Saksframlegg til styret

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato: Sak nr: 032/2014 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen og Siri Vedeld Hammer Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2014 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn SiV Oppfølging Bakgrunn for saken Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status i forhold til Oppdrag og bestilling 2014, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn, trekk fra avvikshåndteringen og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang foretas på alle ledelsesnivåer i foretaket. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Videre er det gitt en summarisk gjennomgang av status på en del utvalgte områder. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 1. tertial 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 15

2 Faktabeskrivelse/vurderinger: Ledelsens gjennomgang (LGG) er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2014, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG for 1. tertial er gjennomført på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. a) Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 1. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 2. tertial De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 1. tertial - Dialog med den enkelte klinikk i oppfølgingsmøter basert på de klinikkvise gjennomganger. Det har tidligere vært gjort og synliggjort en fullstendig risikovurdering av alle delmål i Oppdrag og bestilling fra eier ( delmål). Direktøren har nå valgt å gå bort i fra dette, og heller sette sterkere fokus på de områder som vurderes å ha høy risikovurdering, og ikke minst sette sterkere fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 15

3 Konsekvens Sannsynlighet 4 3 Håndtering av andre avvik Fristbrudd Kapasitet radiologi Risikostyring/ årsaksanalyse Rekruttering spesialister Glemt av sykehuset Ventetider IKT Sykehuspartner Forløpstider kreftsatsning 2 1 Økonomi i balanse Infeksjoner under 4% 1 Kommentarer: Ventetider: Store fagområder har økt sin gjennomsnittelige ventetid i løpet av siste år. Økningen gjenspeiler seg i først og fremst i somatikken Dette er en ny og overraskende utvikling. Somatiske ventetider har tidligere vært stabile over lang tid. Foretaket må analysere endringen nærmere for å finne tiltak som kan snu den negative utviklingen. Psykiatri og TSB fortsetter den positive trenden med kortere ventetid enn fjoråret selv om TSB isolert er noe høyere enn fjoråret for april isolert. Samlet er SiVs ventetid i 2014 på gjennomsnittet i HSØ etter at foretaket i 2013 var det foretaket som hadde kortest ventetid. Selv om store fagområders økte ventetid er hovedgrunnen til økt gjennomsnittelig ventetid, skyldes økning også at foretaket reduserer antall langtidsventere. Antall som har ventet mer enn 1 år mer enn halvert siste halvår. Det vies for øvrig til orienteringer og drøftinger i styret tidligere denne våren. Fristbrudd: Foretaket har de senere måneder opplevd en noe større andel fristbrudd enn tidligere. Så langt 2014 er det særlig gastromedisin, ortopedi, og nå også mamma, som fremstår med flest fristbrudd. Fristbruddene innenfor mamma og gastromedisin skyldes trolig i stor grad omlegging av behandlingslinjene for brystkreft- og for tykk- og endetarmskreftpasienter, og det forventes at disse ikke opplever fristbrudd når dette nå er innarbeidet. For øvrig følger vi utviklingen tett og vil fortløpende vurdere om vi må foreta ytterligere grep. Side 3 av 15

