Møtedato Sak nr: 054/2013. Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato Sak nr: 054/2013 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn SiV Oppfølging Bakgrunn for saken Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status vedr. Oppdrag og bestilling 2013, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn og omdømme, trekk fra avvikssystemet og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang foretas på alle ledelsesnivåer i foretaket. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Trekk fra disse oppfølgingsmøtene utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Videre er det gitt en summarisk gjennomgang av status overfor styret på en del utvalgte områder. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 2. tertial 2013 til etterretning. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 17

2 Faktabeskrivelse/vurderinger: Ledelsens gjennomgang (LGG) er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2013, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG for 2. tertial er gjennomført på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Trekk fra disse oppfølgingsmøtene utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. a) Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 2. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 1. tertial De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 2. tertial - Dialog med den enkelte klinikk i oppfølgingsmøter basert på de klinikkvise gjennomganger. Det har tidligere vært gjort og synliggjort en fullstendig risikovurdering av alle delmål i Oppdrag og bestilling fra eier ( delmål). Direktøren har nå valgt å gå bort i fra dette, og heller sette sterkere fokus på de områder som vurderes å ha høy risikovurdering, og ikke minst sette sterkere fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 17

3 Konsekvens Sannsynlighet 4 3 Fristbrudd Håndtering av andre avvik Risikostyring/ årsaksanalyse Pasienter venter mer enn 1 år Kapasitet radiologi Glemt av sykehuset, herunder prøvesvar Rekruttering spesialister IKT Sykehuspartner Forløpstider kreftsatsning 2 1 Økonomi i balanse Infeksjoner under 4% 1 Kommentarer: Pasienter venter mer enn 1 år: Gjennomsnittlig ventetid for rettighetspasienter (ventende) er omtrent som i fjor. Det har vært en økning i antall pasienter som har ventet mer enn 1 år måned for måned i hele Det gjelder spesielt varicepasienter men også øye og gastromedisinske pasienter. Dette gjør at gjennomsnittelig ventetid for alle somatiske pasienter (ventende med og uten rett) har økt i forhold til i fjor. Det er iverksatt tiltak for å øke kapasiteten og dermed reversere denne utviklingen. Rekruttering spesialister: Sykehuset har over tid registrert at det er vanskelig å rekruttere legeressurser særlig innenfor områdene radiologi, patologi, øye, ØNH og kar. Dette må stadig fokuseres sterkt med sikte på evt. å kunne etablere tiltak for å bedre rekrutteringen, evt. finne andre kompenserende tiltak. Risiko vurderes som uendret. Kapasitet radiologi: Økt inneliggende pasientaktivitet, reduserer volum av polikliniske undersøkelser innenfor radiologi, særlig grunnet manglende legeressurser. Dette er knyttet både til vanskelig rekruttering og for få legehjemler. Høy alder på mye MTU gi også økt nedetid på utstyr. Side 3 av 17

