Saksframlegg til styret

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato: Sak nr: 065/2015 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen og Ronald A. Kvamme Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2015 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn SIV HF. Status pr Hensikten med saken: Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status i forhold til Oppdrag og bestilling 2015, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn, trekk fra avvikshåndteringen og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang foretas på alle ledelsesnivåer i foretaket. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Videre er det gitt en summarisk gjennomgang av status på en del utvalgte områder. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 2. tertial 2015 til orientering. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 14

2 Faktabeskrivelse/vurderinger: LGG er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2015, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG for 2. tertial er gjennomført på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. a) Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 2. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 1. tertial De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 2. tertial - Dialog med den enkelte klinikk i oppfølgingsmøter basert på de klinikkvise gjennomganger. Direktøren har valgt å sette fokus på de områder som vurderes å ha høy risikovurdering, og ikke minst sette sterkere fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 14

3 Kommentarer: Ventetider: Høy aktivitet innenfor psykiatri og rusbehandling, gjør at ventetiden fortsetter å være lavere enn fjoråret innenfor disse områdene, - godt under målet om 65 dager i gjennomsnitt. For somatikk er status mer sammensatt. Den gjennomsnittlige ventetiden for alle somatiske pasienter som venter, har i alle måneder i år vært lavere enn i fjor, men det vil bli vanskelig å komme under et snitt på 65 dager for året under ett. Det er enkelte fagområder som fortsatt har lang ventetid, og det har tatt lenger tid enn forventet å få iverksatt og få effekt av planlagte tiltak. Det arbeides kontinuerlig med å optimalisere planlegging og kapasitetsutnyttelse, for på den måten å realisere planen for reduserte ventetider og økt effektivitet. Som ledd i dette er det planlagt flere tiltak spesielt innenfor de fag hvor de største gruppene av ventende og langtidsventende befinner seg. Tiltakene skal øke kapasiteten både for utredning, og for operasjon. Det arbeides med å finne løsninger på dette og utviklingen vil bli fulgt tett i tiden fremover. Jfr. for øvrig HSØs regime i forhold til ventetider og kapasitet. Samlet risiko vurderes som uendret. Side 3 av 14

4 Fristbrudd: I første tertial 2015 var antallet fristbrudd 132 (1,1 %). Tre innenfor psykisk helse og rusbehandling og 129 innenfor somatikk. Av fristbruddene innenfor somatikk var 79 innen gastromedisin. Av 186 fristbrudd i andre tertial, er hele 149 innenfor gastromedisin. Sykehuset vil på nytt bl.a. søke å kjøpe tjenester av eksterne leverandører for å redusere egen sårbarhet. Samlet risiko vurderes som uendret. Kreftsatsning, pakkeforløp: SiV har innført 28 pakkeforløp for kreft i Det vil fortsatt i 2016 kreves en betydelig innsats for å nå målet om at minimum 70% av pasientene inkludert i det enkelte pakkeforløp får startet behandling innenfor normert tid. I tillegg er det en forventning om bedre pasientopplevd kvalitet gjennom hele forløpet, også i behandlingsfasen og evt. i en palliativ eller rehabiliteringsfase av sykdommen. SiV vil på flere områder fortsette å arbeide for et helhetlig styrket tilbud til kreftpasientene. Det er tendens til forbedring hva gjelder måloppnåelse mht. selve forløpene. Det arbeides nå med ytterligere tiltak (innføring og forbedring av pakkeforløp) for at pasienter skal få startet sin behandling tidligere. Samlet risiko vurderes foreløpig som uendret. Glemt av sykehuset : Antallet åpne dokumenter i EPJ som er mer en 14 dager gamle er en indikator foretaket har fulgt tett gjennom 2012, 2013, 2014 og som det er videreført oppmerksomhet på også i Foretaket gikk inn 2012 med rundt ikke godkjente dokumenter, fordelt med for somatikk og psykisk helsevern og rusbehandling. Gjennom 2014 har antallet variert mellom 850 i mars til drøye i desember. I 2015 har antallet ligget rundt 1000 åpne dokumenter, så også i august med 949 åpne dokumenter. 771 av disse er innenfor somatikk. Det ble i 2012 gjennomført et stort arbeid med å gå gjennom åpne henvisninger uten ny kontakt for enten å avslutte henvisningen eller sette ny kontakt på den. SiV hadde ved inngangen til 2012 om lag åpne henvisninger uten ny kontakt. Dette tallet var ved utgangen av desember 2013 redusert til 1 600, noe som er marginalt over tallet for januar I september 2014 var resultatet for første gang under åpne henvisninger uten ny kontakt. Dette ble videreført ut året. I januar 2015 var foretaket rett over 800, hvorav 770 tilhørte somatikken. I februar var det et byks på 50 % økning til 1 237, hele økningen i somatikken. Dette antallet er videreført gjennom sommeren, men ved utgangen av august har antallet økt til drøye igjen. Økningen i 2015 er spesielt stor innenfor to fag og vi vil sette i verk tiltak der. Indikatoren vil for øvrig følges tett også i tiden som kommer. Samlet risiko vurderes som uendret. Akuttmottak: Akuttmottaket er navet i somatisk aktivitet ved SiV. Akuttmottaket vurderes kontinuerlig med hensyn til logistikk, kompetanse og pasienttilbudet generelt, og det pågår utviklingsarbeid både gjennom lokale forbedringsprosesser og sentrale prosesser som gir føringer blant annet for kompetansekrav og utdanning. Utvikling av akuttmottaket er ett av flere satsningsområder i 2015 og kommende år. Side 4 av 14