4 Kreftsatsning, forløpstider: I Oppdrag og bestilling for 2014 er det stilt krav til SiV når det gjelder kreftbehandling og nye forløpstider for kreftbehandlingen: 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: - 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Det gjøres endringer i pasientforløp for kreftpasienter og det bygges opp ekstra kapasitet på enkelte områder, men fortsatt ligger SiV langt unna målet om at 80% av pasientene skal ha startet sin behandling innen 20 dager. Det er, jfr. også tidligere orienteringer til styret, sterkt fokus på dette. Det er imidlertid til dels sterke innbyrdes avhengigheter knyttet til dette, og forbedringsarbeidet er komplekst. Det vil fremdeles ta tid å oppnå god forbedring. Risiko vurderes som uendret. Glemt av sykehuset : Det arbeides løpende og målrettet på området. Jfr. løpende rapportering til styret, er det tidligere oppnådd stor forbedring hva gjelder åpne henvisninger uten ny kontakt og ikke godkjente dokumenter i DIPS. Videre er det iverksatt kompetansehevende tiltak hva gjelder bruk av DIPS. Det er imidlertid fremdeles et stykke igjen hva gjelder hele fokusbredden i Glemt av sykehuset. Risiko vurderes som uendret, og området har langsiktig og stort fokus. Infeksjoner under 4%: Gjennomsnittlig prevalens for sykehusinfeksjoner ved SiV har de siste årene vist en positiv utvikling: : 4,8 % : 4,5 % : 2,8 % : 2,1 % : 3,1 % (pr. febr. 14) Det er etablert smittevernkontakter ved alle sengeposter som sammen med hygienesykepleier og avdelingssykepleier har et spesielt lokalt ansvar. Mål for reduksjon i sykehusinfeksjoner er innarbeidet i alle lederavtaler Risikostyring/årsaksanalyse: Adm. direktør har over lang tid arbeidet for å dreie lederfokus i foretaket fra et reaktivt til et mer proaktivt fokus, der risikovurderinger inngår i både løpende og strategisk ledelse. Arbeidet med dette er særlig viktig for å avdekke risiki som kan være fatale, slik at det proaktivt kan iverksettes tiltak som reduserer sannsynlighet for at de inntreffer, evt. redusere konsekvenser om de inntreffer. Det er satt i gang et systematisk arbeid i sykehuset rundt dette, - med særlig fokus på det klinikknære, dvs. å knytte risikofokus opp mot løpende klinisk, pasientnær drift. Eksempler på tiltak er tavlemøter, som nå innføres ved flere og flere seksjoner, samt opplæring i hendelses-/årsaksanalyse. Rekruttering spesialister: Sykehuset har lang over tid registrert at det er vanskelig å rekruttere legeressurser særlig innenfor områdene radiologi, patologi, øye, ØNH og kar. Dette må løpende Side 4 av 15

5 fokuseres sterkt med sikte på evt. å kunne etablere tiltak for å bedre rekrutteringen, evt. finne andre kompenserende tiltak. Risiko vurderes stadig som uendret. Kapasitet radiologi: Økt inneliggende pasientaktivitet, reduserer volum av polikliniske undersøkelser innenfor radiologi, særlig grunnet manglende legeressurser. Dette er knyttet til vanskelig rekruttering. Konsekvensen kan være økende ventetider for uprioriterte polikliniske undersøkelser og økt risiko for å bidra til fristbrudd, samt evt. manglende oppfyllelse av mål for utredningstid ved mistanke om kreft. Området er prioritert i utstyrsprioriteringene i sykehuset. Dog må det fortsatt arbeides målrettet på området legeressurser for å oppnå bedre balanse mellom behov og kapasitet. Det er truffet til tiltak for å utnytte maskinkapasiteten bedre, gjennom utvidet kveldsåpent. Derfor noe redusert risiko. IKT Sykehuspartner: Sykehuset opplever stadig at Sykehuspartner ikke evner å levere sine tjenester i tide. Dette gjelder ikke rene utstyrsleveranser, men leveranser/bidrag i større utviklingsprosjekter. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, - bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Dette bidrar til økt risiko på en rekke andre områder som for eksempel kapasitet radiologi, glemt av sykehuset, samhandlingsreformen, avvikshåndtering og pasientsikkerhet generelt. Siste nå er innføring av versjon av regnskapssystemet. Samlet risko vurderes fremdeles som høy. For å redusere sannsynlighet for at hendelser ska inntreffe, er det iverksatt en rekke kompenserende tiltak. Adm. direktør har tatt denne problemstillingen opp på høyere nivå. Møtevirksomhet med Sykehuspartner har så langt ikke gitt resultater som kan sies å redusere risikoen. Håndtering av andre avvik : Begrepet andre avvik i våre avvikshåndteringssystem omfatter avvik knyttet til andre områder enn pasientrelaterte forhold og rene HMS-relaterte forhold. Det omfatter bl.a. IKT-området, sikkerhetsforhold i sykehuset, bygningsmessige forhold osv. Det er blitt tydeligere at vi har et behov for å forbedre rutinene for håndtering av denne type avvik, - spesielt med sikte på å trekke systemlæring ut av enkeltavvik. Det er forbundet med risiko at en fokuserer ensidig på enkeltavvik, uten å evt. avdekke bakenforliggende, systemmessige årsaksforhold. Det vises for øvrig til kommentarene ovenfor vedr. årsaksanalyse. Det er nå gjennomført et arbeid, bl.a. gjennom revidering av tilhørende prosedyre. Dette vurderes å redusere risiko på området. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 60 mill kr i 2014, men estimerer nå et overskudd på 80 mill kr. Det er liten risiko for avvik mot estimatet. Denne utviklingen gir også liten risiko for manglende likviditet til bærekraftig investeringsnivå. Side 5 av 15