4 Konsekvensen er økende ventetider for uprioriterte polikliniske undersøkelser og økt risiko for å bidra til fristbrudd, samt evt. manglende oppfyllelse av mål for utredningstid ved mistanke om kreft. Området er prioritert i utstyrsprioriteringene i sykehuset. Dog må det arbeides målrettet på området legeressurser for å oppnå bedre balanse mellom behov og kapasitet. Det vises til punktet ovenfor vedr. rekruttering av spesialister. Risiko uendret. IKT Sykehuspartner: Sykehuset opplever stadig at Sykehuspartner ikke evner å levere sine tjenester i tide. Dette gjelder ikke rene utstyrsleveranser, men leveranser/bidrag i større utviklingsprosjekter. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, - bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Dette bidrar til økt risiko på en rekke andre områder som for eksempel kapasitet radiologi, glemt av sykehuset, samhandlingsreformen, avvikshåndtering og pasientsikkerhet generelt. Siste nå er innføring av versjon av regnskapssystemet. Samlet risko vurderes som høy, jfr. også avvik knyttet til prøvesvar fra radiologisk avdeling. For å redusere sannsynlighet for at hendelser ska inntreffe, er det iverksatt en rekke kompenserende tiltak. Adm. direktør har tatt denne problemstillingen opp på høyere nivå. Det skal også avholdes et møte med Sykehuspartner i nær framtid. Kreftsatsning, forløpstider: I Oppdrag og bestilling for 2013 er det stilt krav til SiV når det gjelder kreftbehandling og nye forløpstider for kreftbehandlingen: 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: - 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Det gjøres endringer i pasientforløp for kreftpasienter og det bygges opp ekstra kapasitet på enkelte områder, men fortsatt ligger SiV langt unna målene. Det positive er at vi ser en bedring for pasienter med tykktarmskreft i 1. kvartal Dette var det første pasientforløpet som ble redefinert når arbeidet med å innfri 20-dagers garantien startet. Det arbeides svært planmessig videre for å bedre måloppnåelsen. Glemt av sykehuset, herunder prøvesvar: Det arbeides målrettet på området. Jfr. løpende rapportering til styret, er det oppnådd stor forbedring hva gjelder åpne henvisninger uten ny kontakt og ikke godkjente dokumenter i DIPS. Videre er det iverksatt kompetansehevende tiltak hva gjelder bruk av DIPS. Det er imidlertid et stykke igjen hva gjelder hele fokusbredden i Glemt av sykehuset. Det er satt spesielt fokus også på utkvittering av prøvesvar, herunder prøvesvar fra radiologisk avdeling. Risiko vurderes som uendret, og området krever langsiktig og stort fokus. Det vises for øvrig til avsnittet nedenfor vedr. IKT. Side 4 av 17

5 Infeksjoner under 4%: Målet for 2013 er komme så nær hovedmålet på 3% som mulig (et mål som skal nås innen 2014). Målinger viser nå stabilt svært gode resultater ved SiV. Risiko vurderes derfor nå som lav på dette området, selv om det kreves løpende fokus og oppfølging. Fristbrudd: Innenfor alle områder er andelen fristbrudd nær målet om ingen fristbrudd. Dette er en stabil situasjon og risiko vurderes som lav. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 47 mill kr i 2013, men estimerer nå et overskudd på 60 mill kr. Det er liten risiko for avvik mot estimatet. (Basert på pensjonskostnader som budsjettert.) Denne utviklingen gir også liten risiko for manglende likviditet til bærekraftig investeringsnivå. Risikostyring/årsaksanalyse: Adm. direktør har over lang tid arbeidet for å dreie lederfokus i foretaket fra et reaktivt til et mer proaktivt fokus, der risikovurderinger inngår i både løpende og strategisk ledelse. Det er allikevel stadig en vei å gå på dette området. Arbeidet med dette er særlig viktig for å avdekke risiki som kan være fatale, slik at det proaktivt kan iverksettes tiltak som reduserer sannsynlighet for at de inntreffer, evt. redusere konsekvenser om de inntreffer. Som omtalt i avsnittet med vurderinger vedr. avvik, pasienthendelser, har foretaket et potensiale knyttet til å analysere årsaker til alvorlige hendelser. Dette for å styrke læringseffekter av hendelser som inntreffer og dermed redusere sannsynligheten for at nye inntreffer. Det er startet opp arbeid med å truffe tiltak på dette. Håndtering av andre avvik : Begrepet andre avvik i våre avvikshåndteringssystem omfatter avvik knyttet til andre områder enn pasientrelaterte forhold og rene HMS-relaterte forhold. Det omfatter bl.a. IKT-området, sikkerhetsforhold i sykehuset, bygningsmessige forhold osv. Det er blitt tydeligere at vi har et behov for å forbedre rutinene for håndtering av denne type avvik, - spesielt med sikte på å trekke systemlæring ut av enkeltavvik. Det er forbundet med risiko at en fokuserer ensidig på enkeltavvik, uten å evt. avdekke bakenforliggende, systemmessige årsaksforhold. Det vises for øvrig til kommentarene ovenfor vedr. årsaksanalyse. Det pågår arbeid med forbedring på dette området. Samlet vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes som i hovedsak uendret fra 1. tertial. Det er imidlertid stadig en del områder som er vurdert til å ha risiko ved seg som krever spesiell oppfølging. Dette følges opp systematisk. Adm. direktør ber alllikevel styret merke seg det fokus som nå er satt på foretakets/lederes ferdigheter og evne til å løpende og strategisk avdekke risiki, og følge dette opp. I denne sammenheng er analyse av årsakssammenhenger og fokus på bakenforliggende (system-) årsaksforhold særlig viktig, slik at dette må være et fokusområde framover. Videre må det sikres at denne type vurderinger også gjøres i full bredde i foretakets virksomhet, dvs. at de også omfatter kritiske områder utenfor den direkte pasientbehandlingen. Side 5 av 17

