Hvilke funn gjør SHT som brann- og redningstjenesten kan dra nytte av?

Transkript

1 Hvilke funn gjør SHT som brann- og redningstjenesten kan dra nytte av? Statens havarikommisjon for transport.(sht) Avd dir. vei Rolf Mellum

2 Historikk - SHT 1923/ Bilde fra Åsta: kilde VG

3 Mandat og avgrensning SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor transportgrenene (luftfart, jernbane, vei og sjø) Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar SHT avgjør selv omfanget av undersøkelsene

4 Brann/redning er aktuelt i alle transportsektorene Stord 10. okt 2006 Alnabru-Sjursøya 24. mars 2010 Lavangsdalen 7.januar 2011 Bjerkreim 24. nov 2005 Langesund 31. juli 2009

5 Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William J Bertheussen Direktør Fagstab 3 seniorrådgivere Administrasjon Teknologi HMS - kvalitet Menneskelige faktorer Sikkerhetsledelse - organisasjon Kirsten Mulligan Avdelingsdir 6 medarbeidere Luftfart Jernbane Veitrafikk Sjøfart Kåre Halvorsen Avdelingsdir Kurt Olsen Avdelingsdir Rolf Mellum Avdelingsdir Dag Sverre Liseth Avdelingsdir 6 havariinspektører 5 havariinspektører 5 havariinspektører 12 havariinspektører

6 Havarikommisjonens lokaliteter på Lillestrøm/Kjeller

7 Hva undersøkes av SHT? Må undersøke alle alvorlige hendelser og luftfartsulykker Kan undersøke alvorlige hendelser og må undersøke jernbaneulykker over et definert omfang Frihet til å velge, kan undersøke alle typer alvorlige transportulykker. Mottar varsel ang. ulykker knyttet til busser, tungtrafikk, farlig gods og tunnelulykker Må undersøke alle sjøulykker med passasjerskip, samt sjøulykker med andre norske skip hvor enhver som følger med skipet har mistet livet eller kommet alvorlig til skade. Videre kan kommisjonen undersøke ulykker med utenlandske skip som forulykker innenfor Norges territorialfarvann, samt ulykker med utenlandske skip som forulykker i andre farvann når flaggstaten samtykker eller det i henhold til folkeretten kan utøves norsk jurisdiksjon.

8 SHTs plass i forvaltningen Storting og Regjering Samferdselsdepartementet SHT Luftfartstilsynet Jernbanetilsynet Sjøfartstdir Vegvesenet Andre virksomheter under SD Utøvere (for eksempel Bergersen, SAS, NSB, Vegvesenet)

9 Betydningen av godt redningsarbeid: Redningsarbeidet er den siste barrieren som kan redusere konsekvensene når ulykken har skjedd. Innen alle sektorer - også - veitrafikk har bedre metoder og stor fokus på redning og akuttmedisin bidratt svært positivt til det reduserte antall drepte og hardt skadde SHT har fokus både på årsaker til at ulykker skjer, men også årsaker til skadeomfang/overlevelsesaspekt. Dette involverer - Elementer som påvirker skadene i ulykken (tekniske og medisinske vurderinger) Redningsarbeidet.

10 Noen eksempler på rapporter som belyser brann og redningsarbeid:

11 Verdal 24. november 2007 Foto: Trønderavisa

12 Analyse: Grong 12. august 2009 Tidsforsinkelsen ved trippelvarslingen ga ikke negative konsekvenser. På ulykkesstedet var det fokus på hurtig frigjøring og livreddende hjelp. Nødvendig og avansert frigjøringsverktøy sviktet i en akutt fase av redningsarbeidet, og det oppsto det en vanskelig situasjon og utløste vurdering om bruk av alternativt frigjøringsverktøy for å redde liv. I dette tilfellet ble de fastklemte personene i bilen eksponert for gnister og i tillegg var faren for brann til stede. SHT mener at risikoen ved valg av alternativt verktøy må vurderes nøye, men har valgt å ikke gjøre ytterligere analyse av redningsarbeidet - redningstjenesten selv har evaluert og fulgt opp denne hendelsen.

