Bourbon Dolphin forlis den 12 april Sammendrag av rapport om hendelsen

Transkript

1 Bourbon Dolphin forlis den 12 april 2007 Sammendrag av rapport om hendelsen

2 Bakgrunn Bourbon Dolphin forliste under utsetting av det siste ankeret for boreriggen Transocean Rather Rosebank feltet Vest for Shetland - Vanndybde 1100 m Syv personer ble reddet Åtte omkom Bourbon Dolphin sank 15 april Slide 2

3 Kommisjonens bevisinnsamling og metodikk 5 åpne høringer; 38 vitner avhørt Omfattende dokumentasjon er innhentet Film av havaristen tatt rett etter kantringen og på havbunnen fra des 2007 Film m/mobiltlf i kantringsøyeblikket Tilgang på politiforklaring og HSE-forklaringer Stabilitetsmøte med partenes eksperter MTO-analyse Slide 3

4 Årsaksfaktorer Kommisjonen har kartlagt direkte så vel som indirekte årsaker til forliset Ingen enkelt feil, men en rekke forhold som har virket inn på hendelsesforløpet Systemsvikt hos aktørene i flere ledd Nødvendige sikkerhetsbarrierer manglet, ble ignorert eller brutt Slide 4

5 Animasjoner Slide 5

6 Direkte årsaksfaktorer Vær- og strømforholdene Fartøyets stabilitetsegenskaper Fartøyets aktuelle lastekondisjon sannsynlig bruk av rulledempingstank Initiell krenging mot babord (< 5º) Ugunstig heading på fartøyet Slide 6

7 Direkte årsaksfaktorer forts. Endret angrepspunkt fra kjettingvekt akter etter senking av tauepinne Kraftig krenging mot babord Redusert manøvreringsevne pga black out på styrbord maskineri Feil forståelse av mulighet til raskt å løse ut kjettingen Slide 7

8 Indirekte årsaker Planlegging av riggflyttet Fartøy - design, bygging og sertifisering Rederiets drift og bemanning Gjennomføring av operasjonen Slide 8

9 Planlegging av riggflyttet Forankringssystemet og utsettingsmetoden var svært krevende Ca 900m 84mm rig kjetting Ca 920m 76mm forlengelses kjetting 1725m 96mm vaier Forhåndsutsetting av anker ikke anvendt Tandem-operasjonen økte risikoen, uten at det var reflektert i planen Slide 9

10 Slide 10

11 Slide 11

12 Slide 12

13 Slide 13

14 Slide 14

15 Slide 15

16 Slide 16

17 Planlegging av riggflyttet forts. Utilstrekkelige sikkerhetsbarrierer: Værkriterier var ikke definerte Tilstrekkelige marginer var ikke ivaretatt ved beregning av krefter Operatørens fartøykrav Planen manglet anvisning på alternative tiltak dersom noe ikke gikk som planlagt Planen manglet helhetlig risikovurdering Ikke tilstrekkelig briefing før riggflyttet startet Ikke gjennomført oppstart-møte med alle involverte parter før operasjonen startet Slide 17

18 Fartøy - design, bygging og sertifisering Rederiet sørget ikke for å foreta kritiske vurderinger av fartøyets egenskaper, utrustning og operasjonelle begrensninger Urealistiske eksempelkondisjoner for ankerhåndtering Vinsjens trekkraft var overdimensjonert Slide 18

19 Rederiets drift og bemanning Rederiet fulgte ikke ISM-kodens krav om å identifisere alle risikoer Fartøyet manglet ankerhåndteringsprosedyre Fartøyets stabilitetsegenskaper ble ikke tydelig kommunisert til mannskapet Rederiet stilte ikke tilstrekkelige krav til mannskapets kompetanse Kapteinen fikk ingen overlapp Rederiet vurderte ikke fartøyets egnethet for operasjonen Slide 19

20 Gjennomføring av operasjonen Avdrift (ca 700 m) ved utsetting av det diagonale anker # 6 ble ikke evaluert og kommunisert til plattformsjefen. Oppstart av operasjonen under marginale værforhold. Operasjonen fulgte ikke den skriftlige prosedyre som var bestemt for utsetting av anker # 2. Avdrift ble tidlig observert fra riggen uten at towmaster ba om forklaring. Avdrift økte uten at forklaring ble gitt eller etterspurt. Årsak til og konsekvenser av avdrift ble ikke vurdert. Slide 20

21 Gjennomføring av operasjonen forts. Anmodning om assistanse fra annet fartøy ble etterkommet uten risikovurdering. Grappling på et annet stadium i operasjonen og med et annet formål enn beskrevet i planen. Improvisert grappling ble mislykket. To fartøyer holdt på å renne hverandre i senk. Plattformsjefen fikk ikke løpende informasjon og gjorde ikke noe for å holde seg orientert. Slide 21

22 Forhold om bord på Bourbon Dolphin under operasjonen Markant avdrift over tid Overbelastning av maskineriet Riggen ikke informert om dette Operasjonen ikke avbrutt Slide 22

23 Årsaker til at nødssituasjonen ikke ble avverget Maritim kompetanse på riggen Sammenblanding av roller på riggen Plattformsjef uten maritim kompetanse Tidsaspektet Kommunikasjonen og samordningen mellom riggen og fartøyene var mangelfull under operasjonen. Verken fartøyet eller riggen forstod rekkevidden av den situasjon Bourbon Dolphin var i. Slide 23

24 Anbefalinger Eksisterende regelverk m.v. Etterlevelse Krav til stabilitetsberegninger for ankerhåndtering, godkjent av myndighetene Stabilitetsboken (Instructions for Master) Krav til formell opplæring av vinsjførere Slepekraft sertifikat (to typer effektuttak) Gjennomgang av plassering/installasjon av redningsflåter Gjennomgang av redningsdrakters funksjonalitet Slide 24

25 Anbefalinger forts. Det må være rutiner for overlapp av nytt personell Nødvendig kompetansenivå for mannskap må identifiseres Det må utarbeides fartøyspesifikke ankerhåndteringsprosedyrer Risikovurderinger må forbedres: Fartøyenes risikovurderinger må dekke alle farer et fartøy kan bli utsatt for Operatørens risikoanalyser må omfatte hele operasjonens sikkerhet Fartøyenes risikovurderinger må innhentes før operasjonen starter Det må gis opplæring i utarbeidelse av risikoanalyser Slide 25

26 Anbefalinger forts. Operatørenes riggflyttingsprosedyrer må være operasjonsspesifikke og enkle å forstå Ved gjennomføringen av operasjonen må sikkerhet og samhandling fortløpende evalueres Det bør innføres en oppmerksomhetssone langs ankerlinjen som indikerer en maksimal avstand som fartøyet skal holde seg innenfor ved utkjøring av anker Operatøren må påse at POB lister er ajourført Slide 26

27 Takk for Oppmerksomheten Spørsmål? Slide 27