6 b) Status på utvalgte områder I det følgende er det beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Bildet er dog ikke fullstendig. Det vil bli arbeidet for ytterligere utvikling av denne type statusgjennomgang/-beskrivelse i kommende LGG med påfølgende styresaker. 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 1.1. Styrende dokumentasjon som ledd i god styring og kontroll Sykehuset i Vestfold har tre ulike elektroniske systemer som inneholder og utgjør sykehusets styrende dokumenter. Bakgrunnen for de forskjellige systemene er tidligere fusjoner. Det er ikke mulig for sykehuset å gå til anskaffelse av ett felles system, vi er avhengig av å avvente felles regional anskaffelse. I påvente av det er det vurdert stor risiko for motstridende/overlappende dokumentasjon. Det innebærer også unødig merarbeid når det gjelder vedlikehold og oppdatering. Det er derfor i påvente av nytt felles system, etablert et opprydningsprosjekt for å sikre felles dokumentasjon og prosedyrer for hele sykehuset Avvikshåndtering Sykehuset har også tre ulike elektroniske systemer for å registrere avvik, samt for oppfølging av disse. Nytt avvikssystem inngår også i ovennevnte felles regionale anskaffelse, slik at sykehuset også her i påvente av dette må basere seg på eksisterende løsning Interne revisjoner Det er etablert ressurer i sykehuset for planlegge, faglig utvikle og gjennomføre internrevisjoner, i tråd med god virksomhetsstyring. Styret vedtok plan for interne revisjoner i møte , sak nr Revisjonsarbeidet er godt i gang. Det er pr utført 18 av 22 revisjoner vedr. legemiddelhåndtering. Det avgis rapport knyttet til hver revisjon. For øvrig vil det når alle er gjennomført, bli utarbeidet samlerapporter pr. klinikk. Revisjonene så langt indikerer et behov for å tilpasse prosedyren knyttet til legemiddelsamstemming, slik at den passer all virksomhet i SiV. Videre synes det å være utfordringer knyttet til implementeringen av prosedyren i de ulike seksjoner. Samlerapportene vil bli langt fram for Hovedkvalitetsutvalget. Av miljørevisjoner er det pr gjennomført 13 av 16 revisjoner. Disse viser gjennomgående svært godt innarbeidene rutiner og praksis på området ytre miljø i foretaket. Rapportene legges løpende fram for HAMU. Flere øvrige revisjoner er nå under detaljplanlegging og gjennomføring, herunder oppfølgingsrevisjon knyttet til tidligere landsomfattende tilsyne vedr. tykktarmskreft. Rapportene vil bli lagt fram for Hovedkvalitetsutvalget. Sertifiserte/akreditterte avdelinger i SiV har etablert planer for og gjennomfører løpende internrevisjoner. Revisjonsplan for 2014 er for øvrig under utarbeidelse. 1.5 Eksterne tilsyn Vedlagte oversikt viser gjennomførte tilsyn ved SiV fra ulike tilsynsmyndigheter over noe tid. I oversikten er det gitt kortfattet status i forhold til de ulike tilsyn som er utført. Side 6 av 17