6 Samlet vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes som i hovedsak uendret, selv om det er noe økt risiko på hhv. ventetider og fristbrudd. Det er imidlertid stadig en del områder som er vurdert til å ha risiko ved seg som krever spesiell oppfølging. Dette følges opp systematisk. b) Status på utvalgte områder I det følgende er det beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Bildet er dog ikke fullstendig. 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 1.1. Styrende dokumentasjon som ledd i god styring og kontroll For å sikre god og forsvarlig praksis skal SiV ha utarbeidet styrende dokumentasjon i tråd med myndighetenes krav om internkontroll. SiV benytter i dag dokumentstyringssystemet EK og to ulike versjoner av EQS. Det pågår et ryddeprosjekt for å samordne styrende dokumentasjon for virksomheten. Bakgrunnen for dette er flere overlappende prosedyrer uten nødvendig samordning, og dokumentasjon som har overskredet revisjonsintervallet. Dokumentstyringsprosessen har heller ikke fungert hensiktsmessig. Alle elementer i kvalitetssystemet skal være beskrevet i kvalitetshåndboken. Systemet skal være innarbeidet og til enhver tid oppdatert og gjeldende for virksomheten. Sykehuset har tatt i bruk siste versjon av EK. Kvalitetshåndbokens nye portal er etablert, dette gir større brukervennlighet og bedre tilgjengelighet til fagprosedyrer og annen dokumentasjon.lovverket som vi er omfattet av er etablert som eksterne referanser. Ny og bedre søkemotor er på plass. Antall dokumenter er redusert med ca. 10% Fagprosedyrer samordnes og gjøres lettere tilgjengelighet via ny portal på intranettet. Vi har også etablert mulighet for å legge EK-dokumenter på internett, noe som forenkler oppdateringer av nettsidene. Ryddeprosjektet avsluttes innen utgangen av Avvikshåndtering Sykehuset har også tre ulike elektroniske systemer for å registrere avvik, samt for oppfølging av disse. Nytt avvikssystem inngår også i ovennevnte felles regionale anskaffelse, slik at sykehuset også her i påvente av dette må basere seg på eksisterende løsning, og utnytte denne optimalt Interne revisjoner Det er etablert ressurer i sykehuset for planlegge, faglig utvikle og gjennomføre internrevisjoner, i tråd med god virksomhetsstyring. Adm direktør har vedtatt plan for interne revisjoner i Det er pr gjennomført; 8 revisjoner i temaet Forskning. 1 gjenstår. 3 revisjoner i temaet Pasientadministrativt arbeid. 1 gjenstår. 9 revisjoner i temaet Utfylling av legemiddelskjema. 1 gjenstår. 3 revisjoner i temaet Fall. 1 gjenstår. Side 6 av 15

