Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund Foto: Aftenposten

Transkript

1 Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund Foto: Aftenposten

2 Situasjonen ved kai dagen etter Foto: TV2

3 Nordlys Presentasjonen vil ta for seg hvordan en relativt liten hendelse kunne medføre en svært alvorlig sjøulykke, med potensial til å ende med en katastrofe. Presentasjonen vil videre ta for seg de sikkerhetsproblemer som ble avdekket, og hvordan hendelseskjeden kunne bli brutt dersom sikkerhetstilrådningene som følger av undersøkelsen allerede var ivaretatt. Vi vil gå gjennom hendelsesforløpet, Først hovedtrekkene, og deretter noe mer detaljert.

4 Nordlys Forhold som berører bergingsoperasjonen inngår ikke i undersøkelsen eller presentasjonen. Vi vil innledningsvis påpeke at rederiet har gjennomført en rekke tiltak for å hindre at lignende hendelser skal inntreffe igjen.

5 Statens havarikommisjon for transport SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane-, vei- og sjøfartssektoren. Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHT er uavhengige og nøytrale.

6

7 Skifte av drivstoffpumpe ikke vurdert som kritisk Manglende oversikt over varme overflater Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av pumpe og isolasjon av varme overflater! Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å revidere vedlikeholdssystemet slik at arbeidsbeskrivelsene gir besetningen tilstrekkelig støtte til å utføre arbeidet korrekt. Fartøy / rederi Løse bolter. Tiltrukket med for lite moment, vibrasjoner i dieselrør Varm, uisolert indikatorkran på styrbord motor

8 Regelverk Skifte av drivstoffpumpe ikke vurdert som kritisk Manglende oversikt over varme overflater Utdaterte sjekklister! Manglende oversikt over varme overflater Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å øke fokuset på isolasjon av varme overflater ved tilsyn av passasjerskip. Tilsyn Fartøy / rederi Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av pumpe og isolasjon av varme overflater! Løse bolter. Tiltrukket med for lite moment, vibrasjoner i dieselrør Varm, uisolert indikatorkran på styrbord motor

9 Skifte av drivstoffpumpe ikke vurdert som kritisk Hendelseskjede Nordlys Regelverk krever ikke at varme flater skal være identifisert! Manglende oversikt over varme overflater Utdaterte sjekklister! Manglende oversikt over varme overflater Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at alle skip skal ha utarbeidet en oversikt over hvilke flater som skal være isolert, og å ha slik dokumentasjon om bord til enhver tid. Regelverk Tilsyn Fartøy / rederi Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av pumpe og isolasjon av varme overflater! Løse bolter. Tiltrukket med for lite moment, vibrasjoner i dieselrør Varm, uisolert indikatorkran på styrbord motor

10 Regelverk krever ikke at lokaltvirkende slukkeanlegg skal virke automatisk! Manuell aktivering av lokaltvirkende slukkeanlegg ikke risikovurdert Lokaltvirkende slukkeanlegg var satt i permanent manuell modus av praktiske hensyn Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom skal utløses automatisk, uavhengig av om maskinrommet er bemannet eller ikke. Regelverk Tilsyn Fartøy / rederi Lokaltvirkende slukkeanlegg aktiveres ikke (står i manuell modus) Ikke direkte evakueringsmulighet fra verkstedet

11 Fartøy / rederi Mangler prosedyrer for trening på bortfall av! Vara ikke forberedt til å overta oppgaver Luft- og dieselforsyning stenges ikke Kvelningsfarlig CO2- slukkeanlegg aktiveres ikke Kapteinen manglet oversikt over hvor mannskapet befant seg Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å utarbeide prosedyrer for trening på bortfall av nøkkel og implementere trening på dette om bord i skipene.

12 Regelverk Tilsyn Fartøy / rederi Hendelseskjede Nordlys Mangler prosedyrer for trening på bortfall av Vara ikke forberedt til å overta oppgaver CO2 tillatt som hovedslukkemiddel i maskinrom!! Kapteinen manglet oversikt over hvor mannskapet befant seg Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag om forbud mot å benytte slukkemiddel som kan sette menneskeliv i fare om bord i skip. Luft- og dieselforsyning stenges ikke Kvelningsfarlig CO2- slukkeanlegg aktiveres ikke

13 i og som forventet.

14 skjærer seg, og fordi luftspjeld til rom for lukker seg.

15 Stabilisatorfinne, skroget penetreres i en avdeling, noe fartøyet er beregnet for å tåle.

16 inn i flere gjennom et utett skott som var forutsatt vanntett.

17 Fartøyet krenger til kritisk vinkel da det ikke er beregnet for å tåle skade i mer enn en avdeling.

18 Modellering av årsaksbildet - Nordlys ULYKKESKART - MS NORDLYS 1. Regelverk Regelverk krever ikke at varme flater skal være identifisert Regelverk krever ikke at lokaltvirkende slukkeanlegg skal virke automatisk CO2 tillatt som hovedslukkemiddel i maskinrom Krav om standard for toavdelingsskade hadde ikke trådt i kraft 2. Tilsyn Manglende oversikt over varme overflater Utdaterte sjekklister Manglende kontroll av etterlevelse av styringssystem Tilsynene avdekket ikke at ikke var selvbærende Tilsynene for ettergivende med å godta dør mellom lasterom Tilsynene avdekket ikke slitasje i pakninger på dør mellom lasterom 3. Rederiets sikkerhetsstyring Skifte av drivstoffpumpe ikke vurdert som kritisk Manglende oversikt over varme overflater Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av pumpe og isolasjon av varme overflater Manuell aktivering av lokaltvirkende slukkeanlegg ikke risikovurdert Mangler prosedyrer for trening på bortfall av Lekkasje i styring av spjeld ikke kompensert for Manglende arbeidsbeskrivelse for skifte av pakninger rundt vanntette dører 4.Latente fysiske tilstander og aktøraktiviteter Løse bolter. Tiltrukket med for lite moment, vibrasjoner i dieselrør Varm, uisolert indikatorkran på styrbord motor Lokaltvirkende slukkeanlegg var satt i permanent manuell modus av praktiske hensyn Lokaltvirkende slukkeanlegg aktiveres ikke (står i manuell modus) Ikke direkte evakueringsmulighet fra verkstedet Vara ikke forberedt til å overta oppgaver Luft- og dieselforsyning stenges ikke Kvelningsfarlig CO2- slukkeanlegg aktiveres ikke Kapteinen manglet oversikt over hvor mannskapet befant seg Luftspjeld lukker, motor går varm Buksering til kai Utett dør i skott mellom lasterom 5. Hendelsesforløp

19 Last ned rapporten på aibn.no