7 2. Pasientsikkerhet 2.1. Organisering av kvalitetsarbeidet. Det er etablert kvalitetsgrupper på seksjonsnivå, kvalitetsråd på klinikknivå og sykehuset har etablert et hovedkvalitetsutvalg som består av sykehusets ledergruppe, samt pasient- og brukerombud og leder av brukerrådet. Hovedkvalitetsutvalget beslutter saker som angår pasientsikkerhet i sykehuset Pasienthendelser Sykehuset i Vestfold har etablert felles pasientsikkerhetsutvalg hvor både de alvorlige hendelsene fra KPR og KFMR nå blir behandlet. En gjennomgang av meldte pasienthendelser i 2. tertial 2013 viser at antall meldte pasienthendelser fortsetter å øke. I 2. tertial 2013 ble det meldt 526 hendelser mot 393 meldte hendelser i Gitt volum av meldinger, blir ikke alle meldinger gått gjennom like grundig i pasientsikkerhetsutvalget, men det søkes å fokusere mest på de hendelsene som har størst læringverdi på tvers i organisasjonen. Tabellen nedenfor viser meldte pasienthendelser fordelt på klinikknivå. De fleste klinikker har en økning i antall meldte hendelser (snitt HF 34 %), størst har endringen vært ved Klinikk for psykiatri og rus med en økning på 50 % og Kirurgisk klinikk med en økning på 34 %. Antall meldte pasienthendelser, fordelt på klinikknivå, for 2. tertial ihv og 2013: Klinikk 2013, 2. tertial 2012, 2. tertial Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk KMD Prehospital 10 5 Servicedivisjonen 2 2 KFMR x x KPR Sum alle/siv HF x) KFMR ikke med i rapporten (har ca 100 hendelser pr år) Side 7 av 17

8 Ingen avkrysning (*) Mindre betydelig skade/forslag til bedret kvalitet Mindre betydelig skade/forslag til bedret kvalitet Forhold, kunne ført til betydelig skade Forhold, kunn ført til betydelig skade Betydelig skade Betydelig skade Dødsfall Dødsfall Melding om pasienthendelser kategoriseres etter alvorlighetsgrad ved behandling: Betydelig skade Forhold som kunne ført til betydelig skade Dødsfall Mindre betydelig skade på pasient Forhold som kunne ført til mindre betydelig skade Forslag til bedret kvalitet Alvorlighetsgrad av meldte pasienthendelser, for 2. tertial ihv og 2013: Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk KMD Prehospital Side 8 av 17

9 Servicedivisjonen KFMR x x x KPR 15 x 1 x 27 x 34 x 18 Sum alle (*) Ingen avkrysning meldinger som pr d.d. ikke er ferdig behandlet i klinikken med vurdering av kategori/alvorlighetsgrad. (x) talldata fra 2. tertial 2012 ved KPR og KFMR ikke tilgjengelig. Dødsfall I somatikk er det i denne perioden meldt 5 dødsfall. 2 av hendelsene er knyttet opp til dødsfall hos nyfødte/dødfødsel. Videre er 2 av hendelsene er knyttet opp til hjerneblødninger som i utgangspunktet hadde dårlig prognose, og 1 hendelse er knyttet opp til mutimorbid tilstand. I Psykisk helse og rus har vi totalt 15 dødsfall i denne perioden. Ingen av dem er døde i institusjon, alle enten hjemme eller ukjent. Dette dreier seg om noen antatt naturlige dødsfall, tunge ruspasienter hvor årsak er vanskelig å avklare, og sannsynlig suicid. Alle disse pasienten enten har vært nylig eller er under oppfølging/behandling. Betydelig skade I somatikk er det meldt om 18 hendelser med betydelig skade, mot 22 i Eksempel på hendelser med betydelig skade er: Komplikasjoner etter operasjon/intervensjoner, reoperasjoner som følge av komplikasjoner, pasientfall, oppståtte sårinfeksjoner og utvikling av liggesår. I Psykisk helse og rus (KPR) har vi kun tall for 2. tertial 2013, totalt meldt 15 hendelser, en økning på 6 hendelser siden 1. tertial Medvirkende årsak til meldte pasienthendelser, for 2. tertial ihv og 2013 (somatiske avdelinger- untatt KPR og KFMR): 2. tertial tertial 2012 Prosedyre -manglende/uklar Prosedyre ikke fulgt Mangelfull opplæring /ikke tilgang til nødvendig faglig kompetanse Mangelfull faglig vurdering Mangelfull kommunikasjon/samhandling Uklare ansvarsforhold 6 9 Side 9 av 17