7 5 miljørevisjoner. 10 gjenstår. 6 revisjoner som oppfølgingsrevisjon fra legemiddelsamstemmingsrevisjonene i Det avgis rapport knyttet til hver revisjon, med mal for handlingsplan som seksjonene/enhetene skal sende tilbake til internrevisjonen for godkjenning. Det blir utarbeidet samlerapporter pr. klinikk når alle revisjonene er ferdig. Samlerapportene vil bli langt fram for Hovedkvalitetsutvalget. Flere revisjoner har blitt utsatt pg.a høy aktivitet i seksjonene/enhetene. Dette resulterer i at tidsrammen for de videre revisjonene blir forskjøvet. Høstens revisjoner er under planlegging. Herunder: Oppfølging av tilsyn i KPR vedr. kartlegging og vurdering av selvmord og vurdering av risiko for foldelig adferd. oppfølging av tilsyn ved Habiliteringstjenesten vedr. vedtak etter helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9, utdanning av leger i spesialisering, meldeplikt til politi og barnevern, trykksår, satelittpasienter og ett foreløpig ikke utvalgt tema i HMS. Sertifiserte/akreditterte avdelinger i SiV har etablert planer for og gjennomfører løpende internrevisjoner. Funksjonen internrevisjonen er etter hvert godt etablert. Vi ser tydeligere og tydeligere at denne aktiviteten bidrar til læring og forbedring i organisasjonen. 1.5 Eksterne tilsyn Vedlagte oversikt viser gjennomførte tilsyn ved SiV fra ulike tilsynsmyndigheter over noe tid. I oversikten er det gitt kortfattet status i forhold til de ulike tilsyn som er utført. Det er etablert nye prosedyre for intern håndtering av eksterne tilsyn. Dette for å sikre bedre samspill med tilsynsmyndighetene, samt tydeligere ansvarsplassering internt i sykehuset. Dette gjelder ikke minst ansvaret for handlingsplaner/tiltak for å lukke avvik fra tilsyn og sikre forbedring og læring i organisasjonen som følge av dette. 2. Pasientbehandling, med fokus på pasientsikkerhet og samhandling 2.1 Pasientforløp Sykehuset i Vestfold har i sin kvalitetsstrategi definert etablering av behandlingslinjer som ett av sine satsningsområder. Det skal også implementeres forløpstider for definerte kreftpasienter. Dette krever bl.a. samhandling med fastlegene og brukerne. Sykehuset skal publisere behandlingslinjer på internett. I 1. tertial har sykehuset hatt følgende nye pasientforløp under utarbeidelse (ingen av forløpene er ferdig avsluttet under 1. tertial): - Brystkreft (hjem til hjem forløp) - Lungekreft (hjem til hjem forløp) - Palliativ behandling - Brudd i øvre femurende (internt forløp sykehuset) - KOLS (hjem til hjem forløp) Styret er nylig orientert om arbeidet i mer detalj knyttet til brystkreft, lungekreft og tykk- og endetarmskreft. Slagbehanding har vært et av innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen og er nå over i ordinær drift. Det er gledelig å se at vi fremdeles har positiv utvikling på Side 7 av 15

8 Minutter forløpstidene, her illustrert ved at vi nå ligger mellom 40 og 18 minutter fra pasienten kommer til mottak til trombolyse er gitt. Vi har en andel på ca 18% under 80 år som får trombolyse, målet er 20% Door-to-needle Trombolysetid Pasient Mean: UCL: Mean: UCL: Mean: UCL: EpiData Analysis Graph Kreftkoordinatorer Sykehuset har gjennom kreftsatsningen besluttet at det skal gjennomføres en prosjektordning ifb med etablering av kreftkoordinatorer. Det innebærer at alle kreftpasienter ved SiV vil få en person som er deres koordinator. Vi er godt i gang med arbeidet og ambisjonen er å få dette snarlig på plass. Vi mener at dette også vil bidra til at pasientene vil oppleve at forløpet er bedre koordinert og at overgangene mellom behandingsinstitusjoner og nivåer vil bli bedre. Oslo universitetssykehus er også i ferd med å etablere kreftkoordinatorer ift flere forløp, så vi ser for at at disse blir viktige ift samhandling rundt pasientene fremover. I tillegg knytter vi ytterligere kontakt med koordinatorene i kommunene. 2.2 Uønskede pasienthendelser Som sykehus har vi en lovpålagt plikt til å melde ifra om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten meldinger Somatiske klinikker: Totalt antall 3.3. meldinger 1. tertial tertial 2013 Hvorav, totale antall 3.3. a meldinger Hvorav, betydelig skade på pasient Hvorav, forhold som kunne ført til betydelig skade Dødsfall 82 hendelser 1 hendelse 23 hendelser 58 hendelser 1 hendelse 96 hendelser 7 hendelser 37 hendelser 52 hendelser 7 hendelser Side 8 av 15

