Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Møtedato: 18.06.2015 Sak nr: 032/2015 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen og Ronald A. Kvamme Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2015 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn SIV HF. Status pr. 30.04.15 Hensikten med saken : Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status i forhold til Oppdrag og bestilling 2015, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn, trekk fra avvikshåndteringen og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang foretas på alle ledelsesnivåer i foretaket. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Videre er det gitt en summarisk gjennomgang av status på en del utvalgte områder. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 1. tertial 2015 til orientering. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, 18.06.2015 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 16

Faktabeskrivelse/vurderinger: LGG er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2015, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG for 1. tertial er gjennomført på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. a) Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 1. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 3. tertial 2014 - De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 1. tertial - Dialog med den enkelte klinikk i oppfølgingsmøter basert på de klinikkvise gjennomganger. Det har tidligere vært gjort og synliggjort en fullstendig risikovurdering av alle delmål i Oppdrag og bestilling fra eier (150 200 delmål). Direktøren har nå valgt å gå bort i fra dette, og heller sette sterkere fokus på de områder som vurderes å ha høy risikovurdering, og ikke minst sette sterkere fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 16

Kommentarer: Ventetider: I somatikken er den gjennomsnittelige ventetiden lavere enn i fjor, og SIV har hatt en ventetid i første tertial som har vært variert rundt eiers bestilling på en gjennomsnittelig ventetid på under 65 dager. Fristbrudd: I første tertial 2014 hadde SiV 164 fristbrudd (1,3 %), 154 innenfor somatikk og 10 innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. I andre tertial fikk vi en kraftig økning av fristbrudd til 482 (4,1 %), 477 innenfor somatikk (4,6 %) og fem (0,4 %) innenfor psykisk helse og rusbehandling. I tredje tertial var vi nede i 73 fristbrudd (0,6 %), 68 innenfor somatikken og fem i psyk/rus. I første tertial 2015 er antallet fristbrudd 132 (1,1 %). Tre innenfor psykisk helse og rusbehandling og 129 innenfor somatikk. Av fristbruddene innenfor somatikk er 79 innen gastromedisin. April isolert ga 45 realiserte fristbrudd, hvorav 44 innenfor somatikk (32 gastromedisin). Mai ga til orientring 15 realiserte fristbrudd, alle innenfor somatikk. Til tross for reduksjonen i fristbrudd for mai, er det ennå ikke full kontroll over ventelistene på gastromedisin og området vil bli fulgt nøye også i tiden fremover. Samlet risiko vurderes som noe redusert. Side 3 av 16

Kreftsatsning, pakkeforløp: I Oppdrag og bestilling for 2015 er det stilt krav om innføring av pakkeforløp kreft. Andel pasienter som skal være registrert i et definert pakkeforløp skall være 70 % og andel pakkeforløp som er gjennomført innen definert pakkeforløp skal være 70 %. Innføringen av pakkeforløp er et omfattende og krevende arbeid, men hvor helsepersonellet vårt viser stor motivasjon og dyktighet i arbeidet med dette. Styret vil utover høsten bli nærmere orientert om status i innføringen, samt også om resultater knyttet til innførte forløp. Foreløpig settes risiko som tidligere. Glemt av sykehuset : Antallet åpne dokumenter i EPJ som er mer en 14 dager gamle er en indikator foretaket har fulgt tett gjennom 2012, 2013, 2014 og som det videreføres oppmerksomhet på også inn i 2015. Foretaket gikk inn 2012 med rundt 6 000 ikke-godkjente dokumenter, fordelt med 3 500 for somatikk og 2 500 psykisk helsevern og rusbehandling. Gjennom 2014 har antallet variert mellom 850 i mars til drøye 1 600 i desember. Nå i mai er antallet ikkegodkjente dokumenter redusert til 850 (fra 995). 750 av disse er innenfor somatikken. Det ble i 2012 gjennomført et stort arbeid med å gå gjennom åpne henvisninger uten ny kontakt for enten å avslutte henvisningen eller sette ny kontakt på den. SiV hadde ved inngangen til 2012 om lag 55 000 åpne henvisninger uten ny kontakt. I september 2014 var vi for første gang under 1 000 åpne henvisninger uten ny kontakt. Dette ble videreført ut året. I januar 2015 var vi rett over 800, hvorav 770 tilhørte somatikken. I februar gjør vi et byks på 50 % økning til 1 237, hele økningen i somatikken. Ved utgangen av mai er tallet økt ytterligere til 1 647 (opp fra 1 425 i april som var opp fra 1 008 i mars). Nå er det ikke uvanlig at vi ser slike økninger i forbindelse med ferieavvikling, men vi vil adressere utviklingen til de aktuelle fagområdene. Indikatoren vil følges tett også gjennom 2015. Risiko vurderes samlet sett som noe redusert. Risikostyring/årsaksanalyse: Adm. direktør har over lang tid arbeidet for å dreie lederfokus i foretaket fra et reaktivt til et mer proaktivt fokus, der risikovurderinger inngår i både løpende og strategisk ledelse. Arbeidet med dette er særlig viktig for å avdekke risiki som kan være fatale, slik at det proaktivt kan iverksettes tiltak som reduserer sannsynlighet for at de inntreffer, evt. redusere konsekvenser om de inntreffer. Det er satt i gang et systematisk arbeid i sykehuset rundt dette, - med særlig fokus på det klinikknære, dvs. å knytte risikofokus opp mot løpende klinisk, pasientnær drift. Dette arbeidet fortsetter med samme styrke. Risiko vurderes som redusert, og punktet er tatt ut av risikomatrisen. Rekruttering spesialister: Sykehuset har tidligere over lang tid erfart at det har vært vanskelig å rekruttere legeressurser særlig innenfor områdene psykiatri/rus, radiologi, patologi, øye, ØNH, kar og brystkirurgi. Det siste måneder er det bedring å spore, og klinikkene melder ikke inn dette området med høy risiko nå. Området tas derfor nå ut av risikomatrisen. Dog følges situasjonen nøye fremover. Side 4 av 16

