Årsakene til at trafikkulykker skjer. - fra ulykke til sikkerhetstilråding. Statens havarikommisjon for transport. (SHT)

Transkript

1 Årsakene til at trafikkulykker skjer. - fra ulykke til sikkerhetstilråding Statens havarikommisjon for transport. (SHT) Rolf Mellum Avd.dir veiavdelingen

2 Vi snakker om. Ulykkesutviklingen i trafikken TS arbeidet til nå 0-visjonen SHT en ny aktør Presentasjon av etat og mandat Årsakskjeder og tilrådinger Flere nivåer for tiltak Et par ulykkeseksempler Involverer også autobransjen

3 Antall drepte i trafikken

4 Ulykkesutvikling/trafikkutvikling siste 20 år Personskadeulykker Drepte eller skadde Drepte Trafikk jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan jan.09 Basisår er ulukkene i Utviklinga vises frå basisår pr mail 2009.

5 Utvikling vogntogulykker: (kilde SSB) Vogntog involvert Ulykker Skadde Drepte

6 Utvikling drepte og hardt skadde med langtidstrend 6000 Utvikling i antall drepte og hardt skadde Drepte + hardt skadde Drepte 600 Drepte + hardt skadde Drepte År

7 NTP : Regjeringen vil videreføre innsatsen for økt sikkerhet på tvers av transportsektorene og følge opp nullvisjonen for trafikksikkerhet ved å: bygge sikkerhet inn i nye og eksisterende infrastrukturanlegg og styrke kartleggingen av risikomomenter utforme et transportsystem som skal være sikkert hvis trafikanten holder seg innenfor reglene for å bruke systemet styrke innsatsen rettet mot transportutøvere og kjøretøy i yrkestransport, særlig i tungtrafikken på vegene opprette en felles havarikommisjon for alle transportformer.

8 Statens havarikommisjon for transport Historikk og felles trekk Ad hoc fra 1923 Fast fra

9 STATENS HAVARIKOMMISJON FOR TRANSPORT (40 pers) Organisasjonskart Grete Myhre Direktør FAGSTAB ADMINISTRASJON Kåre Halvorsen Avd.direktør Kirsten Mulligan Avd.direktør LUFTFART JERNBANE VEI SJØFART Roger Holm Avd.direktør Kurt A Olsen Avd.direktør William J Bertheussen Avd.direktør 5 ansatte

10 Våre lokaliteter på Kjeller/Lillestrøm

11 SHTs mandat: SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane- og vei og sjøfartssektoren. 1. september 2005 Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHT avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurderes undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi i forhold til nødvendige ressurser.

12 er offentlig undersøkelsesmyndighet i Norge Vegtrafikkloven: Nytt kapittel VII Undersøkelse av trafikkulykker m.m sept.2005 Forskrifter om offentlige undersøkelser av trafikkulykker og om varsling av slike m.m. 1.sept 2005 Mandat og instruks og lovverk finnes på våre hjemmesider: ( )

13 Kjerneverdier: Troverdige Kompetente Medmenneskelige Nytenkende

14 Hovedmål i tildelingsbrev: 1. Undersøkelsene skal ha tillit i samfunnet og i fagmiljøene. 2. Om mulig skal rapportene være utgitt innen 12. mnd fra hendelsesdato. (Foreløpig rapport) 3. Flest mulige tilrådinger skal føre til bedre sikkerhet 4. SHT skal bemannes med kompetent personell

15 Hva undersøkes? LUFTFART Må undersøke alvorlige hendelser og luftfartsulykker. JERNBANE Må undersøke omfattende jernbaneulykker og kan undersøke alvorlige hendelser. SJØ Skal undersøke ulykker med betydelig personskade og alle sjøulykker med passasjerskip Andre sjøulykker og arbeidsulykker kan undersøkes VEI Stor frihet til å velge ingen skal -ulykker

16 Veitrafikkulykker: 1. september 2005 Kriterium for utvelgelse: Læringspotensial for økt sikkerhet knyttet til bakenforliggende faktorer.

17 Ulykker skjer Ca 650 varsler/ ca 400 loggførte saker (150 pr. år) 17 rapporter utgitt (inkl.1 temarapport) 64 tilrådinger (44 lukket, 20 åpne) Arbeider med 15 ulykker pr. i dag

18 Hva leter vi etter?

19 Sikkerhetsmarginer mellom førers/ kjøretøyers ytelse - og veiens krav Fører/kjøretøy ytelse Sikkerhetsmarginer Veitrafikkmiljøets krav til trafikant og kjøretøy

20 Samspillet svikter Fører/kjøretøyytelse (for svak) Veitrafikkmiljøets krav (for stort)

21 SHT undersøker: Hvem kan bidra til å øke sikkerhetsmarginene? Fører/kjøretøy ytelse Krav til fører Krav til kjøretøy Krav til vei Krav til organisasjoner Veitrafikkmiljøets krav til trafikant og kjøretøy