9 KFMR: Ingen meldinger om betydelig skade/hendelser som kunne ha medført betydelig skade/dødsfall meldt i 1. tertial KPR: Gitt at vi har forskjellige systemer, så er klassifiseringen litt annerledes i KPR. Nedfor følger pasienthendelser i KPR 1 tertial, samt oversikt over 3-3a hendelser. Type avvik PFA NVDPS BUPA ARB SVDPS Glenne KPR totalt Suicid (under behandling) Suicid (avsluttet behandling) 0 0 Alvorlig suicidforsøk 0 0 Dødsfall Selvskade/intox Aggresjon Fallskade Svikt i sikkerhetsrutiner 0 0 Legemiddelhåndtering Drift,bemanning, fysiske rammer 0 0 Samhandling Pasientadministrativ svikt Diverse Totalt Avdeling Antall 3-3 a saker 3.tertial 2013 Antall 3-3a saker 1.tertial 2014 PFA 0 1 NVDPS 2 2 BUPA 0 0 ARB 0 0 SVDPS 1 1 Glenne 0 0 Totalt KPR 3 4 I 1. tertial 2014 er det meldt færre meldepliktige hendelser i somatikk (3.3. meldinger) til Kunnskapssenteret enn i samme periode for 2013 (82 hendelser mot 96 i 2013), det er spesielt innenfor kategorien betydelig skade på pasient som er lavere i Total antall meldinger relatert til hendelser med pasient (meldepliktige og ikke meldepliktige) øker i 1. tertial 2014, eks. i somatikken ble det i 2013 meldt 530 hendelser totalt, mens det i 2014 er meldt 605 hendelser. Trenden er da at antall meldinger øker fortsatt, mens antall hendelser med alvorlig pasientskade eller hendelser som kunne ha ført til alvorlig pasientskade viser en markant nedgang i Det er for tidlig å vurdere om dette er tilfeldig trend, eller om det skyldes en reel nedgang i antall hendelser med betydelig skade ved sykehuset. Side 9 av 15

10 Skade kategoriene domineres av hendelser knyttet til medisinsk undersøkelse/diagnostikk, kirurgiske inngrep og infeksjoner og legemiddelfeil og noen fall med skade. Fokus i pasientsikkerhetsprogrammet dreier seg om tiltak innen alle disse kategoriene a meldinger varsel til Statens helsetilsyn Somatiske klinikker: 1 hendelse meldt i 1. tertial 2014, noe som er en betydelig nedgang fra 1. tertial i 2013, hvor det ble meldt 7 stk. hendelser. KPR: 5 hendelser meldt i 1. tertial 2014, mot 9 hendelser i 1. tertial KFMR: Ingen meldinger/hendelser meldt i 1. tertial I 1. tertial 2014 er det initiert 3 stk. hendelses-/årsaksanalyser innenfor klinikk Medisin og klinikk Kirurgi, for å innhente erfaringer/kunnskap i bruk av metoden. Formålet med en hendelsesanalyse er å gi svar på følgende spørsmål: - Hva har skjedd? - Hvorfor har det skjedd? - Hva kan gjøres for å hindre nye tilsvarende hendelser? Analysen gir kunnskap om hvordan og hvorfor hendelsen har inntruffet, og videre hvilke tiltak som bør iverksettes for å forhindre nye tilsvarende hendelser skal oppstå i organisasjonen. Ingen av hendelsene som ble iverksatt i 1. tertial var ferdig utredet/behandlet innen utgangen av april måned, men erfaringer her vil bli brukt inn i arbeidet med å utarbeide styrende dokumentasjon på hvordan de mest alvorlige hendelser med uventet utfall skal behandles ved sykehuset. Metoden gir en god erfaringstilbakeføring til aktuelt personell ved sykehuset og vil bedre sikre at pasienter/pårørende blir deltakende og er en viktig bidragsyter i forbedringsarbeidet etter slike hendelser. 2.3 Sykehusinfeksjoner Sykehuset registrerer prevalens av sykehusinfeksjoner 4 ganger i året, sist 12 februar Vi har hatt en gjennomgående nedgang i sykehusinfeksjoner ved de siste målingene, men ser at vi ved måling i februar ligger litt høyere enn vi har gjort i 2013 Side 10 av 15