5 Utfordringene knyttet til f. eks. ventetid i akuttmottaket, flaskehalser i utredningsforløpet, avklaring til eventuelle kommunale ø-hjelp døgnplasser og/eller vurdering av geriatriske pasienter organiseres som et prosjekt. Prosjektet er startet opp høsten For øvrig har det vært gjennomført et mer kortsiktig forbedringsarbeid knyttet til lukking av avvik i systemtilsynet fra Helsetilsynet før jul Det vises til tidligere orienteringer for styret. Risiko vurderes foreløpig som uendret. IKT Sykehuspartner: Sykehuspartner evner ikke å levere sine tjenester i tide. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Dette bidrar til økt risiko på en rekke andre områder som for eksempel kapasitet radiologi, glemt av sykehuset, samhandlingsreformen, avvikshåndtering og pasientsikkerhet generelt. Samlet risiko vurderes dessverre fremdeles som høy. For å redusere sannsynlighet for at hendelser ska inntreffe, er det iverksatt en rekke kompenserende tiltak. Adm. direktør har ved gjentatte anledninger tatt denne problemstillingen opp på høyere nivå. Det vil igjen bli tatt opp i møte med Sykehuspartners ledelse primo desember. Risiko vurderes stadig som uendret. Sikkerhet: I regi av Helse Sør-Øst RHF er det utarbeidet en veileder for gjennomgang av sikkerhet i sykehus, samt for sikringsrisikoanalyse. Det er tatt initiativ til en systematisk sikkerhetsvurdering av sykehuset. Sykehuset lever i dilemmaet mellom behovet for åpenhet og behovet for å sikre både mennesker og verdier. For øvrig er det ansatt sikkerhetsrådgiver (tiltredelse i januar 2016) på området. Samlet risiko vurderes foreløpig som uendret. Medikamenthåndtering: Feil i håndtering av legemidler er en av de hyppigste årsakene til meldte pasientavvik ved SiV. I tillegg har årlige internrevisjoner på medikamentområdet bekreftet at det her gjøres altfor mange feil, noen med potensielt alvorlige konsekvenser. Legemiddelhåndtering er av denne grunn utpekt til et felles innsatsområde for alle avdelinger og klinikker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet i Området er planlagt organisert i ett hovedprosjekt med 3 ulike delprosjekter: 1) Samstemming av legemiddellister 2) Korrekt ordinasjon av legemidler 3) Korrekt administrering av legemidler Delprosjektene vil ha kryssende områder og skal derfor sees i sammenheng med hverandre. I delprosjekt 1 Samstemming av legemidler skal SiVs lokale prosjekt også benytte det regionale læringsnettverket i Helse Sør-Øst RHF etablert i regi av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Samlet risiko vurderes foreløpig som uendret. Sykehusinfeksjoner: Det har vært en gjennomgående nedgang i sykehusinfeksjoner de siste årene, men har ved de siste prevalensmålingene vært en økende forekomst for noen infeksjonstyper. Sykehuset ligger fremdeles lavt når det gjelder andre typer infeksjonstyper, og Side 5 av 14

