Sikkerhetsstyring og ulykker. Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, Sjøsikkerhetskonferansen,

Transkript

1 Sikkerhetsstyring og ulykker Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, Sjøsikkerhetskonferansen,

2 Agenda Kort om Havarikommisjonen Hva er sikkerhetsstyring? Eksempler fra Havarikommisjonens undersøkelser

3 Havarikommisjonen Statens havarikommisjon for transport er en offentlig og uavhengig undersøkelseskommisjon. Formålet med SHTs undersøkelser er å: klarlegge hendelsesforløp og årsaksfaktorer utrede forhold av betydning for å forebygge sjøulykker og bedre sjøsikkerheten avgi og offentliggjøre rapport med eventuelle tilrådinger SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.

4

5 Hva er sikkerhetsstyring? Sikkerhetsstyring ifølge ISM-koden: Et strukturert og dokumentert system som setter selskapets personell i stand til effektivt å gjennomføre selskapets politikk for sikkerhet og miljøvern.

6 Hva er sikkerhetsstyring? Redusere risiko til et akseptabelt nivå Kartlegge farer Vurdere risiko Implementere risikoreduserende tiltak Planlegge operasjoner Et sikkerhetsstyringssystem (SMS) kan typisk omfatte opplæring, øvelser, instrukser, sjekklister, vedlikeholdsplaner - og mye mer Må være tilpasset selskap, fartøy og operasjon

7 ISM? SOLAS SSL Forskrift ISM

8 Fra forarbeider til Skipssikkerhetsloven Uttrykket sikkerhetsstyringssystem skal i utgangspunktet forstås på samme måte som i ISM-koden Lovutkastet legger ikke opp til at ISM-koden som sådan skal innføres for alle skip, men at de bærende prinsipper som ISMkoden er tuftet på, bør gjelde generelt. For mindre skip er det neppe behov for å utvikle voluminøse manualer og dokumenter, men snarere tale om kortfattede beskrivelser med enkle sjekklister og lignende. For skip som i dag ikke har krav til sikkerhetsstyringssystem, vil det være naturlig med en trinnvis innfasing over tid, og utvikling av krav til systemets omfang i samarbeid mellom myndighet og næringen.

9 ISM SMS basert på prinsippene for ISM SOLAS SSL Forskrift ISM

10 ISM-koden Funksjonskrav til SMS Alle selskap skal utvikle, gjennomføre og vedlikeholde et sikkerhetsstyringssystem som omfatter følgende funksjonskrav: en politikk for sikkerhet og miljøvern instrukser og framgangsmåter for å sikre sikker drift definerte myndighetsnivåer og kommunikasjonslinjer framgangsmåter for rapportering av ulykker og avvik framgangsmåter for forberedelse og reaksjon på nødssituasjoner framgangsmåter for intern revisjon og ledelsens gjennomgang

11 Sikkerhetsstyring og ulykker Fravær av sikkerhetsstyring fører IKKE til ulykker, men God sikkerhetsstyring kan bidra til å unngå ulykker Sikkerhetsstyringssystemet er en barriere mot feilhandlinger og et sikkerhetsnett når uhellet er ute Barrierer: Risikovurderinger, instrukser, sjekklister, prosedyrer Sikkerhetsnett: Beredskapsplaner, nødprosedyrer

12 Sikkerhetsstyring og ulykker Interne granskinger konkluderer ofte med fordi han ikke fulgte prosedyren, men Ingen forårsaker ulykker med vilje Hvorfor det var naturlig å handle slik, der og da? Var det et sjeldent brudd på en prosedyre, eller et mønster? Hvorfor hadde ikke organisasjonen sørget for at dette ikke kunne skje (barriere) eller for at det ikke fikk utvikle seg til en alvorlig ulykke dersom det likevel skjedde (sikkerhetsnett)?

13 Sikkerhetsstyring og ulykker Utfordringer med å undersøke sikkerhetsstyring Sjelden klare svar eller svart/hvitt Skulle bare Tok en snarvei for en gangs skyld. Eller? Sikkerhetskultur? Det du gjør når ingen ser på

14 Lasteskipet Nysand Bruttotonnasje 469, 48 m Fall over bord ved avgang fra kai etter lossing

15 Lasteskipet Nysand Ingen SMS, risikovurderinger eller etablerte rutiner for operasjonen Ingen landgang eller sideport Ikke bruk av håndholdt radio eller annen kommunikasjon Ikke bruk av redningsvest

16 Lasteskipet Nysand ISM-kodens funksjonskrav en politikk for sikkerhet og miljøvern instrukser og framgangsmåter for å sikre sikker drift definerte myndighetsnivåer og kommunikasjonslinjer framgangsmåter for rapportering av ulykker og avvik framgangsmåter for forberedelse og reaksjon på nødssituasjoner framgangsmåter for intern revisjon og ledelsens gjennomgang

17 Nysand sikkerhetstilråding 1 Det var ikke etablert et sikkerhetsstyringssystem om bord på Nysand. Skipssikkerhetsloven stiller krav til at rederiet skal etablere et sikkerhetsstyringssystem for drift av skip, men det er per i dag ingen spesifikasjon for omfanget av et sikkerhetsstyringssystem for lasteskip under 500 bt. Havarikommisjonen tilrår Sjøfartsdirektoratet å utarbeide spesifikasjon for omfanget til et sikkerhetsstyringssystem for lasteskip under 500 bt.

