HØRINGSSVAR PÅ KOMMUNEDELPLAN FOR HELSEFREMMENDE OG FOREBYGGENDE ARBEID 2012-2016, TRONDHEIM KOMMUNE

Vår saksbehandler: Vår ref: age høringer 2012 Vår dato: 10.02.12 Deres ref.: 11/29829/143 & 13 HØRINGSSVAR PÅ KOMMUNEDELPLAN FOR HELSEFREMMENDE OG FOREBYGGENDE ARBEID 2012-2016, TRONDHEIM KOMMUNE Landsgruppen av helsesøstre NSF (LaH NSF) gir normalt ikke høringssvar på kommunale delplaner. Vi velger å gjøre det i dette tilfelle. Bakgrunnen er at Trondheim kommune over tid har valgt å innrette sine forebyggende helsetjenester til barn og unge, og da spesielt helsestasjons- og skolehelsetjeneste på en annen måte enn hva nasjonale føringer legger opp til, og som vi i flere tilfeller mener bryter med sentrale prinsipp for tjenestens innhold og funksjon. Det er positivt at man har satt Norsk Sykepleierforbund som høringsinstans, og slik gir LaH NSF mulighet til å komme med faglige innspill til planutkastet. Vi har primært vurdert hvordan helsestasjons- og skolehelsetjenesten blir ivaretatt, herunder også helsesøstertjenesten, og hvilke rammebetingelser som legges til grunn for at tjenesten skal kunne ivareta sitt samfunnsoppdrag. Vi ber om at hele høringssvaret vedlegges den videre saksbehandlingen. Generelle kommentarer til planen Trondheim kommune skal ha honnør for forsøket på systematisk planarbeid i forhold til helsefremmende og forebyggende arbeid, som en del av kommunens folkehelsearbeid. Tilsynsrapporter fra både Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Datatilsynet, samt kommunerevisjoner har med stor tydelighet vist behov for dette. Det kan imidlertid se ut til at man ikke har tatt inn over seg de avvikene som tilsynsmyndighetene har påpekt i forhold til forsvarlighet i tjenesten. Ettersom det sies at man har dialog med både helsestasjons- og skolehelsetjenesten i kommunen, tilsynsmyndighetene og Helsedirektoratet fremstår dette noe underlig. Planen virker tilsynelatende grundig og velfundert. Den har imidlertid vesentlige mangler på flere områder. Slik planen fremstår i dag, mener vi den gir Trondheims politikere et mangelfullt grunnlag å vurdere sitt helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unge ut fra. Vi ser den utsendte planen som en god start, men med behov for vesentlige forbedringer. Dokumentet kan sies å ha form av en årsrapport mer enn en kommunedelplan. Flere kapitler (spes.kapittel 3, 5, 6, 11, 12 og 15) har vesentlige mangler og tidvis feil. Det fremstår noe uklart om delplanen omhandler helsefremmende og forebyggende arbeid rettet mot hele befolkningen, eller kun barn og unge og deres familier. Tittelen indikerer det første, mens innholdet går i retning av det siste.

