Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Per G. Weydahl

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Per G. Weydahl

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud LMS Sykehuset Østfold Moss LMS Sykehuset Østfold Kalnes LMS LMS LMS Østfold sykehusområde: 280 000 innbyggere 17 kommuner 5 interkommunale LMS 1 sykehus, 2 enheter Korte avstander, menaskim Fredrikstad 66 km

Utfordringen Stadig voksende ressursbruk Kostnad norske sykehus (mrd. kr)

er kanskje 6 nye Ullevål sykehus løsningen er kanskje kj 6 nye Ullevål sykehus løsningen Aftenposten 2. okt 2009

Administrativt samarbeidsutvalg Fra kommunene e Fra asykehuset Østfold od PKO for fastlegene fra 2009 Ansattes representant For brukerorganisasjonene

Klinisk utvalg kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud 5 fra LMS/kommunene: Mosseregionen: Thor Løken Fredrikstadregionen: Guro Steine Letting Indre Østfold region: Espen Storeheier Sarpsborgregionen: Nina Mikkelsen Bakken (sekretær) Haldenregionen: Anders Schönbeck 5 fra SØ: Per G. Weydahl (leder) Liv Marit Sundstøl Merete Magnussen Janssen Repr. medisin?? Volker Zolyga Fastlegerepresentant: Christina i Fredheim Brukerrepresentant: Mona Larsen

Forpliktende avtale fra 2005 Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Ny, lovpålagt avtale fra 2012 Overordnet samarbeidsavtale Retningslinjer: (basert på H-dir s veileder, første utgave)

Faser i samhandlingsreformen Ulike «faser» i reformen vil ha «ulikt fokus» 2012 2013-2014 Etablering av Ø- hjelps plasser reinnleggelser Forebygging og mer effektive pasientforløp Prioriterte Utviklings KMF Områder for Styringsdata UKP i 2013 Oppstart Etablering og endring av tjenestetilbud Driftsfase Tid Lars Rønning

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Lokal Medisinsk Senter Tjenester, før i stedet for og etter sykehusopphold Forkant I stedet for Etter Ordinær Legevakt Observasjonsplasser ØH Døgnplasser Medisinsk 5 etterbehandling Rehabilitering Palliasjon Kompetanse og fagutvikling Trygghet under svingninger Styrking av hjemmebaserte tjenester ambulant funksjon Rekruttering av arbeidskraft Kostnader forsterkede ede korttidsfunksjoner, sjo 15-20% mer enn ordinær sykehjemsplass. I tillegg kommer kostnader til ambulant funksjon Kritisk suksessfaktor lege- og sykepleierkompetanse

Nytt østfoldsykehus - et sykehus bygd på samhandling (28.08.13) Stor markering av 50 % ferdigstillelse på byggeplassen

I SØ 2015 skal: alle pasienter få rask diagnostikk, behandling og rett informasjon styrt av en helhetlig og tverrfaglig arbeidsform ny sykehusstruktur og ny teknologisk infrastruktur gi en tydelig oppgavedeling og bedret tjenestekvalitet samhandling med kommunehelsetjenesten og andre HF være en naturlig del pasientforløpene og av handlingsmønsteret til alle medarbeidere SØ gjennom forskning, utdanning og kompetanseutvikling være konkurransedyktig innenfor definerte områder nasjonalt og internasjonalt det være oppnådd en driftsøkonomisk gevinst tilsvarende 180 mill kroner

Kompetansehevende tiltak samhandling Videreutdanning akuttgeriatri Høgskolen på oppdrag fra SØ HF. Kommunene tok alle plassene PåALERT ALERT en i kommunehelsetjenesten t Utviklingssykehjemmet Glemmen Systematisk spredning Nettverk Ambulerende team fra Korttidsposten t i akuttmottaket k t SØ Klinisk blikk Hospitering i (eks. (k 10 12 12 spl. fra Hld Halden LMS i målrettet hospitering på SØ før åpning av intermediæravdeling Vårmøte for legene programkomite med PK er Undervisningsmøte hver 14. dag, med videooverføring til alle lokasjoner, invitasjon til alle fastleger

Risikovurdering riktige pasienter i kommunale ø.hjelpssenger 5 Konsekvens 1 2 3 4 5 Kontinuitet Sykehuslegene har ikke og kompetanse tillit til tilbudet LEGE Fastlegene har ikke tillit til tilbudet Mangelfulle opplysninger om pasienten (IKT) 4 Kontinuitet og kompetanse SYKEPL San nnsynlighet 3 2 Pasientene Manglende lab har ikke tillit og radiologi til tilbudet 1