Kapasitet radiologi: Grunnet både økt inneliggende pasientaktivitet, og tidligere manglende legeressurser, har kapasiteten for polikliniske undersøkelser innenfor radiologi tidligere vært bekymringsfull. Det er truffet til tiltak for å utnytte maskinkapasiteten bedre, gjennom utvidet kveldsåpent. Dessuten er legekapasiten nå bedret. Derfor er risiko nå redusert, og området tatt ut av risikomatrisen. Akuttmottak: Akuttmottaket er navet i somatisk aktivitet ved SiV. Akuttmottaket vurderes kontinuerlig med hensyn til logistikk, kompetanse og pasienttilbudet generelt, og det pågår utviklingsarbeid både gjennom lokale forbedringsprosesser og sentrale prosesser som gir føringer blant annet for kompetansekrav og utdanning. Utvikling av akuttmottaket er ett av flere satsningsområder i 2015 og kommende år. Utfordringene knyttet til f. eks. ventetid i akuttmottaket, flaskehalser i utredningsforløpet, avklaring til eventuelle kommunale ø-hjelp døgnplasser og/eller vurdering av geriatriske pasienter organiseres som et prosjekt. Oppstart høsten 2015. For øvrig pågår et mer kortsiktig forbedringsarbeid knyttet til lukking av avvik i systemtilsynet fra Helsetilsynet før jul 2014. Det vises til tidligere orienteringer for styret. Risiko vurderes foreløpig som uendret. IKT Sykehuspartner: Sykehuspartner evner ikke å levere sine tjenester i tide. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Dette bidrar til økt risiko på en rekke andre områder som for eksempel kapasitet radiologi, glemt av sykehuset, samhandlingsreformen, avvikshåndtering og pasientsikkerhet generelt. Samlet risiko vurderes dessverre fremdeles som høy. For å redusere sannsynlighet for at hendelser ska inntreffe, er det iverksatt en rekke kompenserende tiltak. Adm. direktør har ved gjentatte anledninger tatt denne problemstillingen opp på høyere nivå. Risiko stadig uendret. Håndtering av andre avvik : Begrepet andre avvik i våre avvikshåndteringssystem omfatter avvik knyttet til andre områder enn pasientrelaterte forhold og rene HMS-relaterte forhold. Det omfatter bl.a. IKT-området, sikkerhetsforhold i sykehuset, bygningsmessige forhold osv. Det er blitt tydeligere at vi har et behov for å forbedre rutinene for håndtering av denne type avvik, - spesielt med sikte på å trekke systemlæring ut av enkeltavvik. Det er forbundet med risiko at en fokuserer ensidig på enkeltavvik, uten å evt. avdekke bakenforliggende, systemmessige årsaksforhold. Det vises for øvrig til kommentarene ovenfor vedr. årsaksanalyse. Det er gjennomført et arbeid, bl.a. gjennom revidering av tilhørende prosedyre. Det er også forbedret prosedyre knyttet til IKT-avvik. Samlet vurderes risiko som redusert, og punktet er tatt ut av risikomatrisen. Sikkerhet: I regi av Helse Sør-Øst RHF er det utarbeidet et ukast til veileder for gjennomgang av sikkerhet i sykehus, samt for sikringsrisikoanalyse. Det ventes at denne gjøres gjeldende om kort tid. Side 5 av 16