13 Lavangsdalen 7. januar 2011 Analyse: SHT har vurdert redningsarbeidet i forbindelse med ulykken, og har valgt ikke å analysere dette videre da alt tyder på at dette ble utført på en god måte. Redningspersonalet prioriterte fører av minibussen, noe som bidro sterkt til at han overlevde. Det er heller ikke påvist forhold som førte til unødig skadeomfang for de andre som overlevde ulykken. SHT vil berømme helsevesenets oppfølging av alle som var involverte, gjennom den etterfølgende legesjekken.

14 Hallingskeid Sikkerhetstilråding JB nr. 2012/06T Snøoverbyggene på Bergensbanen var ikke definert som tunnel, og heller ikke som særskilt brannobjekt. Det var ikke knyttet spesielle brannverntiltak til snøoverbyggene på Bergensbanen. Ansvaret som tillegges brannvesenet er omfattende, og er avhengig av godt samarbeid med kommunene og øvrige brannvesen, i tillegg til Jernbaneverket som eier og forvalter snøoverbyggene. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap er fagmyndighet for blant annet brannsikkerhet, og har ansvar for regelverk, retningslinjer og kompetanse innenfor dette området. Statens havarikommisjon for transport tilrår DSB å ta større ansvar som koordinerende fagmyndighet for å oppnå tilstrekkelig brannsikkerhet og beredskap for infrastruktur på lite tilgjengelige steder på det norske jernbanenettet.

15 Togulykke Skotterud Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/14 T I denne hendelsen var det ikke mulig for Fagleder brann å komme igjennom på telefon til togleder for å få verifisert om strømmen var utkoblet. Det gikk 29 minutter fra brannvesenet ankom skadestedet til de fikk verifisert fra togleder at strømmen var utkoblet. Havarikommisjonen tilrår Statens jernbanetilsyn å pålegge Jernbaneverket å gjennomgå rutinene for kommunikasjon mellom innsatspersonell og togleder med sikte på å kvalitetssikre rutinene for etablering av rask og effektiv kommunikasjon Foto: Bengt mellom Anderson disse.

16 Hva læres av å undersøke redningsarbeidet? En av de mest kjente og en ulykke som har bidratt mye til å bedre brannsikkerheten/prosedyrer innen luftfarten skjedde i Manchester i En motorbrann under avgang gjorde at avgangen ble avsluttet og flyet takset til siden. Flyet ble plassert på verst tenkelig måte. Vind og drivstofflekkasje gjorde at 55 av de 135 om bord omkom

17 Flight AFR 358 Paris -Toronto

18 209 personer evakuert på 2 min Ingen omkom, 43 skadd. Hvorfor gikk det så bra? Godt redningsarbeid og stramme krav: Medvirkende årsaker til dette gode utfallet er krav til evakueringstid ( 90 sek), krav til utrykkingstid for brann og redning, krav til flammehemmende materialer, konstruksjonskrav til seter og seteinnfestning, krav til hodebeskyttelse. Alle disse krav er drevet fram på bakgrunn av tidligere ulykker og undersøkelse av disse.

19 Redde liv og helse versus læring. SHT trenger å kartlegge ulykkesstedet for å sikre alle spor. SHT er aldri først på ulykkesstedet og har ingen rolle i arbeidet med å berge liv. Interessekonflikt mellom vårt ønske om å ha et urørt ulykkessted og det livbergende arbeidet?

20 Eksempler på dilemmaer. For sikring av spor er ikke spyling veibanen på et tidlig tidspunkt ved veiulykker eller overdreven spyling av vrak slik at røykspor går tapt en fordel for SHT Endre posisjoner til vrakdeler/instrument (seter, setebelter, brytere med mer) kan vanskeliggjøre en rekonstruksjon (Hurtigfrigjøring) Motorproblem kan ofte spores tilbake til drivstoff og SHT er avhengig av at drivstoff (og andre væsker) finnes i tilstrekkelig grad til å foreta analyse (min 3 liter)

21 Kompensasjon - løsning: Brann og redningsetatene har mulighet til å hjelpe oss med dokumentasjon ved å ta bilder, video eller annet før og etter redningsoperasjoner.. Men. Ikke på bekostning av livredning og nødvendig førstehjelp. Generelt opplever SHT godt samarbeid med alle nød og redningsetater!

22 SHT vei jobber nå med: Kan følges på SHTs hjemmesider: Pågående undersøkelser sht

23 Takk for oppmerksomheten! Statens havarikommisjon for transport.(sht) Avd dir. vei Rolf Mellum