4.1 Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Kommunene har plikt til å sikre at tjenester som tilbys eller ytes er forsvarlige, jf. helseog omsorgstjenesteloven 4-1. 3-5:Kommunenes plikt gjelder kun de pasienter og brukere som kommune har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Loven legger dermed ed ikke opp til at det pekes ut bestemte grupper av pasienter som kan egne seg for et kommunalt tilbud

Helsehuset i Halden Nov 2012 Okt 2013 240 innleggelser, 190 pasienter Gjennomsnittspasienten er kvinne, født 1932 (62% kv. 38% menn, 35 98 år) Liggetid 3,3 døgn (n=1 11). Antall senger 4,5 (n=1 10) ¾ utskrives til hjemmet, resten til korttidsplass eller sykehus (<5%). 40% infeksjon (inkl KOLS forv), 20% hydreringsproblem m/u elektrolyttforstyrrelser, 20% smerter (orto, neuro, kir, onko), 20% øvr (f eks anemi, skader, medisintitrering) Tiltagende andel fra legevakten = mindre informasjon om pasienten. Ingen alvorlige l medisinske avvik eller pasientskader kd

Forutsettinger og Forberedelser Tidligere erfaringer av kommunal ø hjelp døgnopphold i Halden ( 2009) Gammel ordning med tradisjonavav innleggelser på «akuttplass» i sykehjem Planleggingsarbeid hele 2012: Kompetanseheving (bl a Alert MEWS, ISBAR, spl hospitering i ved SØF) Ansettelser (spl leger) Rutiner og prosedyrer http://www.halden.kommune.no/tjenester/helseogomsorg/intermediær/prosedyrer/sider /side.aspx Lokaler og utstyr 12 nov 2012. Startmed innleggelser 5d/24h Møte med fastleger i forkant. Konsensus om innleggelseskriterier.

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Pasientforløp.

«Forløp og behandling» 1. Tentativ diagnose, status presens, akuttprøver og evt radiologi = Vurdering og plan 2. Behandling starter, ordinasjon av: legemiddel, observasjon, evt restriksjoner, innkomstprøver, fysio/ergoterapi 3. Daglig visitt og mulighet til legekonsultasjon 24/7 4. Utskrives fra ø hjelpsplass når videre behandling kan skje hjemme eller på sykehjem («usk pas»). 5. Epikrise elektronisk til innlegger og fastlege. Medisinlisten pr post. Evt pol. henvisninger og kontroller pr post. Men hvordan får sykehuset og DIPS denne

Fremdrift / Fremgang Økt avklarings og utredningskapasitet gir trygghet for pasient og behandlere: utstyr for å ikke overse alvorlige differensialdiagnoser og kunne følge behandlingsforløp (ikke lavere pasientsikkerhet ) samarbeid med SØ, i økende grad formalisert t(lab & radiologi). halvakutte polikliniske henvisninger etter konferering (med, orto, kir, psyk...) 15 april 2013; 24t/7d og tredelt bakvaktsordning Innskjerping av innleggelsesrutiner, kriterier og møter med fast og legevaktsleger. Dynamisk forhold til utvikling; pasient fastleger sykehusleger Klinisk utvalg Ø hjelp

Legebemanning øyeblikkelig hjelp døgnopphold Regioner/ kommunesamarbeid Virkedager Helg og høytid Tilstedevakt Beredskap Tilstedevakt Beredskap Halden, Egen lege 08 16 Egen lege 16 22 Egen lege ved Egen lege 08 20 Aremark Legevakt 22-08 behov Legevakt 20-08 Fredrikstad, Hvaler Egen lege 08-16 Egen lege 16 22 Legevakt 22 08 Egen lege 3t lørdag, søndag ved behov Egen lege 08 20 Legevakt 20-08 Sarpsborg, Egen lege 08-16 Legevakt 16-08 Egen lege 3t Egen lege 09 16 Rakkestad daglig Legevakt 16 08 Moss, Rygge, Råde, Våler Askim, Spydeberg, Eidsberg, Hobøl, Marker, Egen lege 08-16 Legevakt 16-08 Egen lege 2,25 t daglig Egen lege tilstede hele døgnet Egen lege 08 22 Legevakt 22-08

Øyeblikkelig hjelp økonomi 2012: Kommunene i Østfold er tildelt 23.8 mill. i til kommunale ø hjelpsordninger Videreføres med (enda større) årlige bevilgninger fram til 2016 Kommunal medfinansiering SØ trekkes : 11.4 mill 2012, 45,6 mill. fra 2013 (?) + 32 mill USK SØ trekkes totalt ca. 78 mill kr. per år Svarer til drift av ca. 2 sengeposter Konsekvenser i SØ Gir færre pasienter? Redusert drift? dif?