2 Planen benevnes også som en plan for folkehelsearbeidet, men har vesentlige mangler hva angår folkehelseperspektivet. Blant annet mangler den mye i forhold til å se barn og ungeperspektivet opp mot føringer gitt i plan og bygningsloven, samt ny folkehelselov. Miljørettet helsevern som er en vesentlig del av folkehelsearbeidet, er knapt omtalt. Planen omtaler sosiale ulikheter i helse (og bruk av helsetjenester) overfladisk uten en bredere analyse av problemets omfang i Trondheim kommune. Vi opplever at man gjennomgående har vektlagt et risikofokus, der man kartlegger og leter etter feil, mangler og avvik fremfor å tilby brede befolkningsrettede tiltak, og ta utgangspunkt i ressursog mestringsteori. Helsestasjons- og skolehelsetjenestens ansvar for helsefremmende arbeid, folkeopplysning og befolkningsstrategier kommer i liten grad frem. Kommunen har igangsatt en hel rekke tiltak som skal identifisere risiko for barn og unges helse. Når dette sees opp mot avvik fra Helsetilsynet og kommunerevisjonene, kan det synes som at ressursene har dreid bort fra befolkningsrettet folkehelsearbeid slik Samhandlingsreformen i stor grad legger opp til over mot tiltak og indikativ forebygging. Vi savner en faglig argumentasjon og begrunnelse for hvorfor kommunen har vurdert dette som en riktig strategi, og en belysning av de fordeler og ulemper dette medfører. Det er med undring vi registrerer at helsestasjons- og skolehelsetjenesten kun er spesifikt nevnt i kapittel 14 Plan for psykisk helsearbeid. Dette kan tyde på en misoppfatning av hva denne tjenesten faktisk skal være; en helhetlig tjeneste som skal fremme fysisk så vel som psykisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, og forebygge sykdommer og skader. Tjenesten skal ikke være et tiltak under barnevernet, men har et selvstendig samfunnsmandat. Denne tjenesten er den eneste kommunale tjenesten som har et spesifikt, definert ansvar for å jobbe helsefremmende og forebyggende overfor barn og unge, og som har personell som er spesialutdannet for dette formålet. Dette forholdet ser ikke planen ut til å ha tatt inn over seg. Vi velger ikke å kommentere Handlingsdelen (kap. 10), da den er så overordnet beskrevet at det ikke er mulig for utenforstående selv med utdypningene i kap. 14 - å tolke hva forslagene faktisk innebærer. Det vi får et inntrykk av, er at det er noe tilfeldig hvor helsestasjons- og skolehelsetjenesten er satt som ansvarlig eller bidragsyter for foreslåtte tiltak. Det kan se ut til at man her forsøker å rette innsatsen bredere enn hva tiltakene i foregående plan har lagt opp til, og det er i tilfelle positivt. Statens helsetilsyn sier i en nylig utgitt rapport 1 følgende, som vi mener underbygger våre innvendinger til planen: Statens helsetilsyn ser med bekymring på at kommuner/bydeler ikke tilbyr barn 0 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer fastsatt av myndighetene (Helsedirektoratet). Det bryter også med et velfungerende og helhetlig styringssystem. Det er særlig bekymringsfullt at kommunene/bydelene som selv erkjenner svikt i tjenesten ikke har planlagt å iverksette forbedringstiltak. Videre: Statens helsetilsyn mener at det bryter med helselovgivningens krav til faglig forsvarlighet at kommuner/bydeler ikke sørger for at barn 0 6 år får tilbud om helsestasjonstjeneste i tråd med gjeldende faglige normer. Og: Spørsmålet er derfor om kommunens øverste ledelse har god nok kontroll med at barn 0 6 år får den helsehjelpen de har rett på fra helsestasjonen. Statens helsetilsyn stiller også spørsmål ved hvor godt grunnlag kommuneledelsen har for å vurdere kvaliteten på tjenesten, og hvordan de selv definerer egeninnsatsen på dette området. 1 Styre for å styrke. Rapport fra tilsyn med helsestasjonsvirksomheten, Statens helsetilsyn 1/2012

