Møtedato Sak nr: 067/2012. Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato Sak nr: 067/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn SiV Oppfølging Bakgrunn for saken Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren i samarbeid med klinikksjefene risikovurdert status vedr. Oppdrag og bestilling 2012, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn og omdømme, trekk fra avvikssystemet og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang foretas på alle ledelsesnivåer i foretaket. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Videre er det gitt en summarisk gjennomgang av status på en del utvalgte områder. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 2.tertial 2012 til etterretning. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 10

2 Faktabeskrivelse/vurderinger: Ledelsens gjennomgang (LGG) er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2012, og lederavtaler inngått med ledere fra 1-4 ledernivå. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang for 2.tertial er gjennomført på alle ledernivåer. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. a) Risikovurderinger - Oppsummering: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 2. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 1. tertial (jfr. styresak 43/2012) - De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 2. tertial - Samlet vurdering i adm. direktørs ledergruppe pr. 2. tertial. Det har tidligere vært gjort og synliggjort en fullstendig risikovurdering av alle delmål i Oppdrag og bestilling fra eier ( delmål). En har nå valgt å gå bort i fra dette, og heller sette sterkere fokus på de områder som vurderes å ha høy risikovurdering, og ikke minst sette sterkere fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Konsekvens Sannsynlighet 4 3 Fristbrudd Pasienter venter mer enn 1 år Kapasitet radiologi Glemt av sykehuset Rekruttering spesialister Infeksjoner under 4% IKT Sykehuspartner Kreftsatsning 2 1 Økonomi i balanse Side 2 av 10 1

3 Kommentarer: Pasienter venter mer enn 1 år: Samlede vurderinger vedr. ventetid er uendret siden 1. tertial. Dog går antall pasienter som har ventet mer enn 1 år noe opp pr. 2. tertial. Økningen knytter seg særlig til fagområdene kar/varice og gastro medisin. Det her etablert reviderte handlingsplaner, med mål om kraftig reduksjon av dette antallet innen utgangen av året. Det er også etablert handlingsplaner på øye. I tillegg til interne kapastitetstiltak, vurderes også kjøp av tjenester både hos andre helseforetak i regionen og evt. hos private aktører. Det vurderes slik at det ikke er knyttet stor risiko knyttet til pasientsikkerhet på disse områdene, men risikovurderingen er i første rekke basert på forholdet til eiers krav om at ingen pasienter skal vente mer enn 1 år. Rekruttering spesialister: Sykehuset har over noe tid registrert at det er vanskelig å rekruttere legeressurser særlig innenfor områdene radiologi, patologi, øye, ØNH og kar. Dette må fokuseres ytterligere med sikte på evt. å kunne etablere tiltak for å bedre rekrutteringen, evt. finne andre kompenserende tiltak. Kapasitet radiologi: Økt inneliggende pasientaktivitet, reduserer volum av polikliniske undersøkelser innenfor radiologi, særlig grunnet manglende legeressurser. Dette er knyttet både til vanskelig rekruttering og for få legehjemler. Høy alder på mye MTU gi også økt nedetid på utstyr. Konsekvensen er økende ventetider for uprioriterte polikliniske undersøkelser og økt risiko for å bidra til fristbrudd, samt evt. manglende oppfyllelse av mål for utredningstid ved mistanke om kreft. Området er prioritert i utstyrsprioriteringene i sykehuset. Dog må det arbeides målrettet på området legeressurser for å oppnå bedre balanse mellom behov og kapasitet. Det vises til punktet ovenfor vedr. rekruttering av spesialister. IKT Sykehuspartner: Sykehuset opplever i økende grad at Sykehuspartner ikke evner å levere sine tjenester i tide. Dette gjelder ikke rene utstyrsleveranser, men gjelder leveranser/bidrag i større utviklingsprosjekter. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, - bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Adm. direktør vil ta denne problemstillingen opp på høyere nivå. Kreftsatsning: I Oppdrag og bestilling for 2012 er det stilt krav til SiV når det gjelder kreftbehandling og nye forløpstider for kreftbehandlingen: 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: - 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Side 3 av 10