18 Nysand sikkerhetstilråding 2 Skipssikkerhetsloven krever at det skal føres tilsyn med norske skip og med sikkerhetsstyringssystemer. For lasteskip under 500 bt foretar ikke Sjøfartsdirektoratet systematisk tilsyn i forhold til ASHforskriften eller av sikkerhetsstyringssystemet. Sentrale mangler hos rederiet i forhold til ASH-forskriften blir derfor ikke fanget opp i forbindelse med tilsyn. Havarikommisjonen tilrår Sjøfartsdirektoratet å innføre systematisk tilsyn for å kontrollere etterlevelse av sikkerhetsstyringssystemet og ASHforskriften for lasteskip under 500 bt.

19 Hurtigruten Nordlys, Stort rederi, stor flåte, omfattende sikkerhetsstyringssystem Likevel betydelige svakheter ved systemet og implementeringen Saken er mye mer kompleks enn som så, men her vil vi se på de elementene som kan knyttes til sikkerhetsstyring Foto: Thomas Molnes

20 ULYKKESKART - MS NORDLYS 1. Regelverk Regelverk krever ikke at varme flater skal være identifisert Regelverk krever ikke at lokaltvirkende slukkeanlegg skal virke automatisk CO2 tillatt som hovedslukkemiddel i maskinrom Krav om standard for toavdelingsskade hadde ikke trådt i kraft 2. Tilsyn Manglende oversikt over varme overflater Utdaterte sjekklister Manglende kontroll av etterlevelse av styringssystem Tilsynene avdekket ikke at nødgenerator ikke var selvbærende Tilsynene for ettergivende med å godta dør mellom lasterom Tilsynene avdekket ikke slitasje i pakninger på dør mellom lasterom 3. Rederiets sikkerhetsstyring Skifte av drivstoffpumpe ikke vurdert som kritisk Manglende oversikt over varme overflater Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av pumpe og isolasjon av varme overflater Manuell aktivering av lokaltvirkende slukkeanlegg ikke risikovurdert Mangler prosedyrer for trening på bortfall av personell Lekkasje i styring av spjeld ikke kompensert for Manglende arbeidsbeskrivelse for skifte av pakninger rundt vanntette dører 4.Latente fysiske tilstander og aktøraktiviteter Løse bolter. Tiltrukket med for lite moment, vibrasjoner i dieselrør Varm, uisolert indikatorkran på styrbord motor Lokaltvirkende slukkeanlegg var satt i permanent manuell modus av praktiske hensyn Lokaltvirkende slukkeanlegg aktiveres ikke (står i manuell modus) Ikke direkte evakueringsmulighet fra verkstedet Varapersonell ikke forberedt til å overta oppgaver Luft- og dieselforsyning stenges ikke Kvelningsfarlig CO2- slukkeanlegg aktiveres ikke Kapteinen manglet oversikt over hvor mannskapet befant seg Luftspjeld lukker, motor går varm Buksering til kai Utett dør i skott mellom lasterom 5. Hendelsesforløp Utmattingsbrudd i dieselrør, lekkasje på varme flater Diesel antenner Maskinbesetning fanges av varme og røyk Bortfall av personell Hovedmaskiner stopper, nødgenerator starter Nødgenerator stopper Stab-finne kolliderer med kai Sjøvann trenger inn og fyller flere avdelinger Skipet krenger til kritisk nivå Hurtigutviklende og vedvarende brann

21 Hurtigruten Nordlys, «Manglene i vedlikeholdssystemet har etter havarikommisjonens mening bidratt til at drivstoffpumpen var løs, at flere indikatorkraner manglet isolasjon, at slangen i kjølesystemet på nødgeneratoren ikke var skiftet og at pakningene på den vanntette døren ikke var skiftet. Manglene har dermed bidratt til at ulykken fikk utvikle seg slik den gjorde.»