Kommunal medfinansiering (Gjelder ikke kirurgi) Finansiering av SØ 2012 (4 milliarder) Staten Kommunene Innsatsstyrt finansiering 40 % Rammeoverføring staten 60 %

Hva omfatter Kommunal Medfinansiering og hva er direkte påvirkbart for kommunene? DRG samlet 100% DRG KMF (Faktura grunnlag) Ca 53% DRG KMF «direkte PB(1» Ca 50%? DRG KMF «indirekte eller IPB(2» C a 50% Ref kategorier KMF (KS) DRG øvrig C a 47% 1)PB=påvrikbart 2)IPB=indirekte påvirkbart Lars Rønning

Erfaringer så langt: (ut sep 2013) ÅPNET SENGER ANTALl OPPHOLD ALDER (gj. sn.) LIGGETID (dager gj. sn.) Fredrikstad d 29. okt. -12 5 181 78 år 36 3,6 16 pr. mnd Halden 12. nov -12 4 240 80 3,3 22 pr. mnd Sarpsborg 21. jan. -13 4 55 7 pr mnd Moss 8. feb. -13 7 157 23 pr mnd 71 5,2 80 3,9 Indre Østfold 6. mai -13 7 219 45 pr mnd 22 852 75 3,0

Helsehuset i Halden Nov 2012 Okt 2013 240 innleggelser, 190 pasienter Gjennomsnittspasienten er kvinne, født 1932 (62% kv. 38% menn, 35 98 år) Liggetid 3,3 døgn (n=1 11). Antall senger 4,5 (n=1 10) 10) ¾ utskrives til hjemmet, resten til korttidsplass eller sykehus (<5%). 40% infeksjon (inkl KOLS forv), 20% hydreringsproblem m/u elektrolyttforstyrrelser, 20% smerter (orto, neuro, kir, onko), 20% øvr (f eks anemi, skader, medisintitrering) Tiltagende andel fra legevakten = allt mindre informasjon om pasienten. Ingen alvorlige medisinske avvik eller pasientskader

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 DRG KMF 2012/2013 sett opp mot aldersgruppens andel i % av befolkningen 0-9 år 10-19 år 20-39 år 40-59 år 60-69 år 70-79 år 80 år + DRG KMF 2012 DRG KMF 2013 Aldersgruppens andel i % av befolkningen 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 %

KMF (DRG poeng) per august 2012 2013 (døgnopphold 70+) KMF 2012 KMF 2013 1 862 1 768 1 4651 461 1 467 1 266 1 161 996 669 636 Sarpsborg Halden Fredrikstad Moss Indre

Endring kroner KMF per august 2012 2013 (døgnopphold 70+) 206 557 Sarpsborg Halden Fredrikstad Moss Indre 233 366 191 464 1 469 407 11 146 868

500 000 Endring kroner KMF 2012 2013 (døgnopphold 70+) Sarpsborg Halden Fredrikstad Moss Indre 500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000

KMF (DRG poeng) per 1000 innbygger per august 2013 (Døgnopphold 70+) Serie1 228 190 219 213 200 Sarpsborg Halden Fredrikstad Moss Indre

30000 Månedsutvikling opphold Østfold 25000 20000 15000 10000 2013 2012 5000 0

7 Utvikling gj.snittlig liggetid for aldersgruppene Østfold 6 5 4 3 Gj.snitt liggedøgn 2012 Gj.snitt liggedøgn 2013 2 1 0 0 9 år 10 19 år 20 39 år 40 59 år 60 69 år 70 79 år 80 år +

Aktivitet ø hjelpsplasser i Østfold per juli 2013 Lokasjon Antall opphold Liggetid Kommentar Sarpsborg 40 5,2 Fredrikstad 144 3,6 Halden 171 3,3 Indre 123 3,3 Mai Jul Rygge/Moss 113 4,2 Feb Jul Totalt 591 3,9

Rapportering på kommunale ø-hjelpsplasser

Pasientkategorier obs komorbiditet Infeksjoner Pneumoni UVI Rosen Gastroenteritt Annet KOLS forverring Ernæringssvikt Dehydrering Obstipasjon Urinretensjon Smerter Skjelett/ muskel Mage Bryst Annet Hjertesvikt/overhydrering Fall Flluten brudd Anemi Høy y INR Annet

Ulik kvalitetsvurdering - for sikkerhets skyld - diagnose - kropp Medisinskfaglig kvalitet Pasientvurdert kvalitet - det vil helst gå godt - funksjon - nærmiljø Øystein Lappegard