10 Samtidighetskonflikt for personalet Mangel på nødvendig helseopplysning 2 0 Mangel på adekvat utstyr/fysiske forhold 10 8 Mangelfull diagnostikk 2 2 Mangelfull oppfølging av pasient Kjent, men sjelden komplikasjon Annen årsak Sum I 2. tertial 2013 er det en økning av antall hendelser knyttet til samtidighetskonflikt for personalet og mangelfull oppfølging av pasient (48 og 29 i 2. tertial 2013 mot 35 og 23 i 2. tertial 2012). Positivt avvik på antall hendelser der prosedyre ikke er fulgt fra 138 til 112 avvik. Ny meldeordning, antall 3.3. meldinger til Kunnskapssenteret og antall 3.3.a meldinger til Statens Helsetilsyn, 2.tertial KPR KFMR Kirurgi Medisin KMD Prehospital Servicedivisjon Siv Samlet Antall 3-3 meldinger, sendt Kunnskapssenteret (2 tertial 2013) Antall 3-3a meldinger sendt Helsetilsynet Antall 3-3a meldinger sendt Helsetilsynet X x) talldata fra 2. tertial 2012 ved KPR ikke tilgjengelig 3-3a meldinger til Helsetilsynet I 2. tertial 2013 er det meldt 5 fra somatiske klinikker og 15 fra psykisk helse og rus til Statens Helsetilsyn. Antallet stiger ifht 2. tertial 2012, men vi tror fremdeles at denne ordningen bør gjøres mer kjent og at også det er hendelser i dag som ikke blir meldt. Men vi ser mer åpenhet og spørsmål om hendelser hvor man vurderer å melde; det er positivt. Side 10 av 17

11 Vurderinger: Sykehusets håndtering av uønskede pasienthendelser skal sikre organisatorisk læring og forbedring på tvers i organisasjonen. Dette forutsetter at erfaringer deles og at informasjon om uønskede hendelsers årsaker og effekter av tiltak blant annet inngår i årsaksanalyser og risikovurderinger (eks. LGG - Ledelsens GjennomGang). Meldinger fra Kunnskapssentert og Statens Helsetilsyn skal inngå som en del av saksbehandlingen av uønskede hendelser, og sikre videre at linjeledere og styret også blir orientert. Antall meldte pasienthendelser fortsetter å øke i 2. tertial 2013 med 133 sammenlignet med samme periode i Antall meldte hendelser med betydelig pasientskade avtar derimot noe fra 22 hendelser i 2. tertial 2012 til 19 hendelser i 2. tertial Meldeordningen ble endret hvor alvorlige hendelser/dødsfall/potensielt alvorlige hendelser skal meldes innen 24 timer til Kunnskapssenteret. Dette innebærer at den interne saksbehandlingen og vurdering av årsaksforhold og tiltak ikke er avsluttet. Vi ser at noen hendelser ved full saksbehandling, er f.eks naturlige dødfall og ikke skulle vært meldt. Men uavhengig av den, vil også denne type hendelser kunne bidra tillæring. Vi ser også at kriteriene ved ny meldeordning bidrar til økt antall hendelser. Det er gledelig at vi nå får meldt flere og flere kirurgiske komplikasjoner. Dette betyr at vi i større grad får fokus på at avdelingene arbeider med gode systemer for å følge egne komplikasjonsrater og stille kritiske spørsmål til egen praksis der det er nødvendig. Vi ser ellers at vi ytterligere trenger å få organisasjonen til å fokusere på årsakene til hendelsene. Vi vurderer om vi i noen av de mest alvorlige hendelsen bør ha en mer ekstern/ekspert gruppe som gjennomgår forløpet. Dette vil vi hente erfaringer fra andre sykehus for så å komme tilbake til. 3. Arbeidsmiljø (Helse Miljø Sikkerhet) 3.1 HMS-avvik Arbeidsmiljøloven beskriver hvilke rettigheter og plikter arbeidstaker og arbeidsgiver har, og store deler av loven omhandler helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (HMS). En av kravene i loven, er at foretaket må ha et internt system hvor arbeidstakere kan melde fra om kritikkverdige helse-, miljø- og sikkerhetsforhold. Det er avgjørende å sette fokus på årsakene til avvikene og lukking/læring av dem. Klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR) og Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering (KFMR) benytter EQS som avvikssystem, de andre klinikkene bruker TQM Helse. Klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR) Klinikken melder at det arbeides med å utvikle en rapportgenerator for data fra KPR kvalitet. Dette skyldes flere forhold. Rapportfunksjonen i KPR kvalitet er lite brukervennlig og vanskelig tilgjengelig for andre enn de med særlig opplæring. Side 11 av 17

