Hege Kornør 04.11.2009 GA01 2010 Store Auditorium, Domus Medica Systematiske oversikter Meta-analyser Kunnskapsesenterets Cochrane collaboration nye PPT-mal Internettressurser
Plan 1300 Forelesning 1400 Øvelse + pause 1515 Gjennomgang 1600 Takk for i dag November 5, 2009 2
Implementere Refleksjon i fagutøvelsen; Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot skjønn, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Gjennomføre litteratursøk - lete! November 5, 2009 3
Kunnskapssenteret fremskaffer og formidler forskningsbasert kunnskap om effekt av metoder, virkemidler og tiltak og om kvalitet innen alle deler av helsetjenesten. November 5, 2009 4 40
The medical literature can be compared to a jungle. It is fast growing, full of dead wood, sprinkled with hidden treasure and infested with spiders and snakes. Peter Morgan, Scientific Editor, Canadian Medical Association November 5, 2009 5
Oversiktsartikkel versus systematisk oversikt Oversiktsartikkel Flere spørsmål Ingen søkestrategi Ingen inklusjonskriterier Ingen sammenlagte resultater Stuart 1995 Hansen 1999 Hjort 1985 Bjørndal Reinar 2001 2001 Jamtvedt 2000 Gimse 1998 Glenton 1990 Ekeland 1980 Systematisk oversikt Oxman 1990 Ett spørsmål Eksplisitt søk Eksplisitte inklusjonskriterier Sammenlagte resultater (meta-analyse) Hagen 1989 November 5, 2009 6
Trinn i systematiske oversikter Spørsmålsformulering Reformulering Eksperter Prosjektplan Litteratursøk Sortering (inklusjon/eksklusjon) Kunnskapssenterets forskere/bibliotekarer Vurdering av risiko for skjevheter Dataekstraksjon/analyser GRADE Rapport Eksperter November 5, 2009 7
Spørsmålsformulering 1. Hva er problemstillingen? 2. Har noen gjort det før oss? 3. Hva slags kunnskap ønsker vi utover den som foreligger? November 5, 2009 8
Komponenter i en klart formulert problemstilling: PICO P Hvordan kan man beskrive pasientgruppen? I Hvilken type intervensjonskal vurderes? C Hva er den viktigste alternative intervensjonen/ instrumentet (comparator)? O Hvilke utfall (outcomes) er viktige? November 5, 2009 9
Forskningsspørsmål og studiedesign Hvor mange har en spesiell plage? Hvorfor får noen...? Utbredelse/forekomst Etiologi (årsaksforhold) Tverrsnittstudier Kasus-kontroll/ kohortstudier Hvordan kan vi avgjøre om noen har...? Hva kan vi gjøre? Måleinstrumenter, tester og diagnostikk Effekt av forebygging, behandling Studier av diagnostisk nøyaktighet Randomisert kontrollert forsøk Hvordan går det? Prognose Kohortstudier Hvordan oppleves det? Erfaringer, opplevelser og holdninger Kvalitative studier November 5, 2009 10
Studiedesign og risiko for skjevheter SR Metaanalyser RCT Kontrollerte studier med pseudorandomisering Kontrollerte studier uten randomisering Prospektiv kohortstudie med samtidig kontroll Prospektiv kohortstudie med historisk kontroll Historisk prospektiv kohort Kasuskontroll studie Pasientserier Tverrsnittstudier November 5, 2009 11
Har noen gjort det før oss? November 5, 2009 12
Grunnlagt 1993, oppkalt etter epidemiolog Archie Cochrane Internasjonal not-for-profit organisasjon Styringsgruppe, subgrupper og sekretariat Enheter: sentre, review groups, methods groups, fields/networks Utgiver av bl a the Cochrane database of Systematic Reviews
November 5, 2009 15
November 5, 2009 16
November 5, 2009 17
Litteratursøk - en spesialistoppgave November 5, 2009 18
Publikasjonsskjevhet databaser tidsrom grey literature referanselister ressurspersoner November 5, 2009 19
Sortering (inklusjon/eksklusjon) Oppfyller studien alle inklusjonskriteriene? Oppfyller studien noen av eksklusjonskriteriene? Lesepar November 5, 2009 20
Sjekkliste for vurdering av risiko for systematiske feil i RCTer Generering av fordelingssekvens? Skjult allokering? Blinding av deltagere, personell og de som målte utfallene? Ufullstendig oppfølging av utfallsdata? Selektiv rapportering? Andre typer systematiske feil? November 5, 2009 21
Dataekstraksjon November 5, 2009 22
Sammenstilling av data Syntese n PICO Risiko for systematiske feil Hovedfunn Metaanalyse Relativ risiko, odds ratio, gjennomsnittsdifferanse Forrest plot Heterogenitet Metaregresjon November 5, 2009 23
November 5, 2009 24
Type utfall Dikotome relativ risiko (RR), odds ratio (OR) Kontinuerlige standardisert gjennomsnittsdifferanse (SMD), vektet gjennomsnittsdifferanse (WMD) November 5, 2009 25
Dikotome utfall Syk Frisk Behandling a b a+b Kontroll c d c+d a+c b+d n RR (syk) = [a/a+b]/[c/c+d] November 5, 2009 26
Meta-analyse: relativ risiko (RR) 0.5 1 2 November 5, 2009 27
Meta-analyse: standardisert gjennomsnittsdifferanse (SMD) - 2 0 2 November 5, 2009 28
Reading confidence intervals November 5, 2009 29
Homogenitet For studier sammenliknbare utvalg, intervensjoner og utfall For resultater sammenliknbare effektmål Test for heterogenitet χ 2 /I 2 (lav p-verdi/i 2 75 % betyr heterogene resultater) November 5, 2009 30
November 5, 2009 31
Øvelse: kritisk vurdering av systematisk oversikt November 5, 2009 32