11 Vi er av de sykehus i landet som ligger lavest når det gjelder infeksjoner. Sykehuset skal fortsette å arbeide systematisk med å redusere sykehusassosierte infeksjoner, og holde nivået lavt. Særlig er mange av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet rettet inn mot å redusere infeksjoner. 2.4 NPE-saker Pasientskadeloven omfatter skader som er skjedd i institusjon under spesialist og kommunehelsetjenesten under ambulansetransport, av helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjoneller lisens, samt av personer som opptrer på vegne av disse. NPE s (Norsk Pasientskadeerstadning) oppgave er å utrede erstatningskrav fra pasienter på en nøytral måte. NPE sine vedtak baserer seg i hovedsak på uttalelser fra pasienten, behandlingsstedet og sakkyndige vurderinger. I 1. tertial har NPE mottatt 31 hendelser til behandling fra pasienter som er blitt behandlet ved SiV (i 1. kvartal 2013 var antallet 38 hendelser). Antall meldte hendelser er noe lavere enn samme periode i 2013, men antall hendelser som har fått medhold har steget til 11 hendelser, sammenlignet med samme periode i 2013 hvor det var 6 hendelser. Økonomisk utbetaling har allikevel blitt redusert fra 10,5 mill. kr. i 2013 til 6,0 mill. kroner i 1. tertial Brukerundersøkelser Det gjennomføres brukerundersøkelser ved flere enheter i sykehuset, men vi har foreløpig ikke et sykehusovergripende system. Vi er i ferd med å starte et prosjekt med siktemål å ha på plass en sykehusovergripende brukerundersøkelse for alle enheter innen Dette er utfordrende både ift tekniske løsninger og krav om personvern. 2.6 Pasientsikkerhetsprogrammet Sykehuset deltar i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammetet, som nå har en femårig tidshorisont. Programmet overføres fra Kunnskapssenteret til Helsedirektoraratet som vil innebære en tydeligere styringslinje. Vi deltar i alle innsatsområder og har besluttet at vi skal benytte risikomøter/tavlemøter som en metodikk for å implementere alle tiltakspakkene i hele organisasjonen. Vi mener at vi nå har innført tiltakspakkene i ca 50 av alle enhetene i somatikk. Psykisk helse og rus deltar i innsatsområdene knyttet til forbygging av selvmord og forebygging av rus. Det er høy aktivitet for å implementere begge pakkene i alle relevante enheter i KPR. Vi arbeider nå med å synliggjøre resultater av arbeidet på enhetene til inspirasjon for videre innsats. Det er utarbeidet flere tiltakskort knyttet til innsatsområdene, og de fleste ansatte har nå en egen psietnsikkerhetsmappe i lommen med relevante tiltakskort med tanke på å få fokuset ytterligere på risiko og skape en proaktiv kultur. Vi måler pasientskader ved systematisk journalgjennomgang hver måned i kirurgisk og medisinsk klinikk (GTT- global trigger tool). Vi ser foreløpig nedgang i antall skader, men ser heller ingen økning. Skadene er i all hovedsak forbigående skader, men vi finner også noen alvorlige skader og noen dødsfall. Disse gjenfinner vi i økende grad i hendelser vi selv har meldt og det er positivt. Områdene som avdekkes dreier seg om komplikasjoner etter kirurgi, legemiddelskader, fall, urinveisinfeksjoner og fall. Dette er Side 11 av 15