Det er så langt ikke gjennomført en systematisk sikkerhetsvurdering av sykehuset. Sykehuset lever i dilemmaet mellom behovet for åpenhet og behovet for å sikre både mennesker og verdier. Det er nå tatt initiativ for å sette i gang slikt arbeid systematisk. Området settes inn i risikomatrisen som nytt område. Medikamenthåndtering: Dette er et helt sentralt område innenfor pasientsikkerhetsprogrammet, og er gjenstand for sterkt og langsiktig fokus på alle nivåer i organisasjonen. Det gjennomføres et bredt program med opplæring av leger og sykepleiere, bruk av kliniske farmasøyter i sengeposter, forbedring av prosedyrer for bl.a. medikamentsamsamstemming etc. Det er ved flere og gjentatte anledninger gjennomført internrevisjoner på området, som viser at behovet for fortsatt sterk satsning og forbedring er stort. Derfor settes området nå inn i risikomatrisen som nytt område. Sykehusinfeksjoner: Det har vært en gjennomgående nedgang i sykehusinfeksjoner de siste årene, men har ved de siste prevalensmålingene vært en økende forekomst for noen infeksjonstyper. Sykehuset ligger fremdeles lavt når det gjelder andre typer infeksjoner, og fortsetter å arbeide systematisk med å redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner, og holde nivået lavt. Området får særlig fokus fremover, og settes derfor inn i risikomatrisen som nytt område. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 70 mill kr i 2015. Det har vært en vinter med en krevende driftssituasjon som har gitt negative budsjettavvik på flere steder i foretaket. Det er innarbeidet lite reserver i budsjettet og derfor har foretaket ikke evnet å dekke opp for disse ekstra kostnadene på kort sikt og har et negativt budsjettavvik på 5,6 mill kr i første tertial (justert for ekstra pensjonskostnader). Avviket kom i februar og mars, i april isolert var foretaket i balanse. Det er også negative avvik knyttet til gjestepasienter, hovedsakelig etterfakturering fra 2014 ut over det som ble avsatt. (Dette følges opp for å finne årsaken.) Og også er det avvik på kostbare medikamenter, også her måtte dette analyseres grundigere. Gjennom de tiltak som er gjort etter at avvikene som oppstod tidligere i år, har driften stabilisert seg som budsjettert de siste 2 månedene (inkl mai). Foretaket går nå inn i ferieperioden og det er lagt en stram styring i forhold til aktivitet og kostnader for å bringe foretaket i balanse per 2. tertial. Det er imidlertid risiko knyttet til dette da foretaket som tidligere kommunisert, har et svært stramt budsjett for 2015. Samlet vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes som i hovedsak noe redusert. Noen risikoområder er som omtalt ovenfor tatt ut. For øvrig er følgende risikområder tatt inn, og vil bli særlig fulgt opp fremover: - Sikkerhetsnivå - Medikamenthåndtering - Sykehusinfeksjoner Side 6 av 16

b) Status på utvalgte områder I det følgende er det beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Bildet er dog ikke fullstendig. 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 1.1. Styrende dokumentasjon som ledd i god styring og kontroll For å sikre god og forsvarlig praksis skal SiV ha utarbeidet styrende dokumentasjon i tråd med myndighetenes krav om internkontroll. SiV benytter i dag dokumentstyringssystemet EK og to ulike versjoner av EQS. Sykehuset gjennomførte i 2014 et ryddeprosjekt for å samordne styrende dokumentasjon på nivå 1 (sykehusnivå) og samtidig harmonisere dette med gjenværende dokumenter på nivå 2 (avdeling-/seksjonsnivå) i vårt kvalitetssystem. Ny portal på intranett er etablert og videre vedvarende arbeid med å revidere og samordne dokumenter er etablert og drift nå i 1. tertial 2015. 1.2. Avvikshåndtering Sykehuset har også tre ulike elektroniske systemer for å registrere avvik, samt for oppfølging av disse. Det ble besluttet ved årsskiftet i direktørens ledergruppe at sykehuset skal ta i bruk EQS som nytt felles avvikshåndteringsystem. I 1. tertial er det blitt etablert en prosjektgruppe med deltakelse fra alle klinikker og vernetjenesten som skal planlegge og gjennomføre en implemenetering av et nytt felles avvikshåndteringssystem fra EQS. 1.3. Interne revisjoner Følgende tabell gir status i forhold til fastsatt plan for interne revisjoner i 2014: Revisjonstemaer 2015-2016 Omfang Tidsrom Status Sterilsentralen: Våren 2015 Ferdig mars 2015 Næringsmiddelhygiene 4 seksjoner Våren 2015 Ferdig mai 2015 Tavlemøter/MEWS score Våren 2015/ Høsten 2016 Ferdig juni med bidrag til baseline 2015 Legemiddelhåndtering 7 seksjoner? Sensommer/høst 2015 Startet forberedelser Samhandling Høst 2015 endres til våren 2016 MTU opplæring Vinter 2015 Nasjonalt tilsyn høsten 2015. Avventer spissing av tema til da. Beinbanken, SiV Larvik sep.15 Startet forberedelser Meldeplikt til barnevernet,kpr 4? høst 2015 Startet forberedelser Lokale kvalitetsregistre 11 revisjoner juni-sep 2015 pågår Miljørevisjoner 15 mars-okt 2015 pågår Trygg kirurgi Høst/Vinter 2015 Pasientsikkerhetsprogrammet: Trykksår Avviksbehandling 4 mars-april 2015 ferdig april Ikke påbegynt Side 7 av 16