3 Kommentarer til de enkelte kapitler Kapittel 3 Statlige dokumenter og sentrale føringer Her mangler flere vesentlige statlige dokument og sentrale føringer. Det gjør at den som leser planen ikke får et helhetlig inntrykk av hvilke statlige føringer som faktisk foreligger, eller det mangfoldet i tjenestetilbud disse innebærer, og som planen i begrenset grad har belyst. Noen sentrale dokument som ikke er tatt med i oversikten: Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle, IS- 1846, Helsedirektoratet okt. 2010 Nasjonal strategi for utjevning av sosiale ulikheter i helse, St.melding 20 (2006-2007) Gradientutfordringen, IS-1229, Sosial- og helsedirektoratet 2005, Regjeringens strategi for forebygging. Fellesskap trygghet utjevning, G-0418 B. En rekke lover og forskrifter er heller ikke omtalt, eksempelvis helsepersonell-loven, pasient- og brukerrettighetsloven, kommuneloven, psykisk helsevernloven, tilsynsloven, personopplysningsloven, barneloven, smittevernloven, opplæringslovens 9A. Barnekonvensjonen som Norge har ratifisert og som står over norsk lov, er heller ikke omtalt. Sentrale forskrifter som har innvirkning på det helsefremmende og forebyggende arbeidet er ikke omtalt, eksempelvis Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, FOR 2003-04-03 nr 450. Det vises til veileder til forskrift, men ikke til selve forskriften som er den som legger de lovmessige føringene på kommunen. Andre forskrifter som mangler i oversikten er blant annet nasjonalt vaksinasjonsprogram, pasientjournalforskrift, SYSVAK registerforskriften forskrift om Individuell plan, legemiddelforskrift og rekvisisjonsforskrift. Skal man ha med en oversikt over veiledere og nasjonale faglige retningslinjer som har betydning for det helsefremmende og forebyggende arbeidet, er det en lang rekke som mangler i oversikten i planen. En relevant oversikt ville styrke dokumentet, da det vil bidra til å belyse det store spekteret tema det må jobbes i forhold til. Vi vedlegger på siste side en oversikt over noen aktuelle veiledere, faglige retningslinjer og øvrige styringsdokument. Kapittel 5 Verdigrunnlaget Kapitlet belyser overfladisk sentrale begrep innenfor det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Det hadde stått seg på en noe grundigere teoretisk forankring. Vi er også usikre på om det faktisk er kommunens/planens verdigrunnlag man her forsøker å belyse. Kapittel 6 Viktige begreper En plan kan ikke være utdypende på alle tema den omhandler. Allikevel mener vi at en så vidt overordnet plan hadde stått seg på en noe grundigere omtale av sentrale begrep. Lavterskeltilbud er eksempelvis noe langt mer enn «et tilbud innbyggerne kan oppsøke uten henvisning fra lege eller annet helsepersonell». Her kan det tolkes som at lavterskeltilbud ikke finnes innenfor helsetjenesten, noe som er feil. For at det skal være et reelt lavterskeltilbud stilles krav til tilgjengelighet i form av geografi (tilbudet bør ligge i folks nærmiljø), fysisk/universell utforming, tilgjengelighet av fagpersonell både på telefon og i form av treffetider, informasjon til brukerne osv. Det er eksempelvis ikke et reelt lavterskeltilbud hvis helsesøster ikke er tilgjengelig for skoleelevene på skolen, i skolens åpningstid og uten tilbud om «åpen dør» i tillegg til de andre oppgavene skolehelsetjenesten skal ivareta. Når man velger å redusere stillinger for helsesøstre og annet «skal»-personell i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og erstatter disse med psykologer, oppfyller man ikke kravene til lavterskeltilbud. Disse tilbudene skal rette seg mot hele befolkningen, ikke kun de med antatt eller definert risiko.

4 Kapittel 7 Status Vi kommenterer ikke de enkelte tiltakene, utover å registrere at man i pkt. 7.2.3 velger å utelate alle kritiske røster som har vært fra ulike fagmiljø i forhold til ordningen med helsekontroll av 2- og 4åringer i barnehagene. Man har blant annet utelatt Helsedirektoratets og Statens helsetilsyns klare innvendinger mot ordningen, samt Datatilsynets påpekninger i forhold til ivaretakelse av taushetsplikt og personvern. På denne måten risikerer Trondheims politikere å fatte beslutning om videre satsing på dette, på mangelfullt/feilaktig grunnlag, om man ikke også ser på tilsynsrapporter og andre dokument som omhandler denne tematikken. Vi ser at kapittel 7 avspeiler et stort fokus på risikogrupper, selektive og indikative tiltak mer enn helsefremming og universelle tiltak. Det blir dermed en «mismatch» mellom et av planens strategiske hovedgrep Mestring og en mangelfull satsing på helsefremming i planen. Vi ønsker også å peke på lovutredningsdokumentene til ny helse- og omsorgslov, der man beskriver at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal fremstå som en helhetlig tjeneste med kontinuitet. Av dette fremgår at det ikke gis rom for å dele opp og gjennomføre deler av barns helseundersøkelser blant annet hos fastlegen. Dette er også en klar føring i høringsforslaget til ny fastlegeforskrift.; helseundersøkelser av barn i helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ikke