Utfordringer Å få de «riktige» pasientene: samarbeid med fler fastleger og legevaktsleger (øke innl. LMS) kjennskap til hva vi kan og ikke kan (redusere innl. i sykehus) kjennskap til hva vi ska og ikke ska (redusere unødvendige innleggelser LMS). Ikke nytt lavterskeltilbud! IKT / EPJ felles med sykehuset: Pasientinformasjon ved innleggelser Felles rutiner kring henvisninger og epikriser Medisinskteknisk service; lab & billeddiagnostikk Tillit, interesse og samarbeide med sykehus(leger)

UTFORDRINGER (forts) Lokalt ulike rutiner og praksis tross felles retningslinje Revisjon retningslinje 4 (pågår i klinisk utvalg) Tilbudet gjelder de pasienter og brukere som kommunene har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Helse og omsorgstjenesteloven ( 4 1) legger ikke opp til at det pekes ut spesielle grupper av pasienter som kan egne seg for et kommunalt tilbud. Aktuelle pasienter vil være pasienter som hyppig blir innlagt sykehus. Tilbudet vil også kunne gjelde pasienter med uavklart tilstand, som kommunen er i stand til å behandle, forutsatt at det er liten risiko for akutt livstruende forverring. Det må finnes mulighet for rask vurdering av lege og konferanse med bakvakt på sykehuset. Kommunene/ LMSene øker kompetanse og setter seg i stand til å ta i mot mer krevende pasienter.

Nøkkel til suksess er samarbeid rundt pasientflyt

Pasientens behandlingsløp Sykehus Legevakt Observasjon Døgntilbud Ø hjelp Etterbehandling vurdering Rehabilitering Hjem/kommunehelsetjenesten Flyt og fleksibilitet l i Helsehuset

Hva må til for å lykkes Standardisering Felles retningslinjer, kvalitet, kompetanse, registreringssystemer Kompetanse lege Vaktsystem leger direkte kommunikasjon lege lege Tillit hos fastlegene Kommunikasjon/ konferanse sykehuslege Diagnostiske muligheter (lab/ rtg) Seleksjon av riktige pasienter etter individuell vurdering basertpå almenntilstand/ funksjon uavklarte tilstander Kompetanse sykepleier Vurderingskompetanse (ALERT/MEWS) Nærhet/ tilgang ambulanse IKT systemer /utveksling av informasjon Systemsamarbeid sykehus/ LMS ene Felles styringsdata

BMJ 2013;346:(Published 20 May 2013) EDITORIALS Preventing admission of older people to hospital No evidence that managing frail older people in the community reduces admissions However, there is no evidence that enhancing community care for frail older people will reduce hospital admissions, and demands on secondary care will probably continue to rise. There has been a sustained reduction in the number of acute beds over the past few decades, and most hospitals now average around 90% bed bdoccupancy.17 A further reduction in beds bdbased on the vain hope that enhancing community services will reduce admissions could be potentially dangerous to patient care. It would be more sensible to evaluate the effects of enhancing community services before bf making decisions i to cut more acute care beds.

Østfold som arena for samhandlingsforskning: Identisk overordnet avtale mellom SØ-HF og 17 kommuner Identiske retningslinjer for ø-hjelpstilbud 5 interkommunale LMS (2 7 kommuner) med ø-hjelp etter samme mal Oppstart i.l.a. våren 2013 på alle steder Likeverdig tilbud med så lik som mulig kvalitet i hele fylket Nytt Østfoldsykehus, basert på samhandling Helhetlig og sammenhengende tilbud til befolkningen i hele Østfold Unik mulighet for følgeforskning

Følgeforskning The Impact of Decentralized Acute Care The Impact of Decentralized Acute Care on patients, providers and healthcare outcomes The IDAC study

22 2.2. Objectives Primary objective: to evaluate the impact on the effectiveness of establishing acute care in local medical centres (LMCs). Secondary objectives, to assess, investigate and explore how treatment in LMCs affects the patients views of quality, safety and vulnerability. health professionals views of factors that facilitate or impede the use of LMCs, particularly related to issues of safety and quality of care. patient characteristics related to the use of LMCs (i.e., age, gender, reason for referral and length of stay), as well as potential differences between the five LMCs. the prevalence and predictors of 30 day mortality, readmissions and hospitalisations among patients admitted to the LMCs ; Study the Modified Early Warning Scale (MEWS) at time of admission to and discharge from the LMCs as an independent predictor of readmission and hospitalisations; Investigate the potential impact on society by measuring quality adjusted life years (QALYS) and cost effectiveness.