6 fortsetter å arbeide systematisk med å redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner, og holde nivået lavt. For 2016 vil dette arbeidet innebære en ytterligere styrking og standardisering av infeksjonsovervåkningen gjennom prevalens og insidensregistreringen, for å frembringe et godt datagrunnlag og gode oversikter som utgangspunkt for dialog og forbedringsarbeid i klinikkene. Samlet risiko vurderes som uendret. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 70 mill. kr. i Foretaket hadde et negativt budsjettavvik på 5,5 mill. kr. Pr. juni (justert for ekstra pensjonskostnader). Driften i juli og august var bedre enn budsjettert, dog med uventede høye gjestepasientkostnader. Denne positive utviklingen sammen med effekten av høyere tildelingen av midler til dekning av økte pensjonskostnader enn forventet, gjør at SiV var i budsjettbalanse pr. august. Estimatet er fortsatt at foretaket oppnår det budsjetterte overskuddet på 70 mill. kr. for året totalt. Dette estimatet har en lavere risiko enn ved tidligere rapporteringer etter den relativt gode ferieavviklingen, avklaringen av dekning av økte pensjonskostnader og at lønnsoppgjøret nå er avklart. Samlet vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes som i hovedsak som uendret fra 1. tertial b) Status på utvalgte områder I det følgende er det beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Bildet er dog ikke fullstendig. 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 1.1. Styrende dokumentasjon som ledd i god styring og kontroll For å sikre god og forsvarlig praksis skal SiV ha utarbeidet styrende dokumentasjon i tråd med myndighetenes krav om internkontroll. SiV benytter i dag dokumentstyringssystemet EK og to ulike versjoner av EQS. Sykehuset gjennomførte i 2014 et ryddeprosjekt for å samordne styrende dokumentasjon på nivå 1 (sykehusnivå) og samtidig harmonisere dette med gjenværende dokumenter på nivå 2 (avdeling-/seksjonsnivå) i vårt kvalitetssystem. Ny portal på intranett ble etablert ved årsskiftet, og i 2.tertial er det fortsatt arbeidet med å revidere og samordne dokumenter Avvikshåndtering Sykehuset har også tre ulike elektroniske systemer for å registrere avvik, samt for oppfølging av disse. Det ble besluttet ved årsskiftet i direktørens ledergruppe at sykehuset skal ta i bruk EQS som nytt felles avvikshåndteringsystem. I 2. tertial er det arbeidet videre med å legge til rette for å etablere felles avvikshåndteringssystem i EQS i Side 6 av 14

7 1.3. Interne revisjoner Følgende tabell gir status pr. 2. tertial i forhold til fastsatt plan for interne revisjoner i 2015: Revisjonstemaer Omfang Tidsrom Status Sterilsentralen: Våren 2015 Ferdig mars 2015 Næringsmiddelhygiene 4 seksjoner Våren 2015 Ferdig mai 2015 Tavlemøter/MEWS score Våren 2015/ Høsten 2016 Legemiddelhåndtering Antibiotikaprofylakse ved kirurgi. Samhandling Ferdig juni med bidrag til baseline seksjoner Høst 2015 Avluttes innen Våren 2016 Nasjonalt tilsyn høsten Avventer spissing av tema til da. MTU opplæring feb.16 Tilsyn våren Beinbanken, SiV Larvik sep.15 Ferdig okt 2015 Meldeplikt til barnevernet KPR 7 Høst 2015 Avslutningsfase. Lokale kvalitetsregistre 11 revisjoner Juni-sep 2015 Avslutningsfase Miljørevisjoner 15 Mars-okt 2015 Avsluttet Trygg kirurgi Vinter 2016 Pasientsikkerhetsprogrammet: Trykksår 4 Mars-april 2015 Avsluttet april Fall okt.15 Arbeid pågår. Avsluttes innen Avviksbehandling 2016 Det avgis rapport knyttet til hver revisjon, med mal for handlingsplan som seksjonene/enhetene skal sende tilbake til internrevisjonen for godkjenning. Det blir utarbeidet samlerapporter pr. klinikk når alle revisjonene er ferdig. Mange av samlerapportene blir lagt fram for Hovedkvalitetsutvalget, med vekt på forhold som bidrar til læring på klinikkovergripende forhold. Adm. direktør ser tydeligere og tydeligere at internrevisjonsfunksjonen bidrar til læring og forbedring i organisasjonen, både i de enkelte seksjoner, avdelinger og klinikker, samt på sykehusnivå. Side 7 av 14