22 Bakenforliggende faktorer knyttet til uønskede hendelser og ulykker FØREREN SELSKAP/ARBEIDSGIVER Kvalitetssystem - Sikkerhetsprogram -Vedl.holdsprogram -Krav til utstyr -Innkjøpsrutiner TRANSPORTKJØPER/ PRODUKSJONSBEDRIFT Mangelfulle kunnskaper og ferdigheter Manglende risikoforståelse Helse og tilstand Tar for lite hensyn til sikker transport i sin produksjonskjede SPEDITØRER/ TRANSPORTFORMIDLERE Legger opp løp som det ikke er mulig å gjennomføre med god sikkerhet MYNDIGHETER Føreren stilles Ansvarlig (Reaksjon) Ulykke Uønsket hendelse Trafikal eller teknisk svikt RAMMER/LOVER Infrastruktur/vei Kjøretøy ANDRE AKTØRER Lastebileierforbund Sjåførorganisasjoner Trafikant

23 Årsaksanalyse Ulykke kjøretøy trafikant Samspillet i trafikksystemet vei Grunnlag for lokale/korrektive tiltak, men som oftest konklusjon om menneskelige feil (modellbruk) Organisasjon og ledelse Produksjonsbedrift Transportvirksomhet Veiholder og forvalter Transportkjøper og -formidler Autobransjen Sikkerhetsmessige rammebetingelser (Regelverk, kontroll og tilsyn) Kontroll og tilsyn: trafikant, kjøretøy, veinett, virksomheter Regelverk: Arbeidsmiljøloven, Internkontroll, Vegtrafikklov, Plan- og bygningslov, Forvaltningslov Tilrettelegging for sikker transport Tilsyn med veitrafikken (ref. fly og jernbane)

24 Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid Felles for alle transportgrener Saksgang - samspill Motta varsel Planlegge forundersøkelse Gjennomføre undersøkelse (på Havaristed) Avslutte forundersøkelse Gjennomføre hovedundersøkelse Gjennomføre høring Avslutte sak 12 mnd

25 Innhold i Rapport (Speiler undersøkelsesprosessen) 1. FAKTISKE OPPLYSNINGER Basert på uavhengig undersøkelse 2. ANALYSE 2.1 Årsaksfaktorer relatert til samspillet i trafikksystemet 2.2 Årsaksfaktorer relatert til sikkerhetsstyring og ledelse 2.3 Årsaksfaktorer relatert til regelverk, kontroll og tilsyn 3. KONKLUSJON 3.1 Undersøkelsesresultater 3.2 Signifikante undersøkelsesresultater 4. TILRÅDNINGER (Sendes Samferdselsdepartementet)

26 E-posttjeneste (varsel)

27 Resultatene avhenger av: SHTs suksesskriterier: God kvalitet på undersøkelser og analyser Åpenhet og god rapporteringsvilje Gjensidig respekt Ønske om forbedringer Avhenger også av aktørenes åpenhet for innsyn Vilje til læring Vilje til endring

28 Tilrådinger pr mars 2010: Tema Antall utgitt Antall lukket/åpne Trafikant 13 8 / 5 Kjøretøy 15 9 / 6 Vei / 5 HMS - Lovverk og Transportfirma 13 9 / 4 Sum / 20

29 Hva kan autobransjen bidra med? Fører/kjøretøyytelse (for svak) Veitrafikkmiljøets krav (for stort)

30 Sikkerhetskultur i veisektoren

31 Företagen, med ledarskapet i spetsen, inkluderar säkerhetskriterier i sina ledningssystem och paketerar trafiksäkerhet med andra prioriterade frågor,t.ex. miljö och arbetsmiljö, i ledningssystemen. Ledarskapet i företagen definierar säkerhet som ett kärnvärde i varumärket alternativt definierar säkerhetens betydelse för varumärket och varumärkets betydelse för säkerheten. En strategi för att stärka och/eller skydda varumärket ur ett säkerhetsperspektiv utformas. På basis av kontinuerliga uppföljningar vidareutvecklas företagens ledningssystem.

32

33 European Helicopter Safety Team EHEST (n=1067 SPS identified)

34 European Helicopter Safety Team EHEST Intervention Recommendation

35 Just Culture i luftfarten Å bygge en Just Culture er en fundamental forutsetning for et godt forebyggende sikkerhetsarbeid innenfor luftfarten. Just Culture: En kultur hvor frontlinjeaktører eller andre ikke skal straffes for gjerninger, utelatelser eller beslutninger som de tar og som er i samsvar med deres erfaring og trening, men hvor grov uaktsomhet, bevist unnlatelse og skadelig handling ikke er tolerert.