12 områder som nå arbeides med i programmet og som vi er optimisitkse ift å se bedringer på. Gjennom programmet er vi også introdusert for en metodikk ved systematisk gjennomgang og analyse av de 50 siste dødsfall ved sykehuset. Hensikten ved dette er å se om vi finner skader eller hendelser som kan være årsaker eller medvirkende årsaker til død. Dette gjøres for å se om vi finner systemmessige forbedringsområder. Vi er i sluttfasen av denne analysen, og det er for tidlig å si noe om resultatene. Vi mener at vi ved å bruke forskjellig vinklinger til kritisk å vurdere egen virksomhet, kan rette forbedringstiltak mer målrettet. Pasientsikkerhetskulturen tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Undersøkelser viser at de ansatte ofte har bedre kjennskap enn nærmeste leder til hvordan pasientsikkerheten i virksomheten og avdelingen ivaretas. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført ved SiV i mars/april Vi oppnådde 67% svar, litt lavere enn i 2012 (70%). Resultatene viser at vi scorer høyt på teamarbeid og sikkerhetsmiljø, resultatene viser at våre ansatte ved flere enheter fremdeles ikke har tilstrekkelig tillit til at ledelsen tar pasientsikkerhet på alvor. Vi ser at vi har nedgang på de tre hovedindikatorene, sikkerhetskultur, teamarbeid og ledelse, men ingen signifikant endring fra Dette kan forklares av at våre medarbeidere nå er mer fokusert på sikkerhetsperspektivet. Det er lagt et oppfølgingsopplegg ifb med undersøkelsen, og den vil bli gjentatt i Administrende direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter, og har i 2014 gjenomført 3 visitter, totalt i 2013 ca 20. Vi erfarer at de ansatte og ledelsen har nytte av denne type dialog og det generer fokus på forbedringstiltak helt ute i organisasjonen. Ledelsesperspektivet tillegges et sterkere fokus og det er særlig oppfordring til styrer, ledergrupper og ledere å sette pasietnsikkerhet og kvalitet på agendaen i relevante fora som styremøter og ledermøter. Det er også kommet en egen veileder for ledelse av pasientsikkerhet som vil bli distribuert. 3. Forskning og innovasjon Det vises til orienteringer og drøftinger på styrets seminar 22. og 23. mai I kommende LGG vil styret for øvrig bli orientert om forskningsaktiviteten m.v. i sykehuset. 3. Arbeidsmiljø (Helse Miljø Sikkerhet) 3.1 HMS-avvik Antall HMS avvik har økt beskjedent fra 3.tertial 2013 til 1.tertial Klinikksjef/AMU sitt fokus på tiltak for å øke meldekulturen er et viktig og langsiktig arbeid i sykehuset. Det er grunn til å tro at fortaket fortsatt har en underrapportering av HMS-avvik. Det oppleves imidertid betryggende å registrere at ved spesielle HMS-utfordringer, ved noen klinikker, øker antall meldte HMS-avvik. I denne perioden har for eksempel organisatoriske forhold, utløst av korridorpasienter, vært et problem i klinikk Kirurgi. Dette har gjenspeilet seg i avviksmeldingene. Side 12 av 15

13 Målet er å skape en felles oppfatning av det å melde avvik og de positive konsekvensene dette gir for forbedringsarbeidet. I høstens obligatoriske HMS-opplæring for ledere blir HMS-avvik også ett tema. Adm.dir har store forventninger til at det fremtidige HMS-arbeidet blir en mer integrert del av den løpende driften og at avvikssystemet oppfattes som et viktig forbedringsverktøy. 3.2 AML-brudd Ved SiV var det i 1. tertial 2014 en nedgang i antall aml-brudd på 25 % i forhold til antall aml-brudd i 1. tertial I månedene januar april 2014 var det totalt aml-brudd mot 4.751aml-brudd i Ut fra rapport fra arbeidsplanverktøyet GAT var det i 1. tertial 2013 og 2014 totalt henholdsvis og antall vakter. Det vil si at det var aml-brudd i 1,9 % av vaktene i perioden jan. apr. 2013, mens det i perioden jan. apr var amlbrudd i 1,5 % av vaktene. Økningen i bruddtypene Gj.sn.arb.tid pr. uke (særavtale) er knyttet til Prehospital og gjelder for 2 personer. AML-brudd pr. bruddtype Brudd på Januar - April 2013 Januar - April 2014 Endring Maks timer per dag % Maks planlagte timer per uke % Søndager på rad % Ukefri % Aml timer per uke % Aml timer per 4 uker % Aml timer per år % Gj.sn. arb.tid per uke (særavtale) Totalt % Side 13 av 15

