nytt kapittel VII Undersøkelse av trafikkulykker m.m sept.2005 Forskrifter om offentlige undersøkelser av trafikkulykker og om varsling av slike m.m. 1.sept 2005 Mandat, instruks og lovverk og informasjon finnes på våre hjemmesider: 10/2010 Rolf Mellum

6 Hvordan kan SHT bidra til bedre sikkerhet i trafikken.?

7 Ulykker skjer Kriterium for utvelgelse: Kan undersøkelse av ulykken bidra med økt kunnskap og bedre sikkerhet 03/2010 Rolf Mellum

8 Samspillet svikter Fører/kjøretøyytelse (for svak) Veitrafikkmiljøets krav (for stort)

9 Vurderingspunkter ved varsel: SHT veiavdeling velger selv hvilke ulykker de vil undersøke hvilken læring gir ulykken? Er ulykken relevant? Kan man forvente noen sikkerhetsgevinst? Hva kreves i så fall? Hvor mye ressurser kreves? 6 årsverk setter store begrensninger på mengde Veisektoren har mange og ulike aktører - alle skal behandles skikkelig 12 mnd frist er krevende

10 Beslutningsgrunnlaget ligger i: Ulykkenes: Alvorlighetsgrad Aktualitet Antatt sikkerhetsgevinst Forundersøkelsen fokuserer på: Bakenforliggende forhold ved vei, trafikant, kjøretøy Betingelsene for transportoppdraget Bevissthetsnivå hos tilretteleggerne for transporten

11 SHTs er gitt mulighet gjennom: Godt mandat og lov/regelverk «Non punitivt» prinsipp Klar avgrensing mot straffeprosess Habilitet - uavhengighet Avklart og definert rolle og ingen binding til noe(n) Felles fagmiljø med andre transportgrener Kompetanse på å identifisere sikkerhetsproblemer i hendelsesforløp og ved bakenforliggende forhold Breddekompetanse som kan kombinere praksis og teori på en god måte. Tverrsektoriell sikkerhetskompetanse

12 Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid Felles for alle transportgrener Saksgang - samspill Motta varsel Planlegge forundersøkelse Gjennomføre undersøkelse (på Havaristed) Avslutte forundersøkelse Gjennomføre hovedundersøkelse Gjennomføre høring Avslutte sak 12 mnd 03/2010 Rolf Mellum

13 Kjerneverdier: Troverdige Kompetente Medmenneskelige Nytenkende 04/2011 SHT vei

14 Årsaksanalyse Ulykke kjøretøy trafikant Samspillet i trafikksystemet vei Grunnlag for lokale/korrektive tiltak, men som oftest konklusjon om menneskelige feil (modellbruk) Organisasjon og ledelse Produksjonsbedrift Transportvirksomhet Veiholder og forvalter Transportkjøper og -formidler Tilrettelegging for sikker transport Sikkerhetsmessige rammebetingelser (Regelverk, kontroll og tilsyn) Kontroll og tilsyn: trafikant, kjøretøy, veinett, virksomheter Regelverk: Arbeidsmiljøloven, Internkontroll, Vegtrafikklov, Plan- og bygningslov, Forvaltningslov Tilsyn med veitrafikken (ref. fly og jernbane)

15 Hvilke faktorer påvirker resultatet? Undersøkelsens kvalitet SHTs evne til å analysere en hendelse og presentere en troverdig rapport Involvering av interessenter og bidrag fra disse Dialog er nødvendig og avgjørende for resultatet Mottaker av sikkerhetstilråding må være motivert Sikkerhetskultur i virksomheten Et eksempel.

16 Hjullaster E39 ved Gjedrem i Rogaland 24. nov Tre drept, to hardt skadd

17 Umiddelbar sikkerhetstilrådning desember 2005: 2006: Volvos fabrikk modifiserer 8000 hjullastere. Alle andre produsenter har fått pålegg om ombygging. Fører ble ikke tiltalt Har noen lært noe?

18 Straffereaksjoner etter trafikkulykkene: Krav til fører og kjøretøyets ytelse: Nesten alltid straffereaksjon etter Vegtrafikkloven/ straffeloven ved personskade Krav til veien og trafikkmiljøet: Sjelden straffereaksjon etter veiloven Krav til organisasjoner. Sjelden straffereaksjoner etter arbeidsmiljøloven (AML - HMS/ internkontroll) Foretaksstraff transportbedrifter? Reaksjoner mot andre tilretteleggere?

19 Ulykker/uhell og bakenforliggende årsaksfaktorer: SELSKAP/ARBEIDSGIVER Kvalitetssystem Sikkerhetsprogram Vedl.holdsprogram Krav til utstyr Innkjøpsrutiner FØRER Mangelfull opplæring, kunnskaper og ferdigheter Manglende risikoforståelse TRANSPORTKJØPER/ PRODUKSJONSBEDRIFT Tar for lite hensyn til sikker transport i sin produksjonskjede SPEDITØRER/ TRANSPORTFORMIDLERE Legger opp løp som det ikke er mulig å gjennomføre med god sikkerhet Føreren er ansvarlig - reaksjon Førersvikt Teknisk svikt Svikt veiforhold MYNDIGHETER Lovverk/ rammer Infrastruktur/vei ANDRE AKTØRER Lastebileierforbund Sjåførorganisasjoner

20 Alle må bidra til større sikkerhetsmarginer: Fører/kjøretøy ytelse Krav til fører Krav til kjøretøy Krav til vei Krav til organisasjoner Veitrafikkmiljøets og transportoppdragets krav

21 Læring av ulykker i organisasjoner: En ulykke et avvik? Kilde til læring i en virksomhet...? Læring krever oppfølging og ønske om forbedringer og suksess avhenger av bl.a: Rapporteringsvilje Rapporteringskultur Systematisk oppfølging Læring stiller også krav til: Vilje og evne til å endre rutiner og adferd Bevisst ledelse - som prioriterer sikkerhet Eierforhold/engasjement til ulykkene

22 Ny europeisk rapport fra Volvo Bedre sikkerhet?

23 Utvikling siste 60 år. En oppløftende utvikling, og mye er gjort Kilde Statens vegvesen

24 Just Culture Å bygge en Just Culture er en fundamental forutsetning for et godt forebyggende sikkerhetsarbeid innenfor luftfarten. Just Culture: En kultur hvor frontlinjeaktører eller andre ikke skal straffes for gjerninger, utelatelser eller beslutninger som de tar og som er i samsvar med deres erfaring og trening, men hvor grov uaktsomhet, bevist unnlatelse og skadelig handling ikke er tolerert.

25 Sikkerhetstilrådninger - effekt Best effekt av tilrådningene oppnås ved å forbedre regelverk nasjonalt og internasjonalt God effekt av bedre tilrettelegging fra myndighetene Deretter ved god tilrettelegging for utøver tilpasset utstyr, opplæring tidsrammer, gode incentiver mm Minst læringseffekt har tilrådninger som peker på feilhandlinger fra utøver. (straffeprosess).

26 Suksessfaktorer: Fokus på å forstå ulykkene (komplekst) Vilje til læring Kultur og holdning som åpner for endringer SHTs arbeid må følges opp for å oppnå trafikksikkerhetseffekt!!

27 Halveringsmål Kilde Statens vegvesen

28 Lykke til videre!! Statens havarikommisjon for transport. Rolf Mellum Avd. dir vei