8 Gjennomføringen av og effekten av handlingsplaner knyttet til interne revisjoner blir fulgt opp gjennom LGG-prosessen hvert tertial. Sertifiserte/akreditterte avdelinger i SiV har etablert egne planer og gjennomfører løpende internrevisjoner i denne sammenheng. 1.5 Eksterne tilsyn Vedlagte oversikt viser status pr. 2. tertial vedr. gjennomførte tilsyn ved SiV fra ulike tilsynsmyndigheter over noe tid. I oversikten er det gitt kortfattet status i forhold til de ulike tilsyn som er utført. Gjennomføringen av og effekten av handlingsplaner knyttet til eksterne tilsyn blir bl.a. fulgt opp gjennom LGG-prosessen hvert tertial. 2. Pasientbehandling, med fokus på kvalitet og pasientsikkerhet 2.1 Pasientforløp I løpet av 2. tertial er de de siste av de 28 kreftforløpene i henhold til oppdragsdokumentet blitt etablert ved sykehuset. Forløpseiere og forløpskoordinatorer for hvert av forløpene er etablert. Dette arbeidet har skjedd i samarbeid med både pasientene (brukerutvalget) og primærhelsetjenesten (fastlegene og kommunene) for å sikre hjem til hjem forløp. Informasjon om forløpene og kontaktinformasjon er puplisert på sykehusets nettsider etter koordienring av kommunikasjonsavdeling. I 2. tertial har det vært arbeidet med å etablere et nettverk mellom forløpskoordinatorene og sykehusovergripende kreftkoordinator. Det er også etablert et nettverk med kontakt mot koordinatorene i kommunene. Dette bidrar til en god erfaringsoverføring på tvers og kompetanseheving for involvert fagpersonell både internt og ut mot kommunene. Øvrige pasientforløp som er under utarbeidelse/ferdigstillelse i 2. tertial har vært: Palliativ behandling KOLS (hjem til hjem forløp) Alkohol (puplisering av nasjonalt handlingsprogram er blitt utsatt, ferdigstillelse av dette forløpet vil sannsynligvis tidligstskje i 3. tertial) 2.2 Uønskede pasienthendelser Sykehus har en lovpålagt plikt til å melde om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade eler død. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten meldinger Somatiske klinikker: I 2. tertial 2015 er det meldt noen flere hendelser enn for samme periode i hendelser mot 85 hendelser. Antall hendelser med betydelig skade er uendret fra samme epriode i 2014, mens hendelser som kunne ha medført betydelig skade er noe økende fra 42 til 47 hendelser i Antall 3.3. a hendelser som er meldt Helsetilsynet er uendret 1 stk hendelse i samme periode. Side 8 av 14

