Styret ved Vestre Viken HF 052/

Transkript

1 Dato Saksbehandler Hilde S. Moen Saksfremlegg Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Risikovurdering 1 tertial 2012 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 052/ Trykte vedlegg: 1. Risikomatrise for VV HF 2. Tiltaksplan VV HF 3-9. Klinikkvise tiltaksplaner Ingress I saken fremlegges resultatet av gjennomført risikovurdering pr 1 tertial 2012 for VV HF samlet og for klinikkene. Forslag til vedtak Styret for Vestre Viken HF tar den fremlagte redegjørelse for risikovurdering til orientering. Drammen, 21. juni 2012 Nils Fr. Wisløff Administrerende direktør

2 Bakgrunn Mål og resultatstyring er det overordnede styringsprinsipp i offentlig forvaltning. Dette innebærer at det skal settes mål og at oppnådde resultater skal sammenholdes med målene som er satt. Det er 3 kategorier av målsetninger som helseforetak skal oppfylle Mål og resultatkrav, bestillerdokumentet, foretaksmøte, egne satte mål Pålitelig regnskapsrapportering og økonomiforvaltning regnskapslov, lov om helseforetak Overholdelse av lover og forskrifter som gjelder for foretaket Risikostyring er en prosess integrert i mål- og resultatstyringen som er utformet for å kunne identifisere, vurdere, håndtere og følge opp risiko slik at risikoen er innenfor et akseptabelt nivå. gjennomføres av virksomhetens ledelse og øvrige ansatte anvendes i fastsettelse av strategi og planer og på tvers av virksomheten for å gi rimelig grad av sikkerhet for at virksomheten oppnår sine målsettinger. I helseforetak, som i all annen virksomhet, vil det inntreffe forhold eller hendelser som kan påvirke oppnåelse av målsettinger negativt. Risikostyring skal bidra til å skape bedre balanse mellom mål, risiko, styring og kontrolltiltak og dermed en bedre ressursutnyttelse. Risiko er et uttrykk for mulige tap som virksomheter kan bli utsatt for. Kunnskap om risiko gir virksomheten et bedre grunnlag for å treffe viktige beslutninger med tanke på å gjennomføre tiltak som minsker eller fjerner farene. Slik kan virksomheten unngå skader, uhell og kostbare driftstap. Risiko kan defineres som den fare som uønskede hendelser representerer for mennesker, miljø og materielle verdier. Dette gjelder både for akutte hendelser og tilstander som kan utvikle seg over tid. Risikobegrepet består av to elementer sannsynligheten for at noe uønsket kan skje, og konsekvensene dersom det skjer. Det betyr at høyere sannsynlighet og/ eller høyere konsekvens begge fører til høyere risiko. Risikostyring er metodikken som benyttes for å skaffe virksomheten en oversikt over områder der det er fare for svikt. Hovedmålet med risikostyring er å kunne identifisere, vurdere, håndtere og følge opp risiko slik at risikoen er innenfor akseptert nivå og risikostyring skal bidra til å skape bedre balanse mellom mål, risiko, styring og kontrolltiltak. På grunnlag av de identifiserte risikoområdene og risikomatrisen er det utarbeidet en handlingsplan. De forskjellige fargene i risikomatrisen betyr følgende: Grønn: Akseptabel (lite behov for endring lav prioritet) Gul: Overvåkes (behov for endring over tid/tiltak må vurderes middels prioritet) Rød: Kritisk (skal endres snarest høy prioritet)

3 Handlingsplanen viser tiltak for områder som skal endres, høy prioritet, og områder som det er behov for endring over tid/tiltak må vurderes, middels prioritet. Gjennomgang er gjennomført i klinikkene og felles for Vestre Viken HF pr 1 tertial Risikovurdering av følgende områder skal gjennomføres: 1. Pasientbehandling 2. Forskning 3. Kunnskapsutvikling og god praksis 4. Organisering og utvikling av fellestjenester 5. Mobilisering av medarbeidere og ledere 6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring De fem særlige målene om er fast 2012 er også vurdert. Disse er merket med grå bakgrunn i vedlegg 1. Handlingsplanene angir hvordan Vestre Viken HF skal følge opp de identifiserte risikoområdene. Det skal sette inn adekvate tiltak for å begrense risikoen og holde risikoområdene innenfor et akseptabelt nivå. Det vises til vedlagte risikomatrise og beskrivelse av tiltak. Risikoområdene De risikoområdene som er identifisert fremgår av vedlegg 1. Av diss omtales følgende særskilt: Drift i balanse og investeringer Dette er fulgt opp i styresaker om budsjett og i de månedlige rapporteringssakene. Det vises også til presisering av kravet som er gjort av eier i foretaksmøter. Det er bedt om fremleggelse av status for gjennomføring av tiltak i nytt foretaksmøte i september. Klinikkene er pålagt å forberede dette. Utviklingen så langt viser at det fortsatt gjenstår arbeid for å kunne oppnå årets mål. Fristbrudd Gjennom sommeren 2011 er det oppnådd vesentlig reduksjon av andel fristbrudd, og nivået er stabilt lavt siden da. For hele VV HF er andel fristbrudd i mai 6,5 %. Måltallet er null, og Vestre Vike må fremdeles ha fokus på videre reduksjon av fristbrudd. Ventetid Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. Det er under oppfølging å sørge for at dette oppfylles. Det er særlig ved Drammen sykehus og Bærum sykehus dette krever særskilt oppfølging.