12 En egenutviklet rapportgenerator (basert på data fra KPR kvalitet) vil være langt mer brukervennlig og tilgjengelig for ansatte på alle nivå. Det vil være oppdateringer pr. mnd. Arbeidet er godt i gang, og det vil snarlig komme resultater fra dette arbeidet. For denne rapporteringen medfører det at kategoriseringen av type avvik ikke vil bli tatt med. I løpet av kort tid (utgangen av november) vil det kunne leveres avviksstatistikk der type avvik er kategorisert for HMS avvik og systemavvik. HMS avvik personal 3 tertial og 2. tertial Når ny rapportgenerator er ferdig utviklet, vil det være enklere å følge utviklingen både for HMS avvik og systemavvik. Videre vil det bli knyttet mer informasjon til den enkelte type avvik. Det meldes for øvrig om systematisk arbeid med meldte avvik fra avdelingene. Side 12 av 17

13 Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering (KFMR) Klinikken har tilnærmet lik null HMS avvik. For 1.tertial 2013 ble det registrert 1 hendelse og for 2.tertail 2013 ble det registrert 0 hendelser. Ingen tiltak er beskrevet for å øke melde aktiviteten og bevisstgjøre de ansatte i det å melde avvik. Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk, Servicedivisjon, Medisinsk diagnostikk og Prehospital klinikk Hendelse med ansatt Antall avviksregistreringer i forhold til hendelse med ansatt er redusert med 32 hendelser sammenliknet med foregående tertial og økt med 10 hendelser sammenliknet med 2.tertial Fare for blodsmitte Hendelsen Fare for blodsmitte er redusert med 3 hendelser (fra 27 hendelser til 24). Vold/trusler om vold og Psykososiale forhold Hendelsen Vold/trusler om vold og Psykososiale forhold er redusert med 6 hendelser (fra 17 hendelser til 11). Annen type skade Hendelsen Annen type skade er redusert med 23 hendelser (fra 42 hendelser til 19) Andre HMS avvik Antall avviksregistreringer i forhold til Andre HMS avvik er økt med 15 hendelser sammenliknet med foregående tertial (fra 99 hendelser til 114). Brannvern Hendelser med Brannvern er økt (fra 13 hendelser til 15). Organisatoriske forhold Hendelser som skyldes Organisatoriske forhold har økt fra 60 hendelser til 71 hendelser. Sikkerhetsforhold Hendelser som skyldes sikkerhetsforhold har økt fra 16 til 17 hendelser. Side 13 av 17

14 De andre HMS- avviksområdene ( Avfall, Bygg-uteområde-inventar, El-sikkerhet, Produktkontroll og Forurensning Ytre miljø) har svært få avvik. Medisinsk klinikk redegjør for at de jobber med HMS avvik. Tiltak, rutiner, praksis og forbedringsområder er oppsummert som følger: 1. Meldekultur TQM Meldekulturen er blitt bedre men det mangler fortsatt kompetanse på korrekt bruk av meldesystemet TQM. 2. Stikkskader/episoder med fare for blodsmitte. Rutine for å melde slike tilfeller er nå godt innarbeidet i seksjonene. Opplæringstiltak er iverksatt for å unngå situasjoner der det er fare for blodsmitte. Klinikken følger fortsatt utviklingen fremover, også ift å evaluere effekten av tiltak 3. HMS- avvik organisatoriske forhold. Avviksmeldinger som gjelder organisatoriske forhold dreier seg fortsatt i stor grad om å tilpasse og organisere arbeidsoppgaver og ressurser når aktiviteten er høy, slik at den enkelte ansatte opplever å mestre situasjonen. Oppsummering: Klinikken følger fortsatt utviklingen fremover, også i forhold til å evaluere effekten av gjennomførte tiltak. Klinikken planlegger tiltak for 2013 for å synliggjøre at TQM er et nyttig redskap i HMS forbedringsarbeidet. For eksempel som tema på fagdager og systematisk tilbakemelding til melder etter behandling i seksjonenes kvalitetsgrupper. Kirurgisk klinikk Et viktig HMS mål for klinikken er å sikre, videreutvikle og ivareta en tilfredsstillende HMS avviks-håndtering, og tilstrebe en god meldekultur. For klinikken innebærer dette at det legges til rette for en forebyggende meldekultur, dvs. at det skal registreres uønskede hendinger for å hindre senere HMS-skader. Målet er å skape en felles oppfatning av det å melde avvik og de positive konsekvensene oppfølgingen av dette gir for forbedring av arbeidsmiljøet. Antall avviksregistreringer har hatt en betydelig nedgang for 2.tertial sammenlignet med 1.tertial 2013, når det gjelder hendelse med ansatt (23 hendelser). Totalt sett har nedgangen av antall hendelser med ansatt + andre HMS avvik for 2.tertial 2013 vært på på 25 hendelser. Det er grunn til å tro at det fortsatt er en underrapportering av meldte HMS avvik da antallet avvik fordelt på de enkelte HMS-områdene synes å være lavt. Klinikken har vedtatt følgende tiltak for en mer aktiv meldekultur: Avviksmeldinger i forhold til utstyrshåndtering/feil v/utstyr osv. fører til rask respons fra leder/vo og leder til utbedring av utstyr Gjennomgang av avvik på fagdager, TQM-avviksbehandling er fast på programmet på fagdager Fagdager benyttes spesielt til gjennomgang av prosedyren for blodsmitte-stikkskade og melderutiner for dette Side 14 av 17