9 Skadekategoriene domineres av hendelser knyttet til medisinsk undersøkelse/diagnostikk, kirurgiske inngrep og infeksjoner og legemiddelfeil og noen fall med skade på pasient. Fokus i pasientsikkerhetsprogrammet dreier seg om tiltak innen alle disse kategoriene. 2. tertial tertial 2014 Totalt antall 3.3. meldinger Hvorav, totale antall 3.3. a meldinger Hvorav, betydelig skade på pasient 94 hendelser 1 hendelse 33 hendelser 85 hendelser 1 hendelse 34 hendelser Hvorav, forhold som kunne ført til betydelig skade Dødsfall 47 hendelser 3 hendelser 42 hendelser 3 hendelser KFMR: Ingen meldinger om betydelig skade/hendelser som kunne ha medført betydelig skade/dødsfall meldt i 2. tertial KPR:Sykehuset har forskjellige avvikshåndteringssystemer, så klassifiseringen er litt annerledes i KPR. Nedfor følger pasienthendelser i KPR 2. tertial, samt oversikt over 3-3a hendelser. Pasientskademeldinger behandlet og gjennomgått i KPRs Pasientsikkerhetsutvalg. 2.tertial 2015: Type hendelse/avvik Totalt Suicid (under behandling) 1 Suicid (avsluttet behandling) 0 Alvorlig suicidforsøk 7(3) Dødsfall 9 Selvskade/intox 5 (7) Aggresjon (2) Fallskade (2) Svikt i sikkerhetsrutiner (2) Legemiddelhåndtering 2 (24) Drift,bemanning, fysiske rammer 0 Samhandling 4 (5) Pasientadministrativ svikt 4 (12) Diverse 2 (9) Delsum 34 (66) Totalt 100 *) (tall i parentes) = orienteringssaker a meldinger varsel til Statens helsetilsyn Somatiske klinikker: Det er registrert 1 stk 3.3a saker til Helsetilsynet i 2. tertial 2015 KPR: Det er registrert 9 stk 3-3a saker til Helsetilsynet i 2.tertial 2015 KFMR: Ingen meldinger/hendelser meldt i 2. tertial Side 9 av 14

10 Hendelsesanalyse prosedyre/retningslinje ble ferdig utarbeidet/implementert i organisasjonen ved utgangen av Det er initiert/startet en ny analyse i løpet av 2. tertial 2015 ved KPR Kategorien Andre avvik Åtte kategorier/type av hendelser innen Andre avvik - Blodprodukter, Forskning, IKT sikkerhet, Laboratorietjenester, Matsikkerhet, Pasientadministrative system, Pasientjournal og Sterilforsyning er hendelser som ikke ivaretas i rapporteringen til AMU og HAMU. Siden 2015 er hendelser innen disse kategorier blitt rapportert og fulgt opp i HKU på årlig basis. Innenfor denne type avvik er det to kategorier som utgjør majoriteten av meldte hendelser, pasientadministrative systemer og sterilforsyning. Sterilsentralen er akkreditert og sertifisert, noe som vurderes å være hovedgrunnen til antall meldte hendelser her. Generelt sees det lite endring fra 2014 til 2015 i alle kategorier utenom Sterilforsyningen, her er det en markant økning, noe som sammnfaller med trenden fra 1. tertial Vurderes å skyldes en bedret meldekultur som følge av avdelingens sertifisering. 2.3 Helsetjenesteassosierte infeksjoner (sykehusinfeksjoner) Det er gjennomført to prevalensmålinger i 2. tertial Den første målingen ble foretatt 6. mai og viste en forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner på 6,7%. Den andre målingen ble foretatt 2. september, og viste en forekomst på 2,2%. Det er i dette tertialet kommet endringer i definisjonssettet i registreringsmalen for infeksjonene som registreres. Disse definisjonene ble tatt i bruk ved siste prevalensregistrering og kan ha en medvirkende årsak til den lave infeksjonsforekomsten. 2.4 Norsk Pasientskade Erstatning (NPE) saker Pasientskadeloven omfatter skader som er skjedd i institusjon under spesialist og kommunehelsetjenesten, under ambulansetransport, av helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjoneller lisens, samt av personer som opptrer på vegne av disse. NPE s (Norsk Pasientskadeerstadning) oppgave er å utrede erstatningskrav fra pasienter på en nøytral måte. NPE sine vedtak baserer seg i hovedsak på uttalelser fra pasienten, behandlingsstedet og sakkyndige vurderinger. Side 10 av 14