4 Det er gjennomført en forstudie og et forprosjekt med siktemål å sette fokus på behandlingslinjer og pasientforløp og koordinert satsning innenfor kreftbehandlingen i SiV. Det går nå i gang et hovedprosjekt som har fått sitt mandat. Vurderingene knyttet til forløpstider kreft er foreløpig uendret siden 1. tertial. Glemt av sykehuset : Det arbeides målrettet på området. Jfr. løpende rapportering til styret, er det oppnådd stor forbedring hva gjelder åpne henvisninger uten ny kontakt og ikke godkjente dokumenter i DIPS. Videre er det iverksatt kompetansehevende tiltak hva gjelder bruk av DIPS. Det er imidlertid et stykke igjen hva gjelder hele fokusbredden i Glemt av sykehuset. Det vil bli etablert ytterligere handlingsplaner for å komme i mål. Infeksjoner under 4%: Målet for 2012 er komme så nærme hovedmålet på 3% som mulig (et mål som skal nås innen 2014), men i alle fall under 4% som er målsettingen for 2012 gitt i Oppdrags- og bestillerdokumentet. Den første og foreløpige eneste målingen i år viste en positiv tendens, og arbeidet med forbedringer fortsetter og målet om å komme under 4% fastholdes. Andel infeksjoner er noe redusert noe siden forrige måling. Risikovurderingen er foreløpig uendret siden 1. tertial. Fristbrudd: Innenfor alle områder er andelen fristbrudd nær målet om ingen fristbrudd. Det er imidlertid registrert en viss økning gjennom sommeren, som nå er stabilisert. Det arbeides videre for å få andelen helt til 0. Økonomi i balanse: Det er en god økonomisk utvikling som gir liten eller ingen risiko for negativt budsjettavvik. Estimert resultat for hele 2012 er per 2. tertial fremdeles et overskudd på 100 mill. kr., som er 40 mil.l kr. bedre enn budsjett. Det er liten risiko for negativt avvik mot det estimerte overskuddet. Samlet vurdering av risikobildet: Selv om det er påpekt en del områder som er vurdert til å ha risiko ved seg som krever spesiell oppfølging, så vurderer adm. direktør det slik at det samlet for foretaket ikke foreligger risikoforhold som ikke er håndterbare innen rimelig tid. I forhold til risikobildet tidligere år, er utviklingen positiv. Side 4 av 10

5 b) Status på utvalgte områder I det følgende er det beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Bildet er dog ikke fullstendig. Det vil bli arbeidet for ytterligere utvikling av denne type statusgjennomgang/-beskrivelse i kommende LGG med påfølgende styresaker. 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 1.1. Styrende dokumentasjon som ledd i god styring og kontroll Sykehuset i Vestfold har tre ulike elektroniske systemer som inneholder og utgjør sykehusets styrende dokumenter. Bakgrunnen for de forskjellige systemene er tidligere fusjoner. Det er ikke mulig for sykehuset å gå til anskaffelse av ett felles system, vi er avhengig av å avvente felles regional anskaffelse. I påvente av det er det vurdert stor risiko for motstridende/overlappende dokumentasjon. Det innebærer også unødig merarbeid når det gjelder vedlikehold og oppdatering. Det er derfor i påvente av nytt felles system, etablert et opprydningsprosjekt for å sikre felles dokumentasjon og prosedyrer for hele sykehuset Avvikshåndtering Sykehuset harogså tre ulike elektroniske systemer for å registrere avvik, samt for oppfølging av disse. Nytt avvikssystem inngår også i ovennevnte felles regionale anskaffelse, slik at sykehuset også her i påvente av dette må basere seg på eksisterende løsning Interne revisjoner Det er nå etablert ytterligere ressurer i sykehuset for planlegge, faglig utvikle og gjennomføre internrevisjoner, i tråd med god virksomhetsstyring. Det er under utarbeidelse en plan for interne revisjoner. Denne vil bli fremmet som sak for styret på nyåret. Det er for øvrig innledet diskusjoner med Sykehusapotekene ANS med sikte på at sykehuset i større grad enn før kan påvirke temaer for de internrevisjoner som Sykehusapotekene utfører i SiV på området legemiddelhåndtering. Sertifiserte/akreditterte avdelinger i SiV har etablert planer for og gjennomfører løpende internrevisjoner. 1.5 Eksterne tilsyn Vedlagte oversikt viser gjennomførte tilsyn ved SiV fra ulike tilsynsmyndigheter over noe tid. I oversikten er det gitt kortfattet status i forhold til de ulike tilsyn som er utført. 2. Pasientsikkerhet 2.1. Organisering av kvalitetsarbeidet. Det er etablert kvalitetsgrupper på seksjonsnivå, kvalitetsråd på klinikknivå og sykehuset har etablert et hovedkvalitetsutvalg som består av sykehusets ledergruppe, samt pasient og brukerombud og leder av brukerrådet. Hovedkvalitetsutvalget beslutter saker som angår pasientsikkerhet i sykehuset. Side 5 av 10

6 2.2. Pasienthendelser Alle hendelser eller nesten hendelser i pasient behandling skal meldes i sykehusets avvikssystem. De siste årene ses en økende meldekultur, og gjennom grundig saksbehandling oppleves økende grad av læring og utvikling gjennom saksbehandlingen. Antall skader med betydelig skade eller død er relativt stabile. Det har vært arbeidet med å tydeliggjøre kriteriene for meldingene. Alle alvorlige hendelser gås gjennom i sykehusets pasientsikkerhetsutvalg. Side 6 av 10