være en del av fastlegens listeansvar. Det å gjennomføre helseundersøkelser i barnehager som Trondheim kommune legger opp til, kan sammenlignes med dette. Noe av intensjonen med helsestasjonen er at foreldre skal møte andre foreldre og få tilbud om å delta i gruppekonsultasjoner/nettverk. Helseundersøkelser på helsestasjonen krever ikke sjelden drøftinger omkring helsefaglige vurderinger, med blant annet lege og fysioterapeut. Dette kompliseres unødig ved å legge helseundersøkelsene til barnehagen, og kan føre til en mangelfull oppfølging av barnet. Vi er kjent med at tannhelsetjenesten opplever det problematisk å samarbeide med helsestasjonen etter at 2- og 4årskontrollene ble lagt til barnehagen. Vi vil understreke at vi er positive til et langt tettere samarbeid mellom helsestasjon og barnehager, men et slikt samarbeid må ivareta både hensyn til de ulike tjenesters faktiske ansvar og funksjonskrav, til taushetsplikt og personvern. Kapittel 11 Program for helsestasjons- og skolehelsetjenesten Det er grunn til å minne om at dagens veileder (IS-1154) og forskrift gjelder frem til evt. ny kommer, uansett om man er fornøyd med innholdet eller ikke. Det blir dermed feil når man omtaler både veileder og forskrift i fortid («hadde som formål», «Den skulle sikre»). Slik skaper man et inntrykk av at forskrift og veileder ikke er gjeldende. Helsedirektoratet har i Utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1798), foreslått å styrke og tydeliggjøre forskriften, for slik å bidra til en styrking av tjenesten. Det forventes da naturligvis at kommunene følger forskriften, ikke lager sine egne versjoner av denne. 11.3 Avvikende tjenesteproduksjon i Trondheim kommune I dag gjør dessverre mange kommuner som Trondheim; velger å se bort fra nasjonale anbefalinger i veiledere og dermed svekkes tjenesten og tilbudet til innbyggerne over tid. I planutkastet presenteres hvilke avvik kommunen har fra nasjonale anbefalinger, uten at det problematiseres at man gjennom dette bryter bestemmelsene om barns rett til helsekontroll, jfr. Pasient- og brukerrettighetslovens 6-1. Det er derfor interessant at man i planen sier at «Når den nye veilederen er ferdig vil det være behov for å vurdere hvilke eventuelle nye anbefalinger fra nasjonale helsemyndigheter Trondheim kommune skal ta inn i program for helsestasjons- og skolehelsetjenesten». Her kan det se ut som man har snudd på beslutningskjeden; at det er den enkelte kommune som skal vurdere og evt. overprøve nasjonale helsemyndigheters anbefalinger. Slike vurderinger og evt. innsigelser til nasjonale kvalitetskrav bør fremkomme i høringsrunder til lover, forskrifter, faglige retningslinjer og veiledere, ikke etter at disse er vedtatt og godkjent.

5 11.4 Ressursgrunnlag helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Trondheim kommune Oversikten sier ikke noe om ressursgrunnlaget for jordmødre og fysioterapeuter. Dette er viktig helsekompetanse med tanke på fremtidens utfordringsbilde på helse. Man gjengir tallene for helsesøstre og leger uten sammenlignbare tall fra andre kommuner, eller å relatere disse til nasjonale anbefalinger, blant annet skissert i Rapport IS-1798 fra Helsedirektoratet. Hadde man gjort det, ville oversikten vist at Trondheim har en markant underdekning av helsesøstre i videregående skole; varierende fra 850 til 2011 elever pr. 100 % helsesøster mot foreslåtte normtall på maks. 800 elever. På helsestasjonen tilsvarende; Trondheim kommune har 80-91 fødsler pr. 100 % helsesøster, anbefalingene er 65 forutsatt merkantil ressurs i tillegg. Man belyser heller ikke den forventede økningen i antall fødte frem mot 2020, som er forventet hovedsakelig å skje i de største byene. Denne økningen krever planlegging og tilrettelegging i både kommune- og spesialisthelsetjenesten, ikke minst hva helsestasjons- og skolehelsetjenesten angår. Kapittel 12 Oversikt over helsetilstand i befolkningen Kapitlet omtaler kun delvis de kravene kommunene har til oversikt over helsetilstand, og belyser i liten grad hvordan slik oversikt kan fremkomme. Det stilles tydelige krav til kommunen om dette i ny folkehelselov, ny helse- og omsorgslov samt i Forskrift av 3.april 2003 nr. 450. Helsepersonell i helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal bistå i arbeidet med oversikt over helsetilstanden til barn og unge. Dette kan skje både gjennom statistikk fra tjenestens journalsystem og undersøkelser i målgruppen, som beskrevet. I tillegg til god helsestatistikk er det avgjørende at oversikten bygger på erfaringer i helsetjenesten lokalt. Ofte vil kunnskap fra helse- og omsorgstjenesten være av mer kvalitativ art, gi bedre forståelse av utfordringene, og bringe inn andre forhold enn det en kan lese ut fra statistikk, registre osv.