11 Tabellene nedenunder viser mottatte saker, hvor mange saker som får medhold og hva erstatingsbeløpene er for 2. og 3. kvartal i henholdsvis 2014 og Sykehuset har en medholdsandel på fortsatt ca 30%, det er omtrent i tråd med det andre sammenlignbare sykehus ligger på. Mottatte saker NPE 2. og 3. kvartal og 3. kvartal 2014 Totale antall saker Hvorav medhold Hvorav avslag Hvorav avist/henlagt Erstatningsbeløp (NOK) Hvorav egenandel SiV HF (NOK) Brukerundersøkelser I begynnelsen av året 2015, ble det gjennomført og ferdigstilt en pilot på en sykehusovergripende brukerundersøkelser Si din mening, som ble testet ut ved flere enheter i somatiske klinikker og KFMR. Brukernes tilbakemelding er en viktig kilde til korrektiv og forbedringsarbeid i virksomheten, og det er besluttet at undersøkelsen skal etableres som et kontinuerlig tilbud til alle pasienter, og at undersøkelsen følges opp med rapportering av resultater 2 ganger pr. år i LGG mars og november måned. Første rapportering planlegges gjort her i 3. tertial En tilsvarende brukerundersøkelse er allerede etablert ved KPR, og det er besluttet at denne benyttes inntil videre her. 2.6 Pasientsikkerhetsprogrammet Sykehuset deltar i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet, som fra 2014 gikk over til et 5-årig program. Sykehuset deltar i og har implementert alle innsatsområder i programmet, og det er videre besluttet ved sykehuset at det skal benyttes risikomøter som en metodikk for å implementere alle tiltakspakkene i hele organisasjonen. Foretaket rapporterer hvert tertial til Helse Sør RHF på implementering av de ulike innsatsområdene i programmet. For 2. tertial 2015 var resultatet som følger: Innsatsområde Antall relevante enheter Antall enheter, implementert tiltakene Prosentvis mål på spredning Trygg kirurgi ,00 Behandling av hjerneslag ,00 Samstemming av legemiddellister ,86 Infeksjon ved SVK ,57 Trykksår ,57 Fall ,18 Urinveisinfeksjoner ,35 Forebygging av selvmord ,00 Forebygging av overdosedødsfall ,00 Ernæring / underernæring ,43 Risikomøter (tavlemøter) ,89 Side 11 av 14

12 Det er ved utgangen av 2. tertial innført de fleste tiltakspakker for de ulike innsatsområdene ute i somatiske klinikker ( %). Psykisk helse og rus deltar i innsatsområdene knyttet til forbygging av selvmord og forebygging av rus. Her er begge områdene 100 % implementert. I tillegg har sykehuset utarbeidet et innsatsområde innenfor ernæring/underernæring utover det nasjonale programmet. Pilot er gjennomført/ferdigstilt i løpet av 1. tertial og innsatsområdet er ved utgangen av 2. tertial implementert ved 91 % av alle somatiske avdelinger. Det måles pasientskader ved systematisk journalgjennomgang hver måned i kirurgisk og medisinsk klinikk (GTT- global trigger tool). I 2. tertial ser vi ved Kirurgisk klinikk at antall legemiddelrelaterte skader og reoperasjoner så langt ser ut til å øke noe i omfang, mens postoperative infeksjoner og fallskader er blitt redusert, men total antallet er nærmest uendret fra Totalt antall ved medisinsk klinikk er noe lavere i 2. tertial 2015 enn i 2014, med 16 % mot 18 %, men om dette er en varig positiv trend er foreløpig for tidlig å anta. Pasientsikkerhetskulturen tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført ved SiV i mars/april Det er lagt et oppfølgingsopplegg ifb med undersøkelsen, og undersøkelsen vil bli gjentatt i Adm. direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter, og har i 2. tertial gjennomført 2 visitter. Det erfares at de ansatte og ledelsen har nytte av denne type dialog og det generer fokus på forbedringstiltak helt ute i organisasjonen. 2.7 Kvalitets- og forskningsregister Prosjektet kvalitets- og forskningsregistre ved SiV er nå ferdigstilt, og de nye retningslinjene og prosedyrene er implementert. I 2. tertial er det gjennomført interne revisjoner med kvalitetsregistre i alle klinikker. Hensikten med prosjektet har vært at SiV skal ha god oversikt over kvalitets- og forskningsregistrene ved sykehuset, at alle data i registrene skal håndteres og lagres på sikker og forsvarlig måte i henhold til lovkrav og at registrene skal danne grunnlag for kvalitetsforbedring og forskning. Fremover vil det være fokus på håndtering og systematisk bruk av registre, og utvikling og bruk av registerverktøy / teknologi. 3. Forskning og innovasjon Det vises her til omtalen av temaet i sak til foreliggende møte vedr. status for arbeidet med budsjett Arbeidsmiljø (Helse Miljø Sikkerhet) 4.1 HMS-avvik Rapporteringen viser at antall meldte HMS-avvik er svakt synkende sammenliknet med foregående tertialrapporteringer ( ). Adm.dir. er av den oppfatning at den ansatte blir ivaretatt når det oppstår alvorlige hendelser. Utfordringen er å bruke avvikshendelsene optimalt i forbedringsarbeidet. Side 12 av 14