Det avgis rapport knyttet til hver revisjon, med mal for handlingsplan som seksjonene/enhetene skal sende tilbake til internrevisjonen for godkjenning. Det blir utarbeidet samlerapporter pr. klinikk når alle revisjonene er ferdig. Mange av samlerapportene blir lagt fram for Hovedkvalitetsutvalget, med vekt på forhold som bidrar til læring på klinikkovergripende forhold. Adm. direktør ser tydeligere og tydeligere at internrevisjonsfunksjonen bidrar til læring og forbedring i organisasjonen, både i de enkelte seksjoner, avdelinger og klinikker, samt på sykehusnivå. Gjennomføringen av og effekten av handlingsplaner knyttet til interne revisjoner blir fulgt opp gjennom LGG-prosessen hvert tertial. Sertifiserte/akreditterte avdelinger i SiV har etablert egne planer og gjennomfører løpende internrevisjoner i denne sammenheng. 1.5 Eksterne tilsyn Vedlagte oversikt viser gjennomførte tilsyn ved SiV fra ulike tilsynsmyndigheter over noe tid. I oversikten er det gitt kortfattet status i forhold til de ulike tilsyn som er utført. Det er etablert nye prosedyre for intern håndtering av eksterne tilsyn. Dette for å sikre bedre samspill med tilsynsmyndighetene, samt tydeligere ansvarsplassering internt i sykehuset. Dette gjelder ikke minst ansvaret for handlingsplaner/tiltak for å lukke avvik fra tilsyn og sikre forbedring og læring i organisasjonen som følge av dette. Gjennomføringen av og effekten av handlingsplaner knyttet til eksterne tilsyn blir også fulgt opp gjennom LGG-prosessen hvert tertial. 2. Pasientbehandling, med fokus på kvalitet og pasientsikkerhet 2.1 Pasientforløp I oppdragsdokumentet for 2015 er det gitt krav om at sykehuset skal etablere 28 ulike Pakkeforløp for kreft ved sykehuset. I 1. tertial er pakkeforløpene for brystkreft, prostatakreft, lungekreft og tykk/endetarmskreft etablert i henhold til oppdragsdokumentet. Sykehuset har også definert dette som et av sine satsingsområder, og dette arbeidet ble allerede påbegynt i 2014 i nært samarbeid med både pasientene (brukerutvalget) og primærhelsetjenesten (fastlegene og kommunene) for å sikre hjem til hjem forløp, og ferdigstilt til 1. tertial. Forløpeeiere og forløpskoordinatorer er etablert og informasjon om forløpene og kontaktinformasjon er puplisert på sykehusets nettsider etter koordienring av kommunikasjonsavdeling. Videre er det nå i 1. tertial etablert et nettverk med en sykehusovergripende kreftkoordinator, og definerte forløpskoordinatorer knyttet til de enkelte diagnosegruppene. Det er også etablert et nettverk med kontakt mot koordinatorene i kommunene. Dette bidrar til en god erfaringsoverføring på tvers og kompetanseheving for involvert fagpersonell både internt og ut mot kommunene. Øvrige pasientforløp som er under utarbeidelse/ferdigstillelse i 1. tertial har vært: Palliativ behandling KOLS (hjem til hjem forløp) Alkohol Side 8 av 16