7 2.3. Ny meldeordning etter Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Fra og med trådte ny lovendring i kraft ift meldeordningen. Fra denne dato skal alle hendelser av med betydelig skade, død eller hendelser som kunne ført til betydelig skade sendes til Kunnskapssenteret innen 24 timer. Sykehuset tilstreber dette. Meldingene avidentifiseres før de sendes. Den elektroniske løsningen kom på plass i september/oktober etter mye praktiske problemer Varsler til statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenesteloven 3-3a Denne lovparagrafen trådte i kraft 1 januar Det har vært en prøveordning siden juni Den lyder: For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Sykehuset hadde frem t.o.m. august meldt 3 varsler til Statens helsetilsyn. Ingen av disse sakene innebar utrykning Norsk pasientskadeerstatning (NPE) Antall saker Antallet saker til NPE har ikke endret seg mye fra 2011 til Det er litt diskrepens i tallgrunnlaget gitt at sakene har relativt lang behandlingstid slik at beslutningen kan falle i året etter selve skaden. Vi ser at medholdsandelen har økt fra 2011 til Det er for tidlig å si om dette er en tilfeldig variasjon eller om det representerer endring i type skader. Mottatte saker: Nye saker 2011 Nye saker 2010 Skadevolder Nye saker Jan-Aug 2012 Sykehuset i Vestfold HF Medhold/avslag: Skadevolder Medhold Jan- Aug Avslag Jan- Aug Medhold 2011 Avslag 2011 Sykehuset i Vestfold HF Medholdsandel jan-aug 2012: 36 % Medholdsandel 2011: 27 % Erstatningsutbetalinger Det er vanskelig å vurdere nivået på ertatningssakene gitt at det er svært avhengig av type skader, alder osv. hva det vil utgjøre. Vi ser ingen økning i egenandelsutbetalingene for sykehuset. Side 7 av 10

8 Erstatningsutbetalinger: Skadevolder Erstatning Jan- Aug Sykehuset i Vestfold HF Erstatning Erstatning Egenandel Skadevolder Egenandel Jan- Aug Egenandel 2011 Egenandel 2010 Sykehuset i Vestfold HF Type skader Sykehuset Vestfold har stor ortopedisk virksomhet. Tradisjonelt er ortopedi det området også på landsbasis som har flest skader, hvor også medholdandelen er stor. Sykehuset i Vestfold HF - medisinsk område - jan-aug 2012 Medisinsk område Medhold Avslag Sum Anestesiologi 1 1 Endokrinologi og metabolske forstyrrelse 1 1 Fordøyelsessykdommer 1 1 Fysioterapi, kiropraktikk, rehabiliter. 1 1 Fødselshjelp og kvinnesykdommer Gastroenterologisk kirurgi 2 2 Hjertesykdommer 1 1 Infeksjonssykdommer og venerologi Karsykdommer 1 1 Lungesykdommer Nevrologi 2 2 Nyresykdommer 1 1 Ortopedisk Ortopedisk kirurgi Psykiatri / psykologi Svulster og kreftsykdommer Urologi Øre-nese-halssykdommer Øyesykdommer 1 1 Sum Side 8 av 10

9 2.6. Pasientsikkerhetskampanjen Innsatsområdene Sykehuset i Vestfold deltar i pasientsikkerhetskampanjen innen alle innsatsområdene; legemiddel sammenstilling, trygg kirurgi, forebygging av fall, trykksår, urinveisinfeksjoner og forebygging av infeksjoner ifb med sentrale venekatetre. I tillegg deltar vi på ift slagbehandling, hvor målsettingen er å sikre bedre akuttbehandling. Inntrykket er at det er godt engasjement og at tiltakspakkene som innebærer mer risikostyring i klinisk virksomhet oppleves positivt. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført rett før sommerferien. Sykehuset i Vestfold hadde ca 70% deltakelse. Resultatene viser at sykehuset har variasjoner innen egen organisasjon. Men total vurdering er at de ansatte opplever et godt teamarbeid og god skkerhetskultur, men noen steder er de ikke sikre på at ledelsen har nok fokus på pasientsikkerheten. Undersøkelsen følges nå opp i alle enheter og administrerende direktør starter med pasientsikkerhetsvisitter i november. Global Trigger Tool GTT Sykehuset har siden 2010 gjennomført systematisk journalgjennomgang (GTT) for å kartlegge pasientskader. Sykehuset har to team, ett på kirurgisk klinikk og et i medisinsk klinikk. Teamene består av 2 sykepleiere og en lege hver. Det trekkes ut 10 journaler i hver klinikk hver 14 dag som gjennomgås systematisk for å se om det forekommer pasientskader. Funnen fremkommer i tabellen nedenfor. Tallene gjelder tom juli 2012, totalt er da 280 journaler gransket. Målinger Med klinikk Kir klinikk Pasientskader per 1000 pasientdøgn Pasientskader per 100 innleggelser Prosentandel av innleggelser med en pasientskade Totalt var det 66 skader (en pasient kan ha mer enn en skade). Av disse var 34 forbigående skader som krevde behandling, 27 skader som var forbigående men krevde forlenget sykehusbehandling, 4 ga alvorlig skade av varig karakter, mens det var registrert ett dødsfall. Vi ser noe økning særlig siste 4 måneder. Om dette er en tilfeldig variasjon er umulig å vurdere; vi trenger mer erfaring med bruk av verktøyet. Side 9 av 10

10 3. Arbeidsmiljø (Helse Miljø Sikkerhet) Det drives systematisk arbeid i SiV innenfor HMS-området. Det vises for øvrig til styresak vedr. AML-brudd i SiV. Side 10 av 10