13 Klinikkene / Servicedivisjonen er bedt om å fortsatt å legge til rette for en meldekultur hvor det oppmuntres til å melde avvik. Betydningen av avviksregistrering skal synliggjøres gjennom riktig saksbehandling med iverksetting av nødvendige strakstiltak og langsiktige korrigeringstiltak. 4.2 AML-brudd Ved sykehuset i Vestfold var antall aml-brudd noe lavere pr. 3. kvartal 2015 i forhold til pr. 2. tertial 2014, se oversikt nedenfor. Reduksjonen på 3 % er knyttet til flere bruddtyper og flere klinikker. Sammenholdt med antall vakter pr. 3. kvartal de to årene, var det aml-brudd i 1,7 % av vaktene pr , mens det var aml-brudd i 1,9 % av vaktene pr Når flere bruddtyper har nedgang i antall brudd totalt, samtidig som flere av klinikkene har økning i antall aml-brudd, er det fordi klinikkene har økning/nedgang i ulike bruddtyper. Eksempelvis er bruddtypen Maks timer pr. dag totalt på samme nivå pr som pr , selv om både Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk har noe økning i denne bruddtypen pr. 3. kvartal 2015 i forhold til pr. 3. kvartal Aml-brudd pr. bruddtype Bruddtyper 2014 jan. - sept jan. - sept. Endring TOTALT % Maks timer per dag % Faktisk utførte dagsverk Aml-brudd i forhold til antall vakter 1,9 % 1,7 % Maks planlagte timer per uke % Søndager på rad % Ukefri % Aml timer per uke % Aml timer per 4 uker % Aml timer per år % Maks timer i snitt / Gj.sn arb.tid per uke % Antall aml-brudd i den enkelte klinikk Klinikk 2014 jan. sept jan. sept. Endring Totalt % KPR % MED % KIR % KFMR % KMD % Service % Adm % Prehosp % Side 13 av 14

14 AML-brudd; årsaker og tiltak Klinikkene informerer om at årsakene til aml-brudd i stor grad er knyttet ivaretakelse av nødvendig kompetanse på vakt ved sykdom, ferie og høy aktivitet. Klinikkene informerer videre om at det arbeides med arbeidsplaner og riktig oppsett i GAT, og at de sammen med tillitsvalgte ser på muligheten for å inngå lokale avtaler om utvidede rammer og varigheten av disse. For å bidra til riktig forståelse og bruk av arbeidsplanverktøyet GAT tilbys ulike kurs både til ledere, lederstøtte og tillitsvalgte. Adm. direktør vurderer at klinikkene må gå inn i årsakene til de enkelte aml-brudd, og har bedt klinikkene benytte så lang planleggingshorisont som mulig i arbeidsplanarbeidet og fortsette samarbeidet med de tillitsvalgte. 5. Klima og miljø Det Norske Veritas (DNV) gjennomførte periodisk revisjon ved SiV i januar DNV identifiserte 3 mindre avvik (kategori 2 avvik, brudd på egne prosedyrer), 7 observasjoner og 6 forbedringsområder. Korrigerende tiltak for funnene er iverksatt eller planlagt innenfor frist. Sykehuset får besøk av DNV for resertifisering i uke 49, Side 14 av 14