2.2 Uønskede pasienthendelser Sykehus har en lovpålagt plikt til å melde om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade eler død. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten. 2.2.1 3-3 meldinger Somatiske klinikker: I 1. tertial 2015 er det meldt noen færre hendelser enn for samme periode i 2014 99 hendelser mot 105 hendelser. Antall hendelser med betydelig skade/eller kunne ha medført betydelig skade er uendret/noe lavere i 2015. Antall 3.3. a hendelser som er meldt Helsetilsynet er uendret 4 stk hendelser i samme periode. Skade kategoriene domineres av hendelser knyttet til medisinsk undersøkelse/diagnostikk, kirurgiske inngrep og infeksjoner og legemiddelfeil og noen fall med skade på pasient. Fokus i pasientsikkerhetsprogrammet dreier seg om tiltak innen alle disse kategoriene. 1. tertial 2015 1. tertial 2014 Totalt antall 3.3. meldinger Hvorav, totale antall 3.3. a meldinger 99 hendelser 4 hendelser 105 hendelser 4 hendelser Hvorav, betydelig skade på pasient 38 hendelser 37 hendelser Hvorav, forhold som kunne ført til betydelig skade Dødsfall 57 hendelser 4 hendelser 64 hendelser 4 hendelser KFMR: Ingen meldinger om betydelig skade/hendelser som kunne ha medført betydelig skade/dødsfall meldt i 1. tertial 2015. KPR: Gitt at sykehuset har forskjellige systemer, så er klassifiseringen litt annerledes i KPR. Nedfor følger pasienthendelser i KPR 1 tertial, samt oversikt over 3-3a hendelser. Hendelsene er talt opp manuelt og viser saker behandlet og gjennomgått i KPRs PSU. Dette er således både alvorlige saker og såkalte orienteringssaker (mindre alvorlige saker). Enkelte av sakene kan være meldt før 01.01.15. Andre saker som er meldt mot slutten av et tertial vil først bli behandlet i neste tertial. 1.tertial 2015 har det vært fire møter i PSU/KPR. Det har vært behandlet totalt 118 saker (47 alvorlige og 71 mindre alvorlige/orienteringssaker). Flere av disse sakene er meldt før 1.tertial. Det er meldt totalt 119 nye pasientskadesaker i 1. tertial 2015. I samme tertial 2014 ble det meldt 71 pasienthendelser, noe som utgjør en markant økning, og må tilskrives en stadig bedret meldekultur innad i klinikken. Det ble sendt 28 hendelser som 3-3 meldinger til Kunnskapssenteret. Side 9 av 16

Pasientskademeldinger behandlet og gjennomgått i KPRs Pasientsikkerhetsutvalg 1.tertial 2015: Type hendelse/avvik Totalt Suicid (under behandling) 2 Suicid (avsluttet behandling) 0 Alvorlig suicidforsøk 22 (5) Dødsfall 3 Selvskade/intox 6 (10) Aggresjon (3) Fallskade 3 (2) Svikt i sikkerhetsrutiner (3) Legemiddelhåndtering 3 (22) Drift,bemanning, fysiske rammer 1 (1) Samhandling 2 (4) Pasientadministrativ svikt 2 (15) Diverse 3 (6) Delsum 47 (71) Totalt 118 *) (tall i parentes) = orienteringssaker. 2.2.2 3-3a meldinger varsel til Statens helsetilsyn Somatiske klinikker: Det er registrert 4 stk 3.3a saker til Helsetilsynet i 1. tertial 2015 KPR: Det er registrert 6 stk 3-3a saker til Helsetilsynet i 1.tertial 2015 KFMR: Ingen meldinger/hendelser meldt i 1. tertial 2015. Hendelsesanalyse prosedyre/retningslinje er ferdig utarbeidet/implementert i organisasjonen ved utgangen av 2014. Men det er ikke initiert/startet noen nye analyser i løpet av 1. tertial 2015. 2.2.3. Andre avvik Åtte kategorier/type av hendelser innen Andre avvik - Blodprodukter, Forskning, IKT sikkerhet, Laboratorietjenester, Matsikkerhet, Pasientadministrative system, Pasientjournal og Sterilforsyning er hendelser som ikke ivaretas i rapporteringen til AMU og HAMU. Siden årsskiftet er hendelser innen disse kategorier blitt rapportert og fulgt opp i HKU på årlig basis. Side 10 av 16

Innenfor denne type avvik er det to kategorier som utgjør majoriteten av meldte hendelser, laboratorietjenester og sterilforsyning. Begge disse aktivitetsområdene/avdelingene er henholdsvis akkreditert og sertifisert, noe som vurderes å være hovedgrunnen til antall meldte hendelser her. Positivt at antall meldte hendelser i 1. tertial 2015 viser en markant nedgang fra 2014 innenfor nevnte ormåder. De øvrige kategoriene viser liten eller ingen endring fra 2014 til 2015. 2.3 Helsetjenesteassosierte infeksjoner (sykehusinfeksjoner) Sykehuset registrerer prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner 4 ganger i året, sist 21. mai 2014. Det registreres også fortløpende infeksjonsforekomst hos pasienter som blir operert for hofteprotese, keisersnitt, fjerning av galleblære og en del operasjoner på tykktarm. Det har vært en gjennomgående nedgang i sykehusinfeksjoner de siste årene, men har ved de siste prevalensmålingene vært en økende forekomst for noen infeksjonstyper. Sykehuset ligger fremdeles lavt når det gjelder andre typer infeksjoner, og fortsetter å arbeide systematisk med å redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner, og holde nivået lavt. Tre av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet er rettet inn mot å redusere infeksjoner, og det er Trygg kirurgi, Forebygging av urinveisinfeksjoner og Forebygging av infeksjoner ved SVK 2.4 NPE-saker Pasientskadeloven omfatter skader som er skjedd i institusjon under spesialist og kommunehelsetjenesten, under ambulansetransport, av helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjoneller lisens, samt av personer som opptrer på vegne av disse. NPE s (Norsk Pasientskadeerstadning) oppgave er å utrede erstatningskrav fra pasienter på en nøytral måte. NPE sine vedtak baserer seg i hovedsak på uttalelser fra pasienten, behandlingsstedet og sakkyndige vurderinger. Tabellene nedenunder viser mottatte saker, hvor mange saker som får medhold og hva erstatingsbeløpene er for 1. tertial 2014 og 2015. Sykehuset har en medholdsandel på ca 30%, det er omtrent i tråd med det andre sammenliknbare sykehus ligger på. Erstatningsnivået vil svinge en del bla. avhengig av type skader, f.eks om det er skader ifb med fødsel. Side 11 av 16