14 AML-brudd i den enkelte klinikk Økningen i antall brudd i servicedivisjonen er knyttet til flytting av sengeposter, prosjektet med demontering av røntgen laboratorium i Larvik og behandling av gulv i sentralhall i Tønsberg. Antall brudd pr. klinikk Januar - April 2013 Januar - April 2014 Endring KPR % MED % KIR % KFMR % KMD % Service % Adm % Prehosp % Sum % AML-brudd; årsaker og tiltak For å unngå aml-brudd oppgir klinikkene at det arbeides med arbeidsplaner og riktig oppsett i arbeidsplanverktøyet GAT og at de sammen med tillitsvalgte og verneombud ser på muligheten for å inngå lokale avtaler om utvidede rammer. Parallelt med at det jobbes med ovennevnte tiltak oppgir klinikkene at aml-brudd fortsatt er knyttet til sykefravær og merarbeid p.g.a. øyeblikkelig hjelp og vanskeligheter med å skaffe kvalifisert vikar. Også de første månedene i 2014 har det vært gjennomført flere ulike opplæringer i GAT både for ledere, lederstøtter og tillitsvalgte. Opplæringen skal sikre riktig bruk av verktøyet GAT slik at ureelle brudd unngås, bidra til kunnskap og bevisstgjøring rundt arbeidstid i arbeidsmiljøloven og overenskomster samt gi informasjon om muligheten for inngåelse av lokale avtaler. 4. Klima og miljø Det Norske Veritas (DNV) gjennomførte periodisk revisjon ved SiV januar Alle klinikker ble berørt av revisjonen. Byggforskriftens 9 ytre miljø var spesielt valgt som fokusområde for revisjonen. DNV identifiserte 3 mindre avvik (kategori 2 avvik, brudd på egne prosedyrer), 11 observasjoner og 7 forbedringsområder. DNV oppsummerte revisjonen slik: 1. Det har vært en stor økning av innrapporterte miljøavvik i 2013 etter at det har vært en underrapportering tidligere år. 2. Det er gjort et betydelig arbeid for å redusere omfanget av tilgjengelig kjemikalier. Videre har det vært gjennomført et omfattende arbeid for å få oversikt og få gjennomført risikoanalyser og substitusjonsvurderinger av alle kjemikalier ved Helseforetaket. Side 14 av 15

15 3. Det pågår et ryddearbeid i dokumentstyringssystemet EK, der man bl.a. har løftet frem miljøledelsessystemet gjennom å skille ut HMS og miljøledelse som et selvstendig område. Tidligere lå HMS og miljøledelse under HR. 4. Synliggjøringen av endringer i prosedyrer er gjort på en slik måte at du får vite hva endringene er før du henter fram prosedyrene i kvalitetssystemet. 5. Systematikken i saksbehandling av avvik og hendelser er forbedret og krav til årsaksanalyse er synliggjort. 6. Forbedring av miljøprestasjon vektlegges ved alle anskaffelser. Anskaffelsesprosedyren er oversiktlig og inneholder referanse og link til nyttige veileder som f.eks. DIFI. Videre har man utarbeidet en sjekkliste for å sikre ivaretakelse av miljøkrav ved anskaffelser. 7. Flåtestyring av biler er et eksempel på et effektivt tiltak som har bedret miljøprestasjonen betydelig. Verktøyet har bidratt til kartlegging av kjøremønster, lagt til rette for mer effektiv logistikk og har redusert kjørelengde med ca km/år, samtidig som aktivitet og antall oppdrag er økt. 8. Klinikk for medisinsk diagnostikk har integrert miljømålene i sin strategiplan for Hovedområder for forbedring: 1. Resultater fra substitusjonsvurderinger skal dokumenteres og begrunnes. 2. Resterende nedgravde oljetanker må tilstandskontrolleres i samsvar med forskriften. 3. Systematikk for å sikre forbedring og oppfølging av miljøprestasjoner i tråd med mål varierer mellom reviderte enheter og miljømålene er ikke brutt ned til delmål som kan følges opp i strategiperioden. Avhengig av aktivitet vil ulike avdelinger/seksjoner ha ulike miljøaspekter som skal følges opp for å påvirke miljøprestasjon. Ved gjennomgangen fant vi at ikke alle avdelinger/seksjoner har etablert lokale handlingsplaner. SIV fikk frist til 25. april 2014 for å redegjøre for tiltak/plan for tiltak for korreksjon av avvik og observasjonener. Som oppfølging av rapportene er det gjennomført ett møte mellom DNV og SiV. Funnene fra den periodiske revisjonen viser at det fortsatt er områder for forbedring, men konklusjonene viser at miljøarbeidet er godt forankret i organisasjonen. Interne revisjoner på områder viser også dette. Det gis svært få avvik i disse interne revisjonene. Korrigerende tiltak for funnene er iverksatt eller planlagt innenfor frist. Side 15 av 15