4 Gjennomsnittlig ventetid for pasienter totalt er 71 dager pr mai, en svak reduksjon fra april. Målet er 54 dager i gjennomsnitt. Det er stor variasjon i mellom klinikkene, og det arbeides med tiltak for å redusere ventetid ved å utnytte behandlingskapasiteten mest mulig effektivt. I tråd med prioriteringsforskriften er ventetiden for pasienter med rett til prioritert helsehjelp betydelig kortere enn for dem uten slik rett. Sykehusinfeksjoner under 3 % Oppfølging ble forankret i Sentralt Kvalitetsutvalg 10. mai 2011med følgende resultat: Sentralt Kvalitetsutvalg vedtok dokumentet Mål og politikk for smittevern. Gjennom dette dokumentet skal pasienter og ansatte beskyttes mot sykehussmitte. Mål og politikk for smittevern er omfattende og muliggjør diverse målrettede tiltak. Tiltakene skal redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner, sikre rasjonell bruk av antibiotika og redusere forekomst av blodsmitteuhell. Dokumentet er basert på at klinikkene etablerer og forankrer egne egnede målbare mål samt at Smittevernavdelingen sikrer levering av essensielle data. Dette vil muliggjøre målrettede forbedringer innen sentrale risikoområder. Sentralt Kvalitetsutvalg vedtok håndhygienekampanje. Gjennom håndhygienekampanje møter Vestre Viken målet fra Helse Sør Øst om (3 % sykehusinfeksjoner). Smittevernavdelingen sikrer levering av essensielle data. Vedtakene skal sammen bidra til måloppnåelse. Det gjennomføres overvåking av helsetjeneste assosierte infeksjoner(hai) ved prevalens undersøkelser 4 ganger pr år og gjennomfører kontinuerlig infeksjonsregistrering etter kirurgiske inngrep. Oppdaterte og kunnskapsbasert prosedyrer(hygienehåndbok) er etablert på alle 4 driftssteder Gjennomført håndhygienekampanje. Det undervises, gis råd og ansatte veiledes i infeksjonsforebyggende tiltak. Interne vurderinger: Akuttsituasjonen pga radiologmangel på Kongsberg Strakstiltak: Radiologvakten på KS ivaretas av radiologene i Drammen Vært avhengig av ekstern innleie av kompetente radiologvikarer Satt opp Kongsberg-arbeidsstasjon i Drammen, slik at bilder tatt på Kongsberg kan beskrives i Drammen Reduksjon i demonstrasjoner for klinikere på Kongsberg Radiolog fra Drammen har tatt medisinsk ansvar på seksjon Kongsberg Langsiktige tiltak da man etter to utlysningsrunder ikke har lykkes i å rekruttere radiologer: Det er inngått en ambuleringsavtale hvor radiologer i Drammen ambulerer til Kongsberg

5 Midlertidig konstituering av 1 ½ overlegestilling i Drammen. Dette vil muliggjøre ambulering til Kongsberg og redusere kostbar ekstern innleie. De to LIS-legene på Kongsberg er overflyttet til Drammen. Omlegging av turnus både for LIS og overlegere i Drammen for å sikre mer tilstedetid på vakt og helger, samt redusere belastningen per lege. Bedre arbeidsforhold i granskningen i Drammen for radiologer slik at de kan jobbe mer effektivt. Synergi Helse har startet en kartlegging av arbeidsrom i granskningsrom. Felles PACS i Buskerud: PACS serverne må skiftes ut pga alder og da må software uansett oppgraderes. Et felles PACS vil gjøre bruken av radiologer mer fleksibel, og redusere bruken av innleie ved sykdom, rekrutteringsproblem og ferieavvikling. Utdanne egne radiologer som kan tilsettes på Kongsberg med mulighet til å jobbe delvis i Drammen Det vises for øvrig til vedlagte risikomatrise og tiltaksplan for de områder som foretaket selv har vurdert som særlig risikoutsatte. For øvrig vises det til den vedlagte riskomatrise, tiltaksplan og virksomhetsrapportering for første tertial. Vurdering Det er hensiktsmessig å vurdere hvilken risiko de ulike risikoområdene innebærer for pasientene, arbeidsmiljøet og foretakets omdømme. For å redusere risiko skal det iverksettes forbedringstiltak, og det skal følges opp om tiltakene har effekt. Vestre Viken HF har gjennom den prosessen som ligger til grunn for arbeidet med utarbeidelse av risikomatriser identifisert de områder der det er fare for svikt. Gjennom handlingsplanen er det synliggjort hvilke tiltak foretaket setter inn for å håndtere og følge opp risiko slik at risikoområdene reduseres og er innenfor et akseptabelt nivå. Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger og utarbeidelse av handlingsplaner samt løpende oppfølging av risikoområdene, bidrar til å sikre styring og kontroll med virksomheten. En helhetlig og samlet risikovurdering gir styret en hensiktsmessig og realistisk oversikt over risikobildet. Det vises det til den vedlagte riskomatrise og tiltaksplan hvor risikoområdene og tiltak er nærmere beskrevet. Klinikkene har utarbeidet mer detaljerte titaksplaner enn de som er vedlagt for egen oppfølging. Videre vises til sak om virksomhetsrapportering og egen sak om oppfølging av Oppdrag og bestilling 2012 hvor de aktuelle områder også er omtalt.

6 Det vises også til sak om oppfølgingsrevisjon i møte 28. juni Det fremgår der at risikovurdering er et av de områdene som må følges opp til den saken særskilt. Det vil bli gjort i forbindelse med risikovurderingen pr 2 tertial Konklusjon Administrerende direktør anser at risikovurderingen som fremlegges gir styret en hensiktsmessig og realistisk oversikt over risikobildet. Administrerende direktør anbefaler at styret tar den fremlagte vurdering og skisserte tiltak til orientering.