Mottatte saker NPE 1. tertial 2015 1. tertial 2014 Totale antall saker 34 30 - Hvorav medhold 8 11 - Hvorav avslag 12 17 - Hvorav avist/henlagt 2 2 Erstatningsbeløp (NOK) 5 555 680 6 033 733 - Hvorav egenandel SiV HF (NOK) 334 905 606 101 2.5 Brukerundersøkelser I løpet av 1. tertial 2015 er det gjennomført og ferdigstilt en pilot på en sykehusovergripende brukerundersøkelser Si din mening, som ble testet ut ved flere enheter i somatiske klinikker og KFMR. Brukernes tilbakemelding er en viktig kilde til korrektiv og forbedringsarbeid i virksomheten, og det er besluttet at undersøkelsen skal etableres som et kontinuerlig tilbud til alle pasienter, og at undersøkelsen følges opp med rapportering av resultater 2 ganger pr år i LGG mars og oktober måned. Første rapportering planlegges gjort her i 3. tertial 2015. En tilsvarende brukerundersøkelse er allerede etablert ved KPR, og det er besluttet at denne benyttes inntil videre her. 2.6 Pasientsikkerhetsprogrammet Sykehuset deltar i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet, som i 2014 gikk over til et 5 årig program. Sykehuset deltar og har implementert alle innsatsområder i programmet, og det er videre besluttet ved sykehuset at det skal benyttes risikomøter som en metodikk for å implementere alle tiltakspakkene i hele organisasjonen. Foretaket rapporterer hvert tertial til Helse Sør RHF på implementering av de ulike innsatsområdene i programmet. For 1. tertial 2015 var resultatet som følger: Innsatsområde Antall relevante enheter Antall enheter, implementert tiltakene Prosentvis mål på spredning Trygg kirurgi 3 3 100,00 Behandling av hjerneslag 1 1 100,00 Samstemming av legemiddellister 32 30 93,75 Infeksjon ved SVK 33 31 93,94 Trykksår 33 29 87,88 Fall 34 28 82,35 Urinveisinfeksjoner 34 28 82,35 Forebygging av selvmord 11 11 100,00 Forebygging av overdosedødsfall 5 5 100,00 Ernæring / underernæring 33 31 93,94 Risikomøter (tavlemøter) 39 32 82,05 Det er nå ved utgangen av 1. tertial innført de fleste tiltakspakker for de ulike innsatsområdene ute i somatiske klinikker (82-100 %). Psykisk helse og rus deltar i innsatsområdene knyttet til forbygging av selvmord og forebygging av rus. Her er Side 12 av 16