22 Hurtigruten Nordlys, Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av drivstoffpumpe isolasjon av varme flater Foto: Politiet Foto:SINTEF NBL

23 Hurtigruten Nordlys, Ingen rutine for skifte av kjølevannsslange til nødgenerator pakninger rundt vanntette dører Foto: Haakon Mosvold Larsen

24 Hurtigruten Nordlys, ISM-kodens funksjonskrav en politikk for sikkerhet og miljøvern instrukser og framgangsmåter for å sikre sikker drift definerte myndighetsnivåer og kommunikasjonslinjer framgangsmåter for rapportering av ulykker og avvik framgangsmåter for forberedelse og reaksjon på nødssituasjoner framgangsmåter for intern revisjon og ledelsens gjennomgang

25 Ringnotsnurper Artus, Bruttotonnasje 1003, 49,82 m Rederiets eneste fartøy

26 Ringnotsnurper Artus,

27 Ringnotsnurper Artus, Verne og miljøarbeid i fiskeflåten og Sikkerhetsmanual for fiskeflåten om bord, men Ikke tilpasset fartøyet Ikke identifisert farer eller dokumentert risikovurderinger Ikke utarbeidet prosedyrer for de enkelte operasjonene En kartlegging av farer ved fartøyets fiskeoperasjoner kunne bidratt til å avdekke den aktuelle faren

28 Ringnotsnurper Artus, Dagens regelverk gir lite støtte til rederiene Godkjenninger og tilsyn som er utført i forbindelse med bygging og drift har heller ikke pekt på svakhetene Sikkerhetsstyring og risikovurderinger bør prioriteres når myndighetene implementerer ISM og iverksetter tilsyn også i denne flåten. Ingen ny tilråding, men henvisning til tidligere tilrådinger og pågående arbeid Foto: Politiet

29 Ringnotsnurper Artus, ISM-kodens funksjonskrav en politikk for sikkerhet og miljøvern instrukser og framgangsmåter for å sikre sikker drift definerte myndighetsnivåer og kommunikasjonslinjer framgangsmåter for rapportering av ulykker og avvik framgangsmåter for forberedelse og reaksjon på nødssituasjoner framgangsmåter for intern revisjon og ledelsens gjennomgang

30 Arbeidsbåten Stålbjørn, Katamaran, 14,95 m Stort oppdrettsselskap, lite fokus på marine operasjoner Foto: Politiet

31 Arbeidsbåten Stålbjørn, Kilde: Salmar

32 Hovedstrekk Styrhus Vinsj Koblingsskive Hovedstrekk Ankerline 5 Styrepinne 6c 6b 6a

33 Hovedstrekk Styrhus Vinsj Operatør 1 Hovedstrekk Kjetting Ankerline 5 Stropp Operatør 2 6c 6b 6a

34 Hovedstrekk Styrhus Vinsj Operatør 1 Hovedstrekk Ankerline 5 Operatør 2 6c 6b 6a

35 Arbeidsbåten Stålbjørn, Foto: Politiet

36 Arbeidsbåten Stålbjørn, Foto: Sintef Fiskeri og Havbruk AS

37 Arbeidsbåten Stålbjørn, Med bedre sikkerhetsstyring kunne denne ulykken trolig vært unngått. Foto: Politiet

38 Arbeidsbåten Stålbjørn, ISM-kodens funksjonskrav en politikk for sikkerhet og miljøvern instrukser og framgangsmåter for å sikre sikker drift definerte myndighetsnivåer og kommunikasjonslinjer framgangsmåter for rapportering av ulykker og avvik framgangsmåter for forberedelse og reaksjon på nødssituasjoner framgangsmåter for intern revisjon og ledelsens gjennomgang

39 Slepebåt Chanko forlis Bruttotonnasje 145, 24 m Lite rederi, to fartøy, to personer i landorganisasjonen

40 Slepebåt Chanko forlis Kommunikasjon på mobil med Vardø sjøtrafikksentral og RS Rederiet svarte ikke på telefonen Ingen SMS, beredskapsplaner eller prosedyrer Foto: Arctic Seaworks AS

41 Slepebåt Chanko forlis ISM-kodens funksjonskrav en politikk for sikkerhet og miljøvern instrukser og framgangsmåter for å sikre sikker drift definerte myndighetsnivåer og kommunikasjonslinjer framgangsmåter for rapportering av ulykker og avvik framgangsmåter for forberedelse og reaksjon på nødssituasjoner framgangsmåter for intern revisjon og ledelsens gjennomgang

42 Oppsummering av eksemplene ISM-kodens funksjonskrav en politikk for sikkerhet og miljøvern x2 instrukser og framgangsmåter for å sikre sikker drift x4 definerte myndighetsnivåer og kommunikasjonslinjer x2 framgangsmåter for rapportering av ulykker og avvik framgangsmåter for forberedelse og reaksjon på nødssituasjoner x3 framgangsmåter for intern revisjon og ledelsens gjennomgang

43 Last ned rapportene på aibn.no