15 Gjenta forholdsregler for å beskytte seg mot blodsmitte gjennom inokulasjon og sprut. Sikre at nødvendig verneutstyr er tilgjengelig i seksjonen Styrke opplæring i TQM Servicedivisjonen har et lite antall HMS- avviksmeldinger. I 2.tertial har det ikke vært registrert hendelser med ansatt. Andre HMS-avvik ble registrert med 24 hendelser. Servicedivisjonen er opptatt av riktig saksgang i TQM, dette for blant annet å sikre den ansattes rettigheter. Leder i samarbeid med ansatte og vernetjeneste, gjennomgår hendelsene. Hendelsene blir lukket etter intensjonen i prosedyren. For å sikre riktig avvikshåndtering i alle ledd (leder, verneombud og ansatte), er det utarbeidet et spesifikt opplæringstilbud. På bestilling underviser egen ressursperson i divisjonen de enkelte seksjonene. Mange seksjoner har allerede benyttet seg av tilbudet, og flere opplæringssesjoner er planlagt innen kort tid. Klinikk Medisinsk diagnostikk har et lite antall HMS-avvik. Men klinikken bekrefter at de behandler avvikene etter gjeldende prosedyrer. Klinikken har god meldekultur når det gjelder avvik med pasient, men erkjenner et forbedringspotensial i å melde HMS avvik. Klinikksjef/AMU har bedt lederne drøfte trender i HMS avvikene i gruppesamtalen, samt tematisere HMS avvik på avdelingsmøter. Ved rapportering av avvik i klinikkens AMU, er det valg å gjennomgå hvert enkelt avvik, både når det gjelder type hendelse, strakstiltak og hvilke tiltak som er blitt iverksatt. Effektmålet er å synliggjøre utfordringer raskt, og ved behov iverksette klinikk overgripende tiltak. Prehospital klinikk For AMK er det registrert null HMS avvik for dette tertialet. Amublansetjenesten er imidlertid aktive TQM meldere, selv om det ved denne rapporteringen kun var noterert 4 hendelser med ansatt. Samlede vurderinger: En forutsetning for godt arbeidsmiljø er at ledere involverer de ansatte og gjør det mulig for arbeidstakerne å medvirke. Når det fungerer forventes det at arbeidstakerne bidrar. Det å gi tilbakemelding handler både om å gi positiv respons og å melde fra om eventuelle avvik. Dersom noe går alvorlig galt, vil de fleste synes det er naturlig å undersøke saken og finne årsaken. Men ofte kan alvorlige hendelser ha sammenheng med mindre alvorlige hendelser. Avviksrapporter kan være et viktig verktøy i arbeidet med å avdekke årsaken(e), slik at rutiner kan innføres eller endres for å unngå at samme hendelse oppstår igjen. De fleste mennesker har en naturlig motvilje mot å fokusere på negative hendelser, særlig hendelser som allerede har hendt. Derfor er det viktig å skape et postivt klima for registrering av uønskede hendelser. Det bør understrekes og vises i praksis at rapportering ikke handler om å tildele skyld, men å avdekke mangelfulle rutiner for å forbedre virksomheten som helhet. Alle skal oppfordres om å rapportere avvik, og det bør omtales positivt når avviksrapportene foreligger. Antall HMS avviksregistreringer har minsket beskjedent fra 1.tertial 2013 til 2.tertial Hendelser med ansatt er redusert med hele 32 hendelser og andre HMS avvik har Side 15 av 17