begge områdene 100 % implementert. I tillegg har sykehuset utarbeidet et innsatsområde innenfor ernæring/underernæring utover det nasjonale programmet. Pilot er gjennomført/ferdigstilt i løpet av 1. tertial og innsatsområdet er ved utgangen av 1. tertial implementert ved 94 % av alle somatiske avdelinger. Det er utarbeidet tiltakskort knyttet til de ulike innsatsområdene, og de ansatte har nå en egen pasientsikkerhetsmappe i lommen med relevante tiltakskort med tanke på å få fokuset ytterligere på risiko og skape en proaktiv kultur. Det måles pasientskader ved systematisk journalgjennomgang hver måned i kirurgisk og medisinsk klinikk (GTT- global trigger tool). Vi ser foreløpig en svak trend med en liten nedgang i antall skader. Skadene er i all hovedsak forbigående skader, men det finnes også noen alvorlige skader og noen dødsfall. Disse gjenfinnes i økende grad i hendelser vi selv har meldt via våre avvikshåndteringssystemer og det er positivt. Pasientsikkerhetskulturen tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført ved SiV i mars/april 2014. Det er lagt et oppfølgingsopplegg ifb med undersøkelsen, og undersøkelsen vil bli gjentatt i 2016. Administrende direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter, og har i 1. tertial gjennomført 2 visitter. Det erfares at de ansatte og ledelsen har nytte av denne type dialog og det generer fokus på forbedringstiltak helt ute i organisasjonen. 2.7 Kvalitets- og forskningsregister Prosjektet kvalitets- og forskningsregistre ved SiV er nå ferdigstilt, og de nye retningslinjene og prosedyrene er implementert. I juni og august gjennomføres interne revisjoner med kvalitetsregistre i alle klinikkene. Hensikten med prosjektet har vært at SiV skal ha god oversikt over kvalitets- og forskningsregistrene ved sykehuset, at alle data i registrene skal håndteres og lagres på sikker og forsvarlig måte i henhold til lovkrav og at registrene skal danne grunnlag for kvalitetsforbedring og forskning. Fremover vil vi ha fokus på håndtering og systematisk bruk av registre, og utvikling og bruk av registerverktøy / teknologi. 3. Forskning og innovasjon Som også omtalt i saken vedr. Status Budsjett 2015, pågår det ved Sykehuset i Vestfold mest forskning knyttet til pasientnære problemstillinger og klinisk praksis med utgangspunkt i de undersøkelser og den behandling som gis ved sykehuset. Målet er at forskningen skal komme pasientene til gode ved å frembringe ny kunnskap. Muligheten for å forske for sykehusets ansatte kan være viktig i rekrutteringssammenheng, for at sykehuset skal kunne tiltrekke seg dyktige og engasjerte helsearbeidere som også har evne til å arbeide målrettet og systematisk for stadig bedre pasientbehandling. Forskningsaktiviteten ved SiV er høy sammenlignet med andre helseforetak i Norge, basert på NIFU-poeng i den årlige forskningsrapporteringen til HOD. Resultater fra forsknings-rapporteringen til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i 2014 viser at forskningsaktiviteten ved SiV øker igjen. Sykehuset publiserer stadig fler vitenskapelige artikler og det er mange ansatte som tar doktorgrad. 9 ansatte ved SiV disputerte i 2014, og så langt i 2015 har 3 ansatte ved sykehuset disputert. I 2014 publiserte Sykehuset i Vestfold 104 vitenskapelige artikler (75 i 2013). Side 13 av 16

Ressursbruken på forskning er relativt stabil, sammenlignet med fjoråret. Sykehuset brukte 1,3 % av driftskostnadene til forskning i 2013, og i 2014 økte andelen til 1,4 %. Mens det totale forbruket for Forskning og utvikling (FoU) lå på 2,2 % i NIFU rapporteringen. Det har vært et økt fokus på innovasjon i 2014 og så langt i 2015, i tråd med sykehusets strategi og overordnede føringer. Sykehuset inngikk en forvaltningsavtale med INVEN2 i 2014, basert på rammeavtalen til Helse Sør-Øst. Samarbeidet med INVEN2 skal sikre støtte og bistand ved prosjekter med kommersialiseringspotensial og legemiddelstudier. Når det gjelder satsning på systematisk innovasjonsarbeid er dette et område som vil få økt fokus den kommende tiden både internasjonalt og nasjonalt, noe som gjenspeiles I Horizon2020 og HelseOmsorg21. Kunnskap og innovasjon er viktige forutsetningene for en ønsket utvikling karakterisert ved kvalitet, pasientsikkerhet, brukermedvirkning og effektivitet. Det er forventet at innovasjon også vil få økt fokus ved SiV den kommende perioden i tråd med overordnede føringer, samfunnets helseutfordringer og nye muligheter innen blant annet teknologisk utvikling, økt fokus på brukermedvirkning og verdiskapning. Sykehuset i Vestfold har i 2015 allerede startet ett nytt innovasjonsprosjekt, med midler fra Innomed. Innovasjonsprosjektet Urinprøvetakning i rusbehandling (URUS), er et samarbeid med Høgskolen i Vestfold og Buskerud og Klinikk psykisk helse og rusbehandling. Prosjektet vil se nærmere en ny, enkel og sikker metode for urinprøvetakning uten behov for tilsyn ved hjelp av ny mikro- og nanoteknologi og DNAmarkører. Innovasjonsprosjektet har mao elementer både av produkt- og tjenesteinnovasjon basert på brukerbehov, og kan bidra både til bedre behandling, mer effektiv ressursbruk, økt kvalitet og pasientsikkerhet gjennom bedre samhandling mellom pasient, pårørende og helsepersonell. 4. Arbeidsmiljø (Helse Miljø Sikkerhet) 4.1 HMS-avvik Antall HMS-avvik er redusert beskjedent fra 3. tertial 2014 til 1. tertial 2015. Rapporteringen viser at antall meldte HMS-avvik er relativt stabilt sammenliknet med foregående tertialrapporteringer. Gjennomsnittet av de 4 siste tertialrapporteringene for somatikken/servicedivisjon viser 207 hendelser. ( 205 179 238 204). Om dette er bra eller dårlig, er det ikke tilstrekkelig grunnlag for å mene noe om. Men klinikkene/ Servicedivisjon er derimot påpasselige med å benytte avviksrutinen ved alvorlige hendelser med ansatt. Denne rutinen er godt innarbeidet. Det er antakelig mer å hente i det å melde andre HMS-avvik, som for eksempel sikkerhetsforhold, avfall eller forurensning. Her har foretaket en vei å gå. HMS-avvik en sentral plass i all type HMS opplæing for ledere, verneombud og nyansatte. I tillegg er det jevnlig gjennomganger i klinikkene/servicedivisjon. HMS-avvik er et viktig verktøy i en levende HMS-kultur. Klinikkene og Servicedivisjonen må se betydningen i det å melde avvik og de positive konsekvensene dette gir for Side 14 av 16