36 Eksempel fra Rogaland 2005: To vogntog veltet samtidig på samme veistrekning. ( 15 km fra hverandre) Kl 10:05 Kl 10:02

37 Transportene gikk fra Hårr Betong AS ved Vigrestad til Egersund langs RV 44. Avs: Hårr Betong AS Vogntog fra Egersund Havnetransport AS velter ved Sirevåg kl Vogntog fra Høiland AS velter ved Tengs kl

38 Elementene var 3,74 meter høye, Lastvekt pr. vogntog ca 30 tonn.

39 Ulykken ved Tengs (kl 1002) Venstresving A-krakken brøt sammen. Den var dimensjonert for kun 20% av lastsikringskravet sideveis (skal tåle halve lastens vekt).

40 Ulykken ved Sirevåg (kl 1005) Høyresving Vogntogets hastighet var høyere enn kritisk veltehastighet.

41 Brukte bilbelte Lite overlevelsesrom Fører ble ikke fysisk skadet

42 Brukte ikke bilbelte Stort overlevelsesrom Fører omkom ble delvis kastet ut av bil.

43 3 2 1 Tph s = samlet tungdepunkt for alle elementent Tph s = samlet tungdepunkt for alle elementent kg 9860 kg kg 9980 kg kg kg 2 Tph element 2,32 m 0,76 m Tph s Tph 2,03 m element 1,88 m 0,18 m 0,38 m Tph element 1,96 m 0,37 m Velteretning A-krakk Velteretning Tph element 1,88 m Tph element 1,88 m Tph s 1,88 m 0,77 m 0,37 m 0,25 m Tph element 1,88 m 0,37 m 4,7 meter 93,1 o 93,1 o 0,10 m 0,10 m RS 4507 RS ,90 m 0,90 m ,30 m 2,30 m

44 Kartlegging av sikkerhetsproblemer (1) Operativt/samspill Kjøretøyene var ikke tilpasset transportoppdraget Underdimensjonerte A-krakker Tyngdepunktshøyde Styrbar bakre aksel tilhenger Ikke god nok kompetanse i transportfirmaet til å foreta reelle risikovurderinger ved valg av utstyr Fartsvalg?

45 Kartlegging av sikkerhetsproblemer (2) Organisasjon/firma Førerkortkravene ikke gode nok vedrørende kunnskap om: Last plassering Last sikring Stabilitetsvurdering Sikkerhetsopplæring ikke god nok i transportfirmaet Bilbeltebruk Utfall av ulykkene påvirket av beltebruk

46 Kartlegging av sikkerhetsproblemer (3) Lover/rammebetingelser Lov og forskriftsverk Krav til transportutstyr (A-krakk) Stabilitetskrav til kjøretøy/vogntog Kompetansekravet samsvarer ikke med førers ansvar Svak oppfølging av bilbeltebruk i tunge kjøretøy fra både myndigheter og firmaer. Kjøretøyfabrikantens sikkerhetsinformasjon om kjøretøy Bruk av lastsikringsutstyr

47 Kartlegging av sikkerhetsproblemer (4) Myndigheter/ tilsyn Tilsyn med veitransport mangler samordning. Arbeidstilsynet prioriterer ikke veitransportbransjen. Statens vegvesen og Politiet prioriterer kun tilsyn med fører og kjøretøy (ikke firmaer). Transportfirmaene - kan drive fritt uten samordnet og helhetlig tilsyn.

48 Sikkerhetstilrådinger Tengs/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/1 SHT tilrår at transportfirmaene øker kompetansen for sikkerhetsvurdering ved transport av store vekter og dimensjoner. Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/2 SHT tilrår at transportfirmaene forbedrer sine HMSsystemer for opplæring innen kjøretøystabilitet, plassering og sikring av last, samt bruk av bilbelte.

49 Sikkerhetstilrådinger Tengs/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/3 SHT tilrår at Statens vegvesen og Politiet bedrer oppfølgingen av bilbeltebruk hos førere av tunge kjøretøy. Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/4 SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre egne krav til opplæring for førerne som skal gjennomføre spesielt sikkerhetskritiske transporter.

50 Sikkerhetstilrådinger Tengs/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/5 SHT tilrår at Statens vegvesen og Arbeidstilsynet utreder konsekvensene av å trekke deler av vegtrafikklovgivningen inn i internkontrollforskriften. Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/6 SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre stabilitetskrav for kjøretøyer over kg, samt innføre krav til bedre sikkerhetsinformasjon fra kjøretøyfabrikantene.

51 Sikkerhetstilrådinger Tegns/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/7 SHT tilrår at Statens vegvesen begrenser mulighetene for å kjøre med åpne friksjonsstyrte aksler. Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/8 SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre krav om merking og rutinemessig inspeksjon av alt lastsikrings- og hjelpeutstyr.

52 Sikkerhetstilrådinger Tegns/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/9 SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre krav om framlagt dokumentasjon/beregning ved transport av gods med spesielt store vekter/dimensjoner.

53 E-posttjeneste (varsel)

54 Takk for oppmerksomheten! Statens havarikommisjon for transport. Rolf Mellum Avd. dir vei