16 økt med totalt 15 hendelser. Det er usikkert om økningen er et resultat av tiltakene som klinikkene har iverksatt eller om det er naturlige variasjoner. Klinikksjefer/AMUer sitt fokus på tiltak for å øke meldekulturen er viktig og langsiktig arbeid. Verneombudenes rolle som medspillere i arbeidet er en viktig påminnelse i denne sammenheng. Målet er å skape en felles oppfatning av det å melde avvik og de positive konsekvensene oppfølgingen av dette gir for forbedring av arbeidsmiljøet. 3.2 AML-brudd Brudd på Arbeidsmiljølovens bestemmelser om arbeidstid har hatt særskilt oppmerksomhet siden Hele lederlinjen har fått krav på seg til å sørge for at lovens bestemmelser holdes. Det har ført til iverksetting av en rekke tiltak i alle klinikkene. Det dreier seg om omlegginger av arbeidsplaner, endrede rutiner i forbindelse med å dekke opp ledige vakter, ulike opplæringstiltak, sikre å sette inn riktig regelsett i GAT, samt ressursallokering. Fra 2013 rapporteres alle de 8 ulike mulige bruddtypene. Det innebærer at alle brudd blir synlige og at en forseelse kan resultere i to AML brudd, selv om dette ikke er hovedregelen. Utvikling 1. og 2. tertial 2013 Side 16 av 17

17 Utviklingen i 2013 Som det fremkommer av oversiktene har det, bortsett fra KPR, vært langt svakere utvikling enn forventet. Sommerferieavviklingen har vært en utfordring, særlig for medisinsk- og kirurgisk klinikk, men også for prehospital og klinikk medisinsk diagnostikk hvor bruddene er lokalisert til mindre enheter. Hovedutfordringene er fortsatt knyttet til personell som er knyttet til den døgnkontinuerlige driften. Det er positivt at samme periode som antall brudd har økt er sykefraværet redusert. Økningen i antall brudd knytter seg mest til feriefravær og sårbarhet ift kompetente ferievikarer. Klinikk AMU ene har behandlet tilsvarende sak. Flere klinikker peker på at ferien, særlig for leger, fortsatt kan planlegges og fordeles bedre. For øvrig fremkommer det av vedtak at det er utilfredshet over situasjonen og at tiltak vil bli intensivert. Vurderinger: Adm.direktør registerer at utviklingen mot null AML brudd fortsatt er for svak. Det kun er KPR som har hatt en markant forbedring i løpet av året. For øvrig er det i klinikker, avdelinger og sekjsoner hvor det er døgnkontinuerlig drift/pasientbehandling utfordringene er størst. Det er ingen tvil om at utfordringene er komplekse og sammensatte og at tiltakene derfor heller ikke er umiddelbare og enkle. Etter flere behandlinger i ledergruppe og HAMU, som ber om at effektive tiltak må iverksettes, er det for lite som tyder på at det er tatt effektive nok grep. Ferieavvikling er en sårbar periode med hensyn til at tilgangen på kvalifisert personell er mindre enn ellers. For øvrig er det usikkerhet om tilstrekkelig av ledere, medarbeidere og enkelte tillitsvalgte, oppfatter dette til å være en stor utfordring i det daglige. En del brudd fremkommer fortsatt av at det er den enkelte ansatte som ønsker å konsentrere arbeidstiden, vaktbytter kan passe for privatlivet og overtid kan oppfattes som et gode. Det derfor også en kulturell utfordring i å avvikle bruddene. Det tar lengre tid å oppnå resultater enn først antatt. Adm. direktør har nå satt skjerpet fokus på arbeidet med å redusere antall AML brudd mot null. Side 17 av 17