forbedringsarbeidet. Det skal være aksept for å melde avvik også der kolleger er involvert. 4.2 AML-brudd Ved Sykehuset i Vestfold HF var antall aml-brudd noe høyere i 1. tertial 2015 enn i 1. tertial 2014, se oversikter nedenfor. Økningen på 7 % er knyttet til flere bruddtyper og flere klinikker. Sammenholdt med antall vakter de to tertialene, var det aml-brudd knyttet til 1,5 % av vaktene både i 1. tertial 2014 og i 1. tertial 2015. I 2013 og begynnelsen av 2014 var det markant nedgang i antall aml-brudd, deretter stagnerte det. Det regjeringsoppnevnte utvalget Arbeidstidsutvalget har engasjert forskningsstiftelsen FAFO til et oppdrag med å kartlegge brudd på arbeidstidsreguleringene, hvilke bestemmelser i hvilke reguleringer som brytes og hva som er de viktigste årsakene til bruddene. Prosjektet startet våren 2015. Gjennom Spekter er SiV ett av flere helseforetak som er bedt om og har levert opplysninger til prosjektet. Gjennom det har vi stilt oss til disposisjon for å gi ytterligere informasjon til FAFO dersom det skulle være ønskelig. SiV håper prosjektet vil gi grunnlag for bedre forståelse av bakgrunn for aml-brudd og hvordan det kan unngås. AML-brudd pr. bruddtype Bruddtyper 2014 Januar - april 2015 januar - april Endring Totalt antall brudd 3 664 3 913 7 % Antall vakter i tertialet 242 149 248 559 Aml-brudd i forhold til antall vakter 1,5 % 1,5 % Maks timer per dag 1 729 1 866 8 % Maks planlagte timer per uke 207 203-2 % Søndager på rad 632 598-5 % Ukefri 651 708 9 % Aml timer per uke 235 268 14 % Aml timer per 4 uker 163 155-5 % Aml timer per år 0 0 - Maks timer i snitt / Gj.sn arb.tid per uke 47 115 145 % Aml-brudd i den enkelte klinikk 2014 Klinikk januar - april 2015 januar - april Endring Totalt 3 664 3 913 7 % KPR 637 583-8 % MED 1 099 1 170 6 % KIR 1 339 1 427 7 % KFMR 128 126-2 % Side 15 av 16

KMD 86 72-16 % Service 125 239 91 % Adm 46 47 2 % Prehosp 204 249 22 % AML-brudd; årsaker og tiltak For å bidra til riktig forståelse og bruk av arbeidsplanverktøyet GAT, tilbys kurs både til ledere, lederstøtte og tillitsvalgte. Årsakene til aml-brudd er hovedsakelig knyttet til nødvendig kompetanse på vakt ved sykdom og høy aktivitet. Bytting etter eget ønske er en annen årsak. Klinikkene arbeider kontinuerlig med arbeidsplaner og riktig oppsett i GAT. Sammen med tillitsvalgte ser de på muligheten for å inngå lokale avtaler om utvidede rammer og varighet. Medisinsk klinikk benytter både egen ansatt vikar og ekstern skrivehjelp for å unngå aml-brudd. Kirurgisk klinikk vurderer ytterligere bruk av vikarer også for legetjenesten, og at det i kontoravdelingen jobbes med at flere skal opplæres i ulike oppgaver. Servicedivisjonen opplyser om at brøyteturnus er årsak til mange av bruddene, og at denne turnusen skal legges opp annerledes neste år. Prehospital informerer om at etter en kraftig reduksjon av antall AML-brudd noen år, er antallet nå relativt stabilt, og det er neppe realistisk å regne med markant ny nedgang. Adm. direktør er ikke tilfreds med at antall aml-brudd øker, og har bedt klinikkene om å gå dypere inn årsakene. Klinikkenes ledere er bedt om å ta tak i dette både ved å søke råd og bistand og fortsette samarbeidet med de tillitsvalgte. 5. Klima og miljø Det Norske Veritas (DNV) gjennomførte periodisk revisjon ved SiV i januar 2015. DNV identifiserte 3 mindre avvik (kategori 2 avvik, brudd på egne prosedyrer), 7 observasjoner og 6 forbedringsområder. Korrigerende tiltak for funnene er iverksatt eller planlagt innenfor frist. Sykehuset får besøk for resertifisering i uke 50, 2015. Side 16 av 16