(jfr. høring av ny fastlegeforskrift). Oversikten skal inneholde både positive påvirkningsfaktorer og risikofaktorer, og gi grunnlag for å vurdere status og utvikling i sosiale helseforskjeller. Kapittel 14 Plan for psykisk helsearbeid Her fremsettes en rekke udokumenterte påstander, uten klare referanser. Eks.: «Halvparten av alle nordmenn vil i en periode i livet oppleve at de har en psykisk lidelse»., «Blant barn og unge er det 15 20 % av barnepopulasjonen som har psykiske vansker i en slik grad at det påvirker dagliglivet i hjemmet, barnehage, skole og fritid». Det sies at «Utdanning er den enkeltfaktor som kan forklare helseforskjellene i Norge» (side 34). Dette er en overforenkling. Utdanning er en viktig faktor, men også yrke, økonomi/inntekt, kjønn, geografi, etnisitet, familiestatus er både selvstendige og utdypende faktorer når vi snakker om sosiale ulikheter. Se for øvrig kommentar til dette kapitlet under generelle kommentarer. Kapittel 15 Vedlegg Kommunen har laget sitt eget program for helsestasjoner og skolehelsetjenesten, som ikke er i tråd med nasjonale helsemyndigheters gjeldende anbefalinger. Når kommunen velger å se bort fra gitte anbefalinger må dette faglig begrunnes. En slik begrunnelse finnes ikke i dette dokumentet. Vi ønsker lykke til med videre planarbeid! Med vennlig hilsen Astrid Grydeland Ersvik Leder Landsgruppen av helsesøstre NSF

6 Vedlegg Her er tatt med noen nasjonale veiledere, faglige retningslinjer og øvrige styringsdokument med betydning for kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid, som vi ikke finner omtalt i planutkastet. I tillegg kommer en rekke nasjonale handlingsplaner, stortingsmeldinger og offentlige utredninger for helsetjenesten generelt og helsestasjons- og skolehelsetjenesten spesielt, samt tilsvarende dokumenter for andre tjenester som inngår i et helhetlig folkehelsearbeid. Veiledere Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1154 Journalføring (Dokumentasjon) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS- 2700 Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene, IS-1405 Om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v, IK- 2619 Habilitering av barn og unge, IS- 2614 Individuell plan 2007, veileder til forskrift om individuell plan, IS - 1253 Helsetjenestetilbud til flyktninger og asylsøkere, IS- 1022 Veileder om regelverk, roller og ansvar knyttet til kjønnslemlestelse Q-1145 B Veileder Forebygging av kjønnslemlestelse. Tilbud om samtale og frivillig underlivsundersøkelse. IS -1746 Fra bekymring til handling, om tidlig intervensjon på rusområdet IS -1742 Seksuelle overgrep mot barn IS-1060 Hvordan holde orden i eget hus, internkontroll i sosial- og helsetjenesten, IS 1183 Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten, IS 1162 Øvrige styringsdokument Barnevaksinasjonsprogram og Vaksinasjonsboka Smittevernserien fra Folkehelseinstituttet Nasjonale faglige retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn, IS- 1235 Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1457 Nasjonale faglige retningslinjer for Veiing og måling i helsestasjons og skolehelsetjenesten, IS - 1736 Retningslinjer for Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge, IS 1734 Retningslinjer for Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne, IS 1735 Rundskriv I-47/99 Helsestasjon for barn og unge 0-20 år eit kraftsenter for helse og oppvekst Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse, I-1088 Gradientutfordringen, IS-1229 Regjeringens strategi for forebygging, 2009, G-0418 B Utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten IS 1798. Denne inneholder også en fyldig oversikt over aktuelle lover, forskrifter, faglige retningslinjer og veiledere Styre for å styrke. Rapport fra tilsyn med helsestasjonsvirksomhet. Statens helsetilsyn 1/2012.

7 Landsgruppen av helsesøstre NSF har ca. 3000 medlemmer. Stiftet 25.mai 1955. Lokale faggrupper i alle fylker. Leder på heltid, og sentralt styre med representanter fra hele landet. Web.: www.sykepleierforbundet.no/helsesostre E-post: lah@sykepleier.no Tlf.: 988 53 496